8 èmes journées d’échanges entre Urgentistes et Cardiologues

1. 8èmes journées d’échanges entre Urgentistes et Cardiologues

2. Orateur : Dr Julien Segard • Urgences CH Saint Nazaire • SAMU 44 CHU Nantes • Conflits d’intérêt : lecture fees • Lilly Daiichi Sankyo • Astra Zeneca

3. A qui ne faut-il pas donner d’AAP dans les SCA non ST+ ?

4. Les AAP dans les SCA non ST+ • Aspirine • Clopidogrel • Nouveaux anti-P2Y12 : • Prasugrel • Ticagrelor • Anti-GP2b3a : • Abciximab • Tirofiban • Eptifibatide Une multitude de combinaisons possibles

5. Effets des AAP dans les SCA non ST+ • Effets positifs : • Eviter l’évolution de la thrombose coronarienne partielle vers une occlusion complète • Limiter l’effet prothrombogène de la reperfusion en cas d’angioplastie • Effets négatifs : • Risque hémorragique • Effets secondaires non hémorragiques propres chaque AAP (allergie, effet adénosine-like, etc.)

6. Problématiques soulevées • Quels antiagrégants plaquettaires ? Stratification des risques ischémique / hémorragique • A quel moment administrer les AAP ?

7. Avant de traiter : il faut poser un diagnostic !

8. Stratification du risque ischémique • Clinique : Clinique et ECG suffisent pour le très haut risque

9. Stratification du risque ischémique • Score de GRACE

10. Stratification du risque hémorragique • « It is recommended to use established risk scores for prognosis and bleeding (e.g. GRACE, CRUSADE) » : Class I-B • Score développé à partir de cohortes où la voie fémorale était principalement voire exclusivement utilisée • « Any score cannot replace the clinical evaluation »

11. Faut-il attendre d’être à l’hôpital pour diagnostiquer et stratifier le risque ischémique d’un SCA non ST+ ??? • POUR : • Seule la troponine tranche formellement entre IDM non ST+ et angor instable • Les scores de GRACE et CRUSADE nécessitent de connaître des valeurs biologiques Eviter de sur-traiter / limiter le risque hémorragique • CONTRE : • Risque d’extension de l’occlusion coronaire si retard thérapeutique pour les risques ischémiques élevés Risque de sous-traiter / augmenter le risque ischémique

12. Clinique et ECG peuvent-ils suffire pour prédire le niveau de risque ??? • « OUI » pour le très haut risque (cf recos) • Angor réfractaire / récidivant • Insuffisance cardiaque / choc cardiogénique • Épisodes de TV ou FV • « PEUT-ETRE » pour certains hauts risques ? • Pas de « score ECG » existant • Mais quelques exemples pour le débat …

13. Homme, 65 ans, douleur à l’effort cédant au repos. Reprise douloureuse nocturne, persistante. ECG en pré-hospitalier Discussion cardio-urgentiste : coronarographie immédiate ou après évaluation à l’USIC ? Non discuté : le TTT médical débuté en urgence

14. Homme 67 ans, tabagique, diabétique, insuffisant rénal. Douleur typique. SaO2 92% AA, FV 26 A-t-on besoin de la troponine et du score de Grace pour identifier la gravité ?

15. Recommandations NSTEMI ESC 2011 • Traitement en fonction du niveau de risque • Recommandations des molécules en fonction des designs des études

16. Aspirine Dans l’angor instable comme dans l’infarctus non ST+ « Aspirine should be given to all patients »

17. Anti-P2Y12 • Nouveaux anti-P2Y12 : • Ticagrelor : risques intermédiaire à élevé • Prasugrel : anatomie coronaire connue / décision d’angioplastie • Clopidogrel : quand impossibilité ticagrelor ou prasugrel • Anti-P2Y12 : dès que possible

18. Nouveaux anti-P2Y12 • Ticagrelor : Etude PLATO = prétraitement uniquement • 11 598 UA/NSTEMI ; 64.3% PCI, 60.6% stent implantation • Sous-groupe UA non significatif sur le critère primaire • Plus grande incidence de : • dyspnée (13.8% versus 7.8%; HR: 1.84; 95% CI: 1.68 to2.02) • pauses ventriculaires (5.8% versus 3.6%, P=0.01) • interruption de TTT liée aux EI (7.4% versus 6.0%; P<0.001) • Prasugrel : Etude TRITON = Ø prétraitement • 10 074 UA/NSTEMI de risque modéré à élevé, coronarographie réalisée et décision d’angioplastie ; naïfs en thiénopyridines • Analyse post-hoc : 3 sous-groupes sans bénéfice clinique net (ATCD d’AVC/AIT ; âge > 75 ans ; poids < 60 kg)

19. Faut-il traiter avant la coronarographie ??? • Pré-traitement : • Traitement en amont de la coronarographie • Délai suffisant pour efficacité • Pourquoi ne pas pré-traiter tous les SCA non ST+ ? • Risque hémorragique • Pontage

20. Recommandations ESC NSTEMI/UA 2011

21. Et que dit l’HAS ?

22. 2116 patients randomisés • 1053 : dose de charge clopidogrel avant coro puis clopidogrel pendant 1 an • Vs • 1063 : placebo avant coro puis de J29 à 1 an

23. Pré-TTT : 6,8%Ø Pré-TTT : 8,3%95% CI, -14,2% to 41,8%P=0,23 Pre-TTT at least 6h prior to PCI RR 38,6% 95% CI, -1,6% to 62,9% P=0,051

27. Anne Bellemain-Appaix TUC 2013

28. AAP et Pré-TTT • Clopidogrel en pré-traitement : • Pas de diminution de la mortalité • Davantage de saignements mais moins d’évènements coronariens majeurs • Mais qu’en est-il avec les nouveaux anti-P2Y12 ?

29. Pré-traitement par prasugrel dans le NSTEMI

30. ACCOAST : • Etude terminée • Communication des résultats en attente… • Pré-TTT vs Ø pré-TTT avec ticagrelor : • Pas d’étude dans le NSTEMI • ATLANTIC à venir pour le STEMI • Mais si les nouveaux anti-P2Y12 font mieux même s’il n’y a pas d’angioplastie, alors pourquoi attendre pour traiter ???

31. Prasugrel et NSTEMI/UA traités médicalement

33. Trilogy • 96% de randomisations entre 72 heures et 10 jours • 40% de coronarographie seulement • Age moyen de la population : 66 ans Etude négative : Ø supériorité du prasugrel ≠ PLATO : 5216 SCA avec traitement médical (28% pop. tot.) • Succès sur le critère primaire (12.0% versus 14.3% ; HR : 0.85; 95% CI : 0.73 to 1.00 ; P=0.04) • Ø majoration des saignements majeurs, mais dans PLATO : • Si ATCD de saignement : patients exclus de l’étude • < 4% des patients avaient un ATCD d’AVCi/AIT

34. En résumé • Nouveau anti-P2Y12 vs clopidogrel : • Supérieurs si risques intermédiaire et élevé • Pas mieux si bas risque ou TTT médical • Timing d’administration : • Demeure flou • Délai d’efficacité réel de ces médicaments per os ? DAPT avec autre AAP IV ayant un meilleur effet « on / off » ??? • Cangrelor ? • Anti-GP2b3a ?

35. Anti-GP2b3a

36. Que dit l’ACC/AHA ?

37. Cas particulier des patients sous AVK / NACO • Pas de données en association avec les nouveaux anti-P2Y12 Principe de précaution • La morale de l’étude WOEST : fait-on toujours mieux en « empilant » les molécules dans la crainte du risque ischémique ?

38. WOEST = Whatis the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients With Oral Anticoagulation and CoronaryStenting Indication for OAC > 12 months, indication for PCI, n = 751, OAC + Clopidogrel vs OAC + Clopidogrel + Aspirin All cause mortality : Double 2,6%, Triple 6,4%, P=0,027 Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW and al. Lancet 2013 Mar 30;381(9872):1107-15

39. Conclusion : « A qui ne faut-il pas donner d’AAP ? » • Tant que diagnostic « vague » de SCA non ST+ : aspirine • Pas de DAPT sans stratification des risques • Nouveaux anti-P2Y12 : • Pas si risque faible • Pas si TTT médical (sauf peut-être pour le Ticagrelor, mais limites du sous-groupe de PLATO) • Pas si AVK / NACO Vers un traitement AAP « sur mesure » ? Avenir : • Testing des fonctions plaquettaires ? Pas de résultat probant à l’heure actuelle… Et pour les hyper-répondeurs ? • Nouveaux AAP IV : Cangrelor ?

40. Quand traiter précocement, quand attendre ? • Le couple clinique + ECG est le meilleur guide du smuriste et de l’urgentiste • En dehors du haut risque ischémique, il est « urgent de savoir prendre le temps de la réflexion » … • … et dans ce cas, répéter les ECG et réévaluer régulièrement le patient est souvent bien plus informatif qu’attendre un résultat de troponine

41. Merci