PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN SÍNTOMAS POSITIVOS

1. PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN SÍNTOMAS POSITIVOS

2. PSICOTERAPIA EN SÍNTOMAS + • No es una alterativa a la farmacología • Tratamientos probablemente eficaces (más eficaz en delirios que en alucinaciones) • Evaluación, una vez establecida la alianza, en términos de disruptivilidad o malestar • Ámbitos de actuación • Pacientes ambulatorios • Pacientes en fase aguda ingresados • Pacientes con estados mentales de alto riesgo, síntomas psicóticos transitorios (BLIPS)

3. ESTRUCTURA GENERAL(Rector y Beck, 2002) • Establecimiento de la alianza terapéutica • Desarrollar y priorizar lista de problemas • Psicoeducación y Normalización • Desarrollar una conceptualización cognitiva-conductual (análisis funcional) • Técnicas cognitivas y conductuales para el cuestionamiento y/o afrontamiento • Estrategias para sintomatología ansioso depresiva asociada • Prevención de recaídas y seguimiento

4. 1. Establecimiento de la alianza terapéutica “Dedicar un tiempo indefinido para establecer una relación de confianza, de manera que incluso antes de iniciar las evaluaciones conversemos sobre temas emocionalmente neutros y vivencias que el paciente considere importantes. De modo progresivo accederemos a sus necesidades y problemas concretos” Cuevas-Yust (2005)

5. 2. Desarrollar y priorizar lista de problemas • Síntomas (por ejemplo, posibles delirios, alucinaciones, aislamiento, baja motivación) • Metas personales (llegar a trabajar, vivir solo, ser más autónomo, relacionarse más o con personas “no pacientes”) EN ALGUNOS ASPECTOS YA SE PUEDE EMPEZAR A TRABAJAR

6. 3. Psicoeducación y Normalización • Exposición del esquema vulnerabilidad-estrés para la detección de “episodios problemáticos” • Reducir la alienación asociada a la asunción de “enfermo mental” • Explicar términos médicos (“psicosis”, “Esquizofrenia”) y su necesidad de seguimiento futuro • Conceptualización de las ideas y experiencias perceptivas dentro del contexto de otros tipos de pensamientos y percepciones posibles N

7. Circunstancias normales en que las personas pueden padecer experiencias anormales: por deprivación fisiológica o de estimulación, estrés-miedo… CONTINUO DE IDEAS Normalización, no minimización Remedios Fnández.

8. 4. Desarrollar una conceptualización cognitiva-conductual (análisis funcional) • Forma parte de la evaluación del síntoma psicótico • El síntoma tratado ha de ser desadaptativo por sus consecuencias disruptivas o de malestar emocional • Se iniciará por el desarrollo histórico de los delirios y/o alucinaciones: cuándo empezó a tener esas ideas de si mismo o los demás, qué experiencias posteriores las reforzaron. Captar el desarrollo del delirio

9. 4. Desarrollar una conceptualización cognitiva-conductual: análisis funcional de episodios • Análisis de los ANTECEDENTES (dónde estaba, como se sentía, si estaba solo, qué cosas habían precedido relevantes a esa situación…). Detección de “eventos activadores” que actuan como estímulos discriminativos o hacen emerger esquemas hipervalentes y cometer errores cgs. • CONDUCTA O EXPERIENCIA ANÓMALA • Analizar las CONSECUENCIAS (emocionales, reacciones de otros, reacciones propias)

10. Análisis funcional de delirios de perjuicio más directo • Los ANTECEDENTES es todo lo referente a estado personal y situación social • CONDUCTA de otros • CONSECUENCIAS de interpretación de perjuicio a mi (diferenciando interpretación vs. ASP)

11. 4. Desarrollar una conceptualización cognitiva-conductual: relación establecida con los síntomas “Definir cuál es la posición percibida por la persona con relación a las voces y/o los agentes incluidos en las creencias delirantes” • Si las experiencias son benévolas o generan malestar • Si son controlables o incontrolables

12. 4. Desarrollar una conceptualización cognitiva-conductual: posibilidad de empezar a detectar errores cognitivos • Personalización: asociada a autorreferencialidad • Abstracción selectiva: valorar información fuera de contexto • Inferencia arbitraria: como “saltos a las conclusiones” • Minimización • Maximización • Sobregeneralización • Pensamiento dicotómico

13. 4. Desarrollar una conceptualización cognitiva-conductual: una posibilidad asociada a la motivación para el cambio • Negociar una conceptualización compartida de un síntoma (útil con neuróticos) (Fowler, Garety y Kuipers, 1995)

14. 4. Desarrollar una conceptualización cognitiva-conductual: posibilidad, ahora sí, de administración de Escalas dimensionales de delirios

15. 5. Técnicas cognitivas y conductuales para el cuestionamiento y afrontamiento • CUESTIONAMIENTO DE LOS DELIRIOS • AFRONTAMIENTO DE LOS DELIRIOS • TCC PARA ALUCINACIONES

16. CUESTIONAMIENTO: Desafío y persuasión verbal del delirio • Actitud no confrontadora: el delirio como una posible interpretación o hipótesis de la realidad, no la realidad • Las creencias a cuestionar irán en orden inverso a la importancia que le da el paciente • Se inicia explicando el modelo ABC de Ellis y desde el se expone cómo el terapeuta quiere que se plantee el delirio el paciente. En “B” se incluye creencias delirantes y también evaluativas asociadas (de uno mismo, los demás, el mundo)

17. CUESTIONAMIENTO: Desafío y persuasión verbal del delirio • Se recogen evidencias a favor y en contra, actuales y pasadas, así como las valoraciones que hace de ellas • Se debaten evidencias a través de cuestionamientos lógicos, empíricos y funcionales. Se recomienda el “método socrático” que es ir preguntando hasta que el paciente halle inconsistencia y quede sin argumentos concretos para su afirmación delirante. • Alternativamentea ello, se plantearán opciones funcionales de lo experimentado, ya no desde el delirio, sino teniendo en cuenta la información obtenida en los apartados anteriores (de la alianza, normalización y análisis funcional de los episodios) (Chadwick, Birchwood)

18. CUESTIONAMIENTO: Desafío y persuasión verbal del delirio • “ESTRATEGIA DE NORMALIZACIÓN RACIONAL”.Otra opción, más directiva: • Trazar los orígenes del delirio, establecer el tiempo prodrómico en que se fueron fraguando, identificar eventos vitales y circunstancias relevantes, tras lo cual se identificarán pensamientos asociados. Finalmente, revisar los pensamientos negativos y asunciones disfuncionales, mostrando al paciente la manera como éstas son excesivamente autorreferenciales y expuestas fuera del contexto previo • De esta manera, el paciente puede ver sus creencias desde una perspectiva menos desestigmatizadora y catastrofista (Kingdon y Turking, 2005)

19. CUESTIONAMIENTO: “pruebas de realidad” • El paciente debe estar de acuerdo que el experimento debe confirmar o desestimar su creencia/hipótesis • Se establecerá una predicción basado en dicha creencia, determinando qué hechos han de ocurrir para que se valide y definiendo que significado se otorgará en caso que la predicción no se cumpla • Posibilidad de revisar material (por ejemplo, libros o móviles con mensajes de perjuicio)

20. CUESTIONAMIENTO: trabajando desde “los saltos a las conclusiones” • Son inferencias arbitrarias que desestiman la información necesaria para llegar a una conclusión. • Se podrá trabajar esa tendencia con material ambigüo neutro (fotos, dibujos, grabaciones) y posteriormente utilizar material asociado al tipo de delirio (Fowler, Garety y Kuipers, 2008)

21. ENTRE EL CUESTIONAMIENTO Y AFRONTAMIENTO “Técnica de exposición en imágenes” Exposición masiva en imágenes a los contenidos temidos de los delirios

22. AFRONTAMIENTO TRAS EL CUESTIONAMIENTO CUANDO NO ES POSIBLE EL CUESTIONAMIENTO

23. Desde el análisis funcional se exploran las estrategias de afrontamiento llevadas a cabo por el paciente en dichas situaciones problema • Se selecciona un síntoma positivo y se elige una estrategia que puede ser la ya usada por el paciente u otra más adecuada • Las estrategias pueden ser COGNITIVAS (autoinstrucciones, distracción) CONDUCTUALES (aumento del nivel de actividad, evitación de situaciones específicas) y FISIOLÓGICAS (relajación) • Se entrena y se registran los resultados • Seleccionar las dos estrategias más útiles por síntoma (Tarrier, 1996)

24. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL EN ALUCINACIONES

25. Descripción lo más exhaustiva posible por parte del paciente • Registro minucioso durante una semana (incluye detectar el poder atribuido y su fuente) • Plantear reatribución - discutir las creencias acerca de las voces (usar técnicas expuestas en delirios) - explorar dudas - normalizar con otros percepciones poco habituales y su causa - posibilidad que las voces sean parte de su pensamiento

26. 4. Desarrollar estrategias de afrontamiento • Autocontrol • Búsqueda de apoyo social • Cita con S.M. • Control cognitivo DISTRACCIÓN FOCALIZACIÓN RESPUESTA RACIONAL

27. Focalización Exposición gradual a las características de las A/A y a los aspectos más activadores asociados a ellas • Exposición a las características físicas de las voces (volumen, tono, género…) • Exposición al contenido • Exposición a las creencias y pensamientos en torno a ellas • Exploración de los significados que otorga el paciente sobre la relación con eventos pasados y presentes de su vida El objetivo final sería conseguir una reformulación de las voces como un evento generado por el propio paciente (Slade y Bentall, 1994)

28. Respuesta racional • Utilizar el inicio de las voces como señal para comenzar a aplicar técnica de reducción de ansiedad • Dedicar un tiempo específico del días para las voces (controlabilidad) • Utilizar explicaciones que impliquen “Normalización” • Combatir su omnisciencia/omnipotencia, recordando que las voces no son acciones y no necesitan llevarse a cabo • Iniciar un diálogo asertivo con ellas • Si se lleva a cabo “Grupo Terapéutico” de personas con A/A, utilizar estrategias racionales de otros (Kingdon y Turking, 2005)