La depressione tra normalita e malattia
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LA DEPRESSIONE TRA NORMALITA’ E MALATTIA. Temperamento depressivo. Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di almeno 5 delle seguenti caratteristiche: tristezza, pessimismo, apatia tranquillità, passività, indecisione, chiusura, introversione

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LA DEPRESSIONE TRA NORMALITA’ E MALATTIA

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La depressione tra normalita e malattia

LA DEPRESSIONE TRA NORMALITA’ E MALATTIA


Temperamento depressivo

Temperamento depressivo

Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di almeno 5 delle seguenti caratteristiche:

  • tristezza, pessimismo, apatia

  • tranquillità, passività, indecisione, chiusura, introversione

  • scetticismo, ipercriticismo, lamentosità

  • tendenza alla rimuginazione

  • marcata coscienziosità, autodisciplina

  • autocritica con tendenza alla autosvalutazione

  • sentimenti di inadeguatezza

    Il temperamento depressivo è presente in oltre il 30% dei pazienti con disturbi primari dell’umore valutati in fase depressiva.


Personalit premorbosa

Personalità premorbosa

  • Nella metà dei pazienti con disturbi dell’umore il temperamento premorboso è di tipo affettivo. Una “disregolazione temperamentale” può esercitare un effetto patoplastico, condizionando l’esordio, l’evoluzione e la prognosi del disturbo dell’umore (Hirschfeld et al. 1994).

  • In particolare la passività ed una bassa autostima,come tratti temperamentali, sono correlate al successivo sviluppo di depressione (Hansenne et al 1999).


Continuum depressivo

Continuum depressivo

SSD

SSD

MDD

MDD

DT

DT= Temperamento depressivo

MDD= Disturbo Depressivo Maggiore

SSD= Depressione Subclinica Sintomatica

SSD


Manifestazioni aspecifiche 1 sintomi comuni a molti quadri psichiatrici

MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (1)Sintomi comuni a molti quadri psichiatrici

  • Umore depresso, facilità al pianto, demoralizzazione, abbattimento, disperazione

  • Disforia, irritabilità

  • Insonnia

  • Ansia, tensione interna, irrequietezza

  • Calo dell’autostima, senso di inadeguatezza

  • Somatizzazioni, sintomi neurovegetativi

  • Fobie, ossessioni, sintomi di panico, paure aspecifiche


Manifestazioni aspecifiche 2 sintomi trasversali ai quadri psichici e fisici

MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (2)Sintomi trasversali ai quadri psichici e fisici

  • Insonnia, ipersonnia

  • Disturbi della concentrazione e dell’attenzione

  • Disturbi della memoria

  • Sintomi somatici (astenia, affaticabilità, dispnea, palpitazioni, sudorazione, dolori muscolari, tremori, cefalea, sintomi gastro-intestinali, ecc.)

  • Disturbi dell’appetito

  • Disturbi della sessualità


Manifestazioni aspecifiche 3 fasi iniziali dell episodio depressivo

MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (3)Fasi iniziali dell’episodio depressivo

FASI CLINICHE DELLA DEPRESSIONE:

  • Fase preclinica

  • Fase subclinica

  • Fase di stato

  • Fase di recupero soggettivo

  • Fase di superamento critico


Fase preclinica

FASE PRECLINICA

  • Mantenimento, con sforzo, del precedente livello prestazionale

  • Sensazione di emergenza permanente, ridotte capacità riflessive, difficoltà ad organizzarsi

  • Resistenza a chiedere aiuto qualificato

  • Conflittualità o evitamento dei rapporti interpersonali

  • Disinteresse verso attività considerate piacevoli, procrastinazione delle attività

  • Sensazione minacciosa di sovvertimento interiore e di incapacità a padroneggiare il proprio funzionamento mentale


Fase subclinica

FASE SUBCLINICA

  • Iperemotività, irritabilità, ricerca di colpe negli altri

  • Interrogativi sul significato della vita, pensieri di morte

  • Tendenza al sovraccarico di attività

  • Sensazione di inaridimento e distorsione nella qualità dei rapporti interpersonali

  • Riduzione dell’apprendimento, dimenticanze

  • Alterazioni della condotta alimentare e sessuale, incostanti disturbi del sonno

  • Percezione di malessere psicofisico vago e diffuso


Episodio depressivo maggiore

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

Almeno 5 dei seguenti sintomi (fra cui umore depresso o perdita di interesse o piacere) per almeno due settimane:

  • Umore depresso

  • Marcata diminuzione di interesse e di piacere

  • Significativa diminuzione del peso o dell’appetito (aumento)

  • Insonnia (ipersonnia)

  • Rallentamento psicomotorio (agitazione)

  • Affaticabilità o mancanza di energia

  • Autosvalutazione o colpa (ev. delirante)

  • Indecisione o difficoltà di concentrazione

  • Ideazione di morte o suicidaria


Depressione sottosoglia 1

DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA- 1

Nell’epoca attuale, la depressione maggiore, per quanto sempre presente nelle classificazioni nosografiche, sembra aver perso il primato in termini di prevalenza ed incidenza: i quadri clinici che giungono più frequentemente all’osservazione dei medici di medicina generale e degli psichiatri sono spesso costituiti soprattutto da quelle che possiamo in generale definire “depressioni sottosoglia”.


Depressione sottosoglia 2

DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA - 2

  • Secondo Pincus et al. (1999), le depressioni "sottosoglia" sarebbero comprese sia nel DSM IV che nell'ICD 10.

  • Si indicano con questo termine dei quadri clinici che, pur non pienamente corrispondenti ai criteri descrittivi di uno specifico disturbo, per la durata, la gravità o il numero dei sintomi, hanno come conseguenza uno scarso o mancato funzionamento lavorativo o sociale.

  • Essi sarebbero compresi nella categoria "non altrimenti specificati" (depressione minore e depressione breve ricorrente), che costituiscono la principale innovazione del DSM IV rispetto al DSM III- R .


Alcune definizioni delle sindromi depressive sottosoglia

Alcune definizioni delle sindromi depressive sottosoglia


Disturbo ansioso depressivo misto dsm iv tr

Disturbo ansioso-depressivo misto(DSM-IV-TR)

A. Umore disforico per almeno per un mese 

B. Almeno quattro dei seguenti sintomi: 

1.      Difficoltà di concentrazione o sensazioni di "testa vuota"

2.      Insonnia iniziale o intermedia

3.      Affaticamento o mancanza di energie

4.      Irritabilità

5.      Preoccupazione, apprensività

6.      Facilità al pianto

7.      Ipervigilanza

8.      Previsioni negative

9.      Disperazione o pessimismo pervasivo riguardo al futuro

10. Bassa autostima o sentimenti di disprezzo di sè

C. Disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento  

D. I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o a una condizione medica generale

E. Non sono presenti attualmente altri Disturbi d'Ansia o dell'Umore, e non sono mai stati riscontrati i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo di Panico o Disturbo d'Ansia Generalizzato


Manifestazioni depressive del disagio esistenziale

MANIFESTAZIONI “DEPRESSIVE” DEL DISAGIO ESISTENZIALE

  • DEMORALIZZAZIONE

  • LUTTO

  • DISTURBO DELL’ADATTAMENTO CON UMORE DEPRESSO

    I sintomi si sviluppano entro tre mesi dall’inizio dei fattori stressanti e si risolvono entro sei mesi dalla loro cessazione, rappresentano una risposta a eventi stressanti identificabili, e danno significativa compromissione del funzionamento e disagio.


Dubbi diagnostici

DUBBI DIAGNOSTICI

  • Qual è la soglia inferiore, il confine che separa la depressione da condizioni normali quali possono la demoralizzazione, normali fluttuazioni dell'umore, il lutto, reazioni a eventi stressanti e a situazioni avverse?

  • Le differenze sono prevalentemente di tipo qualitativo o quantitativo?

  • Se attualmente si tende a prediligere l'utilizzo di parametri quantitativi probabilmente per questioni legate all'affidabilità, nelle condizioni sottosoglia, in cui sofferenza e compromissione psicosociale possono non differire di molto da condizioni normali legate a difficoltà esistenziali, i criteri quantitativi non mostrano dei limiti?


Sintomi soglia vs sintomi sottosoglia olfson et al 1996

Sintomi soglia vs. sintomi sottosoglia (Olfson et al, 1996)

In un campione ambulatoriale di medicina di base i sintomi sottosoglia sono più comuni dei rispettivi disturbi codificati sull'Asse I del DSM-IV. I pazienti con sintomi sottosoglia manifestano maggior compromissione funzionale alla Sheehan Disability Scale dei pazienti senza sintomi psichiatrici. In molti casi il punteggio più elevato è condizionato dalla contemporanea presenza di altri disturbi sull'Asse I. Corretto l'effetto dovuto alla comorbilità, gli unici disturbi sottosoglia che sono significativamente correlati a una compromissione funzionale sono i sintomi depressivi e, in minor misura, i sintomi di panico.  


La depressione tra normalita e malattia

Ridotta

concentrazione

Riduzione

del livello lavorativo

Compromissione

funzionale

DEPRESSIONE

SOTTOSOGLIA

Maggiore richiesta

di assistenza

Presenza di

sintomi fisici

Maggiore utilizzo

dei servizi sanitari

Percezione di

malessere psicofisico


La depressione tra normalita e malattia

  • Le manifestazioni sintomatiche sopra e sottosoglia sono differenti facce del medesimo processo di malattia (Judd, 1997).

  • Sintomi depressivi subsindromici, depressione minore, distimia ed episodi depressivi maggiori rappresentano un continuum di gravità sintomatologica della depressione unipolare, in cui ogni livello è associato a un incremento graduale nel disadattamento psicosociale (Judd et al, 2000).

  • Anche quando i sintomi depressivi sono al di sotto della soglia per la depressione minore vi è un piccolo ma significativo incremento nella disabilità in paragone ai periodi in cui la stessa persona è asintomatica (Lewisohn et al, 2000)


Depressione subclinica sintomatica judd 1994

DEPRESSIONE SUBCLINICA SINTOMATICA(Judd, 1994)


La depressione tra normalita e malattia

Sintomi più comuni nella Depressione Subclinica Sintomatica

(Judd, 1994)


La depressione tra normalita e malattia

I pazienti con Depressione Subclinica Sintomatica rispetto ai soggetti asintomatici:

  • ricorrono in maniera più significativa al servizio sanitario

  • necessitano maggiormente di assistenza pubblica

  • hanno maggiori limitazioni nel funzionamento socio - lavorativo

  • trascorrono più giorni a letto

  • sono più irritabili

  • si assentano maggiormente dal lavoro

  • hanno idee suicidarie (Judd, 1997)

    E’ stata inoltre rilevata un’associazione con la diagnosi di Dipendenza Alcoolica, la cui natura non è stata specificata. Gli autori sottolineano come questo aspetto clinico venga frequentemente ignorato perché i pazienti non incontrano i criteri diagnostici standardizzati per i disturbi dell’umore (Huertas et al 1999).


Depressione breve ricorrente judd 1994

DEPRESSIONE BREVE RICORRENTE(Judd, 1994)


Elementi comuni tra depressione maggiore e depressione breve ricorrente staner et al 1992

Elementi comuni tra Depressione Maggiore e Depressione Breve Ricorrente(Staner et al. 1992)

Per permettere la differenziazione tra le forme depressive subsindromiche ed i quadri prodromici e residui a lenta evoluzione è stato introdotto nel DSM IV il criterio della mancata presenza di Episodi Depressivi conclamati in anamnesi.

ANAMNESI FAMILIARE

ETA’ DI ESORDIO

CARATTERISTICHE

DI COMORBIDITA’

MANCATA SOPPRESSIONE

AL TEST AL

DESAMETASONE

RISPOSTA ATTENUATA

AL TSH

RIDOTTA LATENZA

DEL SONNO REM

DEPRESSIONE

MAGGIORE

DEPRESSIONE

BREVE

RICORRENTE


Caratteristiche della depressione breve ricorrente

Caratteristiche della Depressione Breve Ricorrente

  • Tendenza stagionale (episodi più frequenti in autunno ed inverno)

  • Maggiore frequenza nei soggetti di sesso femminile

  • Evoluzione verso gli Episodi Depressivi Maggiori nel 22% dei casi

  • Maggiore introversione, sensibilità ed aggressività (come tratti di personalità) dei pazienti rispetto ai soggetti di controllo

  • Complicanza principale costituita dai tentativi di suicidio e dai suicidi stessi

(Ansseau, 1997)


Depressione minore judd 1994

DEPRESSIONE MINORE(Judd, 1994)


Fattori correlati alla depressione maggiore ed alla depressione minore beekman et al 1997

Fattori correlati alla Depressione Maggiore ed alla Depressione Minore(Beekman et al. 1997)

FATTORI

DI

VULNERABILITA’

EVENTI

STRESSANTI

DEPRESSIONE

MAGGIORE

DEPRESSIONE

MINORE


Ripercussione economica della depressione minore

Ripercussione economica della Depressione Minore

La Depressione Minore è responsabile di una percentuale di giorni d’inabilità variabile dal 9 al 16%. Tale disturbo, pertanto, oltre a causare sofferenza soggettiva, ha un’evidente ripercussione economica sociale.

(Beck, 1996)


Prevalenza media dei disturbi depressivi nell arco della vita

Prevalenza media dei disturbi depressivi nell’arco della vita


Trattare o no le depressioni sottosoglia

Trattare o no le Depressioni sottosoglia?

  • Poiché i sintomi sottosoglia non possono essere considerati come una condizione benigna, priva di conseguenze e di significato prognostico (Lewisohn et al, 2000), le sindromi depressive con tali sintomi devono avere pari dignità di trattamento dei disturbi maggiori (Maier et al, 1997).

  • Il trattamento è essenziale perché le menomazioni funzionali sono stato-dipendenti e scompaiono quando il paziente è asintomatico (Judd et al, 2000).

  • Il problema della mancata remissione della sintomatologia di un episodio depressivo maggiore è stato messo in evidenza di recente, con l'utilizzo di metodologie di valutazione diverse da quelle dicotomiche, che sono basate sostanzialmente sulla presenza o assenza della sindrome conclamata. Su 108 pazienti considerati responder alla fluoxetina, a 8 settimane dall'inizio del trattamento solo meno del 20 % risulta privo di sintomi, e il 56.5 % ha due o più sintomi. Il 5.6 % dei soggetti che hanno "risposto" al trattamento farmacologico soddisfa i criteri per la depressione subsindromica sintomatica e il 4.6 % per la depressione minore, percentuali maggiori a quelle attese per questi disturbi nella popolazione generale. Questo indicherebbe la necessità di trattamenti antidepressivi più lunghi, dell'utilizzo di dosi più elevate o di altre strategie quali terapie di tipo cognitivo-comportamentale (Nierenberg et al, 1999).


Proposte terapeutiche farmacologiche e non

PROPOSTE TERAPEUTICHE FARMACOLOGICHE E NON

Le Depressioni Subsindromiche traggono maggiore beneficio da un intervento integrato. In aggiunta al trattamento farmacologico spesso un intervento psicoterapico mirato può aiutare a risolvere conflitti e difficoltà di adattamento sociale e lavorativo, anche in assenza di una chiara evidenza clinica.

SSRI

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MIRTAZAPINA

Psicoterapia cognitivo

comportamentale tipo counseling

Educazionale

Hypericum

Psicoterapia Cognitivo

Comportamentale

LITIO

Depressioni

Subsindromiche


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