Over rezervinin de erlendirilmesi l.jpg
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 49

Over rezervinin değerlendirilmesi PowerPoint PPT Presentation


  • 707 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Over rezervinin değerlendirilmesi. Dr. Gökhan Bayhan Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD. IVF= Risk değerlendirmesi. Ovulatuvar faktörler. İnfertil çiftlerin % 15’i, infertil kadınların %40’ında ovulatuvar disfonksiyon mevcut. Overyan rezerv testleri.

Download Presentation

Over rezervinin değerlendirilmesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Over rezervinin de erlendirilmesi l.jpg

Over rezervinin değerlendirilmesi

Dr. Gökhan Bayhan

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD


Ivf risk de erlendirmesi l.jpg

IVF= Risk değerlendirmesi


Ovulatuvar fakt rler l.jpg

Ovulatuvar faktörler

İnfertil çiftlerin % 15’i, infertil kadınların %40’ında ovulatuvar disfonksiyon mevcut


Overyan rezerv testleri l.jpg

Overyan rezerv testleri

  • Medikal tedaviye cevabı öngörmede yararları kanıtlanmış tetkiklerdir

  • IVF ‘de prognoz ve başarı için yararlıdır

  • Tedavi modalitelerinde karar verirken bize avantaj sağlamaktadır


Ovaryan rezerv testleri l.jpg

Ovaryan rezerv testleri

  • Çalışmalarda karşılaşılan problemler

    • Assay tipi (inter-assay değişkenlik)

    • Populasyon çalışmaları

    • Sonuç ölçümleri

      • Over cevabı

      • Gebelik oranı


Neden yap yoruz l.jpg

Neden yapıyoruz?

  • İlk IVF denemesinden önce yaşına göre azalmış over rezervine sahip hastayı yakalamak

    • Siklus iptali

    • Sayıca ve kalitede düşük oosit veya embriyo eldesi

    • Düşük implantasyon veya gebelik oranı olasılığı yüksek hastaların tahmini

    • Tedaviye hiç başlamamak

      • IVF tedavisi nedeniyle oluşacak psikolojik, fiziksel ve finansal zararları azaltmak

    • Tedavi seçeneklerini değiştirmek

    • Oosit donasyonu

    • Merkezin gebelik sonuçları


Neden yap yoruz7 l.jpg

Neden yapıyoruz?

  • Yaşına göre oldukça iyi over rezervine sahip hastayı tespit etmek

    • 40 yaşını geçmesine rağmen tedaviden yararlanmasını sağladığımız hasta grubu

      • Sigortalar, finansman?


Temel soru ivf de kabul edilebilir gebelik oran nedir l.jpg

Temel SoruIVF’de kabul edilebilir gebelik oranı nedir?


Zay f cevapl olgular l.jpg

Zayıf cevaplı olgular

  • Genel kabul edilen bir tanımı yok

  • Genellikle normal cevaplı olgulara göre gebelik oranları daha düşük

  • Birçok kriter mevcut


Over rezervi nedir l.jpg

Over rezervi nedir?

Overin gebelik oluşturacak

kapasitede olması

1.Preantral follikül havuzunun hacmi

2.Oositlerin kalitesi

20’li yaşlarda infertilite prevalansı % 5’lerde

35 yaş sonrası %30’lara çıkmakta


Slide11 l.jpg

Yaşlanma ve Over Rezervi

  • Fetilite 30’lu yaşlarda düşmeye

  • başlıyor

  • 30’lu yaşların ortasında düşüş

  • hızlanıyor

  • 41 yaş sterilitenin başladığı ortalama

  • yaş


Overyan rezerv testleri ne zaman gerekli l.jpg

Overyan rezerv testleriNe zaman gerekli

  • Tedaviye başlamadan önce

    TARAMA TESTİ


Slide13 l.jpg

Overyan rezerv testleri

Ne amaçla

  • Tedavi seçeneğini belirlemede

  • Ovulasyon indüksiyonunda tedavi protokolünü belirlemede

    • Gonadotropin dozu?

    • GnRhagonist veya antagonist protokolü ?


Slide14 l.jpg

Ovariyan Rezerv Testleri

  • Bazal Testler

  • Dinamik Testler

  • 3. günFSH

  • 3.günEstradiol

  • Antralfollikül sayımı

  • 3. gün inhibin

  • 3. gün AMH

  • Ovarian volüm

  • Overstromal kan akımı Doppleri

  • Klomifen sitrat yükleme testi

  • Eksojen FSH Ovariyan Rezervtesti (EFORT)

  • GnRH agonist stimulasyon testi (GAST)


3 g n fsh l.jpg

3. gün FSH

  • Overden salınan inhibin B nin feedback inhibisyonu ile erken folliküler fazda seviyesi düşüktür

  • Normal seviyesi değişebilir

    • ≥ 10 IU/L sıklıkla anormal sınır (cut-off) olarak kabul edilir

      • Çalışmalarda cut-off sınırı 10.8 ile 17 IU/L

Estradiol

İnhibin B


3 g n fsh16 l.jpg

3. gün FSH

  • IVF prediksiyonunda sıklıkla kullanılır

    • ≥ 10 IU/L olduğunda gebelik OR 0.58

  • Sensitivite %8

  • Spesifik bir test (Gebe kalan hastaların %98’inde test normal)

  • 40 yaşın üzerindeki kadınlarda pozitifprediktif değeri yüksek (%98) (İnfertiliteprevalansı yüksek)

    • Barnhart K, CurrOpinObstetGynecol, 1998


3 g n fsh17 l.jpg

3. gün FSH

  • Yaş ve 3. gün FSH seviyesi gebelik oranının etkilemektedir

  • FSH seviyesi siklus iptallerini ve elde edilen oosit sayısını (oosit üretim kapasitesini) belirlerken, yaş daha çok oosit kalitesini (dolayısıyla gebelik oluşumunu) belirlemekte

  • Creus M, Hum Reprod, 2000


Fsh assay de i kenli i van rooij fertil steril 2003 l.jpg

FSH assay değişkenliğiVan Rooij, Fertil Steril, 2003

Her klinik kendi cut-off seviyesini belirlemelidir


Slide19 l.jpg

  • 2057 IVF hastası

  • 1997-2001

  • Gebelik oranı ve over cevabı


3 g n fsh gen fsh hasta ya l fakat fsh normal olandan daha iyi l.jpg

3. Gün FSHGenç, FSH > hasta, yaşlı fakat FSH Normal olandan daha iyi

Canlı doğum oranı/siklus başına

Abdalla H, Hum Reprod, 2004


3 g n fsh gen fsh hasta ya l fakat fsh normal olandan daha iyi21 l.jpg

3. Gün FSHGenç, FSH > hasta, yaşlı fakat FSH Normal olandan daha iyi

Van Rooij, Fertil Steril, 2003


Normal ya da y ksek bazal fsh hikayesi l.jpg

Normal ya da yüksek bazal FSH hikayesi

Roberts, Fertil Steril, 2005)


Ya yumurta kalitesi fsh seviyesi yumurta say s toner fertil steril 2003 l.jpg

Yaş = Yumurta kalitesiFSH seviyesi = Yumurta sayısı Toner , Fertil Steril, 2003

Siklus iptali

GENÇ

FSH

Daha az sayıda yumurta

Yumurtalar iyi

kalitede

İyi İmplantasyon Oranı ve

Gebelik Oranı

YAŞLI

Normal FSH

İyi yumurta sayısı

Kötü yumurta kalitesi

Kötü İmplantasyon Oranı ve

Gebelik Oranı


Slide24 l.jpg

  • Bazal FSH ve IVF sonuçlarını

  • belirten 21 çalışma (1989-1999 yılları

  • arasından 843 çalışma arasından)

  • Zayıf cevap veren olgularda olgularda bazal

  • FSH’nın prediktif değeri orta , gebelik

  • olmayacağının tahmini ise zayıf

  • Metaanaliz sonucu :

  • Bazal FSH IVF sonucunu tahmin etmede

  • Güvenilir bir test değil

  • 1.Geç dönemde yükselmekte

  • 2.Sikluslar arası değişkenlik

  • 3.Genç ovulatuar kadınlarda

  • görülebilen FSH reseptör

  • mutasyonları

Zayıf cevap öngörüsünde bazal FSH ölçümlerinin

ROC eğrisi


Bazal fsh izoformlar l.jpg

Bazal FSH izoformları

  • Siklusları düzenli, subfertil kadınlarda FSH yüksekliği her zaman kısıtlı over rezervi olarak değerlendirilmemelidir. Altında değişik FSH isoformları çıkabilir

  • Gelecekte isoform çalışması gerçek zayıf cevaplı olguların yakalanmasında yardımcı olabilir


Fsh tek ba na oosit kalitesi hakk nda bilgi vermiyor l.jpg

FSH tek başına oosit kalitesi hakkında bilgi vermiyor

  • N=151, FSH 1 hücre FISH, 5 prob set

  • FSH embriyo aneuploidiler ini göstermemektedir


3 g n s tradiol l.jpg

3. gün östradiol

  • FSH stimülasyonu ile üretim

  • FSH sekresyonu üzerinde minör feedback inhibisyonu var

  • Premenopozal dönemde östradiolün yükselmesi kısa folliküler faz ile karakterize, artmış folliküler “recruitment”’ı göstermekte


3 g n e2 frazier fertil steril 2004 l.jpg

3. Gün E2Frazier, Fertil Steril, 2004

Sonuç: 1. E2 FSH’dan bağımsız canlı doğum

oranını belirleyen bir değişken

2. Yüksek E2 olanlarda siklus iptalleri fazla


Slide29 l.jpg

  • 3. gün yüksek E2 seviyesi (> 80 pg/ml??) gizli FSH yüksekliğini gösterebilir

  • Cut-off seviyesi tam olarak belli değil

  • E2 yüksekliğinde siklus iptal oranı ve canlı doğum oranı düşük

  • E2 yüksekliği yüksek FSH kadar kötü değil?

  • IVF başarısını göstermedeki başarısı tartışmalıdır

  • Ucuz bir test


3 g n fsh lh oran l.jpg

3. gün FSH/LH oranı

  • ≥ 3 olması kötü over cevabını göstermede anlamlıdır

  • FSH seviyesi yükselmeden önce FSH/LH oranı yükselir

  • Genç ve yaşlı grup hastada 3. gün FSH, LH, E2 ve FSH/LH karşılaştırıldığı çalışmada yaşla en iyi korelasyon gösteren test FSH

  • Bu testin prediktivitesi tartışmalı

Mukherjee, Fertil Steril, 1996

Kim, Hum Reprod, 1997


3 g n nhibin b l.jpg

3. gün İnhibin-B

  • Yaş ile beraber seviyesi düşer

  • Primer ve erken antral folliküllerin ürünü (inhibin-A dominant follikülü yansıtır)

  • Assay değişkenlikleri?

  • Cut-off değerleri?

  • Az çalışma-az hasta?

  • 3. gün FSH daha değerli değil

  • Rutin çalışma için yeterli değil

Urbancsek, Fertil Steril, 2005

Hall, Hum Reprod, 1999


Nhibin b 3 g n fsh st nl var m l.jpg

İnhibin-B 3. gün FSH üstünlüğü var mı?

  • Corson, Hum Reprod, 1999


3 g n amh l.jpg

3. gün AMH

  • TGF-β ailesinden bir büyüme faktörü

  • Erkek fetüslerde müller kanalının regresyonunu sağlar

  • Büyüyen preantral ve antral folliküllerin granüloza hücrelerinden salınır

  • Kadınlarda yaş ilerledikçe AMH seviyesi düşer

  • 3. gün AMH seviyesinin düşük olması kötü over cevabını gösterir (sensitivite %75, spesifisite %85)

  • Lab göre değişmekle beraber < 0.1-0.3 ng/ml olması düşük over rezervini gösterir


Slide34 l.jpg

  • Yaş ile ilk değişim gösterir

  • Sikluslar arası ve siklus içi en az değişkenlik gösteren marker

  • AFS ile benzer, fakat bazal FSH ve inhibin-B’den ROC eğri analizinde daha üstün

    • Van Rooij, Hum Reprod, 2002

  • AFS göre dezavantajı aşırı cevap veren olguları (PKOS) tahmin etmede yetersiz

    • Kwee, Fertil Steril, 2006


  • Antral folli k l say m af s l.jpg

    Antral FollikülSayımı (AFS)

    • Erken folliküler fazda < 10 mm olan folliküllerin Endovaginal ultrason ile sayılması

    • Over volümüne göre over rezervini daha iyi gösteriyor

    • Yaşla en iyi korelasyon gösteren test

    • 37 yaşından evvel – AFS ortalama yıllık % 4.8 azalırken, 37 yaşından sonra yıllık % 11.7 azalır


    Slide36 l.jpg

    Antral Follikül Sayımı

    • Ölçümü yapanlar arasında değişkenlik

    • Sikluslar arası değişkenlik

    • Kronolojik yaş ile paralel düşme histolojik çalışmalar

    • ile kanıtlanmış

      • Hansen, Fertil Steril, 2003


    Slide37 l.jpg

    Antral Follikül Sayımı

    • Özellikle genç infertil kadınlarda sikluslar arası değişkenlik

    • daha fazla

    • Genç, ovulatuvar, infertil kadınlarda düşük over rezervi

    • tanısı dikkatli koyulmalı!!

    • Ucuz, pratik, yaygın

    • Doz ayarlamasında


    Over vol m l.jpg

    Over volümü

    • Total overyan volüm, ortalama overyan volüm, en küçük overin volümü ölçülebilir

    • Over volümü ile KOH sikluslarının başarısı arasında doğrudan korelasyon mevcut

    • <3 cm3 kötü over cevabını göstermede anlamlı

    • Erken folliküler fazda ve downregülasyon sonrası over volümü oosit sayısı ile düşük korelasyon gösteriyor

      • Dumesic, j Clin Endocrinol Metab, 2001


    Over vol m39 l.jpg

    Over volümü

    • Reprodüktif yaş (14-45) döneminde over volümünün yaşla korelasyonu zayıf

    • Over volümü daha çok menopoz sonrası dönemde azalmaya başlıyor

    • Bu yüzden iki ve üç boyutlu USG ile yapılan çalışmalarda over rezervi taramasında tavsiye edilmiyor

      • Cristensen, Acta Obstet Gynecol, 1997


    Overyan stromal kan ak m doppleri l.jpg

    Overyan stromal kan akımı Doppleri

    • Transvajinal pulse Doppler Ultrasongrafi ile overyan stromal PSV (peak systolic velocity) ölçümü (down regülasyon sonrası)

    • Cut-off 10 cm/s

    • Yaşla beraber düşüyor

      • Pan, Ultrasound Med Biol, 2002

  • Yaşla beraber ortalama PSV değişmiyor

    • Ng, Hum Reprod, 2003

  • Standizasyon yok, interobserver değişiklikler var


  • Over rezervini g steren dinamik testler l.jpg

    Over rezervini gösteren dinamik testler


    Slide42 l.jpg

    Klomifen sitrat rezerv testi (CCCT)

    • Over için bir stres testidir

    • Testin uygulanışı

      • 3. gün FSH seviyesi

      • Klomifen sitrat100 mg günlük (5- 9 günler arası )

      • 10. gün FSH seviyesi

    • IVF başarısını gösteren testlerden

      • 3. veya 10 gün FSH ≥ 10 IU/L olduğunda gebelik OR 0.40-0.58

    • Sensitivite % 26, positif prediktif değer %90+

    • Açıklanamayan infertilite , yaş > 35 gelecek fertilite potansiyelini gösterir


    Slide43 l.jpg

    CCCT


    Ccct ve bazal fsh l.jpg

    CCCT ve bazal FSH

    • 19 çalışma (12 FSH, 7 CCCT) meta-analiz

    • Ortalama yaş 34-35

    • Benzer sensitivite (düşük)

    • Benzer spesifisite (yüksek)

    • Benzer PPV ve NPV

    • Sonuç

      • 3. gün FSH= CCCT

      • Herhangi bir testteki anormallik kötü sonuçlarla beraber

      • Herhangi bir testteki normal sınır sonuçları yansıtmıyor


    Slide45 l.jpg

    CCCT

    • Populasyonda anormal test oranı % 10-35, pozitif LR 6.2-14.5

      • Bukman, Hum Reprod Update, 2001

  • Anormal testler 30’lu yaşların başından başlıyor ve düşük gebelik oranını işaret ediyor

  • IVF başarısını göstermede genç ve yaşlı gruplar arasında farklılık mecut


  • Gnrh a stimulasyon testi gast l.jpg

    GnRH-a stimulasyon testi (GAST)

    • Siklusun 2-3. günü GnRH-a 1 mg s.c. verildikten sonraki gün E2 bakılır

    • E2 yükselmesi over rezervinin iyi olduğunu gösteriyor

    • Enjeksiyondan 2 saat sonra FSH, inhibin-B bakılabilir

      • Ravhon, Hum Reprod, 2000

  • Bazal FSH bir üstünlüğü yok


  • Eksojen fsh overyan rezerv testi efort l.jpg

    Eksojen FSH overyan rezerv testi (EFORT)

    • Siklusun 3. günü bazal FSH ve E2 bakıldıktan sonra 300 IU FSH verilir, 24 saat sonra E2 bakılır

    • Cut-off FSH ≤11 IU/l, E2 >30 pg/ml

    • Elde edilen E2 seviyesi ile IVF de alınacak oosit sayısı arasında yakın korelasyon vardır

    • CCCT ile karşılaştırıldığı çalışmada elde edilecek follikül sayısını göstermede daha başarılı , elde edilen gebelik sayıları karşılaştırılmamış

      • Kwee, Human Reprod, 2003


    Slide48 l.jpg

    Sonuç

    • Over rezerv testleri IVF öncesi güvenilir bir başarı göstergesi olarak hastayı doğru bilgilendirmek ve FSH dozajını ayarlamak için gerekli

    • 3. gün FSH IVF’de kötü cevabı saptamada en çok çalışılan parametre

    • Genç bir kadında 3. gün FSH <20 IU/L kabul edilebilir gebelik oranları ile beraber

    • İleri yaş ve yüksek FSH en kötü sonuçları gösteriyor


    Slide49 l.jpg

    • AFS, özellikle FSH normalken IVF sonuçları üzerine ek bilgiler verebilir

    • İleri yaş kötü sonucu en iyi gösteren parametre

    • Hastanın IVF’de gebe kalacağını çok iyi gösterebilen bir parametre henüz yok

    • Şüphe varsa, bir IVF siklusu dene


  • Login