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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO. Paciente masculino 68 años. AP: HTA hace 20 años manejo con captopril 50mg/día e HCTZ 25mg/día. Fumador 20paq/año por > 30 años. Programado para reemplazo total de cadera derecha por osteoartrosis degenerativa.

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CASO CLÍNICO

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO • Paciente masculino 68 años. • AP: HTA hace 20 años manejo con captopril 50mg/día e HCTZ 25mg/día. • Fumador 20paq/año por > 30 años. • Programado para reemplazo total de cadera derecha por osteoartrosis degenerativa. • Examen Físico, EKG, Ecocardiografía y paraclínicos prequirúrgicos normales.

  2. CASO CLÍNICO • 15 días antes de la CX es victima de robo a mano armada, como resultado presenta fracturas costales en hemitórax izquierdo.

  3. TÉCNICA ANESTÉSICA??

  4. CASO CLÍNICO • A las 4 horas pop se le inicio como profilaxis antitrombótica Pradaxa® (Dabigatran) 110mg VO y luego 220mg VO día por 30 días.

  5. ANESTESIA REGIONAL Y ANTICOAGULACION

  6. EPIDEMIOLOGIA • Incidencia de disfunción neurológica secundaria a complicaciones hemorrágicas • Epidural 1 en 150.000 • Espinal 1 en 220.000 • Puede ser tan alta como 1 en 3000 en cierta población especial.

  7. MAGNITUD DEL PROBLEMA • Anestesia neuroaxial ↓ riesgo de complicaciones trombo-embolicas. • Atenuación de la respuesta hipercoagulable • No es suficiente como método único de prevención • Riesgo de complicaciones hemorrágicas

  8. PREVENCION Y TTO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS

  9. PREVENCION Y TTO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS • Paciente hospitalizado tiene mínimo 1 Factor de riesgo. • 40% tienen ≥ 3 Factores de Riesgo • La gran mayoría de los pacientes hospitalizados son candidatos para trombo profilaxis.

  10. PREVENCION Y TTO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS

  11. RIESGO DE SANGRADO • SANGRADO MAYOR • Intra-craneal • Intra-espinal • Intra-ocular • Mediastinal • Retroperitoneal • Lleva directamente a la muerte • Requiere hospitalización o transfusión

  12. RIESGO DE SANGRADO FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO DURANTE ANTI COAGULACIÓN • Intensidad del efecto anticoagulante • INR 2 – 3: riesgo de sangrado < 3% • INR > 4: riesgo de sangrado 7% • Heparina riesgo < 3 % • Riesgo con terapia trombolítica 6 – 30% • Edad avanzada • Sexo ♀ • Historia de sangrado TGI • Uso concomitante de ASA • Duración de la terapia

  13. RIESGO DE SANGRADO New anticoagulants and regional anesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2009

  14. HEMATOMA ESPINAL • SINTOMATOLOGÍA • Bloqueo sensitivo o motor progresivo • Disfunción intestinal/vesical • Dolor radicular • DIAGNOSTICO RÁPIDO (RMN) Y TRATAMIENTO OPORTUNO (Descompresión Qx)

  15. MANEJO PERIOPERATORIO

  16. TERAPIA ANTI-TROMBÓTICA

  17. MANEJO PERIOPERATORIO

  18. MANEJO PERIOPERATORIO

  19. TERAPIA ANTI-PLAQUETARIA

  20. MANEJO PERIOPERATORIO

  21. RECOMENDACIONES • La primera dosis del anticoagulante después de una punción neuroaxial debe ser administrada garantizando un intervalo de al menos 8 horas entre el final de la cirugía y el nivel plasmático máximo de la droga. • El retiro del catéter debe ser retrasado por un intervalo de al menos dos vidas medias del anticoagulante después de la última concentración plasmática máxima. Esto es cuando sólo hay un 25% de la droga que circula. • El intervalo de seguridad entre el retiro del catéter y el reinicio del anticoagulante debe demorarse por un período calculado a partir del momento de la hemostasia menos el nivel pico en plasma de la droga.

  22. TERAPIA TROMBOLÍTICA

  23. TERAPIA TROMBOLÍTICA • Solo reporte de casos • Hematoma epidural o espinal espontaneo • Gran riesgo de complicaciones hemorrágicas • Efecto máximo a las 5 horas y perdura hasta por 30 horas. • No “antídoto”

  24. RECOMENDACIONES

  25. HEPARINA NO FRACCIONADA

  26. FARMACOLOGÍA • Inicio de acción IV Inmediato. • Inicio de acción SC 1 – 2 horas. • Anti-coagulación • TPT 1.5 a 2.5 veces el control. • Niveles de HNF 0.2 – 0.4 U/ml. • Niveles anti Xa 0.3 – 0.7 U/ml. • Dosis para profilaxis generalmente no alteran el TPT • Sus efectos se revierten rápidamente con protamina • (1 mg de protamina neutraliza 100 U de heparina) • Vida media de heparina IV 60 – 90 min

  27. HEMATOMA ESPINAL • Riesgo de hematoma en el neuroeje • Intervalo < 60 min • Punción traumática • Uso concomitante de otros anticoagulantes (ASA) • Retiro del catéter neuroaxial luego del inicio de heparina.

  28. HEMATOMA ESPINAL

  29. HEMATOMA ESPINAL • Retiro de catéter neuroaxial se debe realizar: • Luego de 2 – 4 hr de suspender infusión de heparina • Evaluar estado de la coagulación • Monitorizar estado neurológico mínimo x 12 hr luego de su retiro

  30. HEMATOMA ESPINAL • CX CARDIACA Y EPIDURAL TORACICA • Mucha controversia • Colocar catéter 24 hr antes de la intervención????

  31. TROMBO PROFILAXIS • 5000 u SC cada 12 hr • 15% de los pacientes presentan cambios en el TPT. • 2 – 4% de los pacientes se anti-coagulan. • Bajo riesgo de hematoma espinal • Idealmente se debe colocar el bloqueo antes de la 1ª dosis de heparina • Nuevos esquemas c/8 horas ??

  32. RECOMENDACIONES

  33. RECOMENDACIONES

  34. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

  35. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR • Limitaciones: • No hay modo de monitorizar su efecto (niveles de factor Xa) • Vida media prolongada: • Vida media de eliminación 3 -6 hr • Niveles de factor Xa alcanzan el pico a las 3 – 5 hr y su efecto puede persistir hasta x 12 hr • Vida media > en pte con falla renal • Sus efectos no son reversibles con protamina: factor Xa

  36. HEMATOMA ESPINAL • Solo se ha reportado un caso de hematoma espinal con el uso HBPM para tromboprofilaxis, esquema de una sola dosis e inicio 12 hr después de la Cx • Trombo profilaxis 2 veces al día e inicio < 12 hr ↑ riesgo de hematoma espinal: • Epidural continua: 1 en 3000 • Espinal 1 en 40.000

  37. HBPM

  38. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR • Como terapia puente para pte anticoagulado con warfarina las HBPM se deben suspender 24 hr antes de la Cx • Cuando reiniciarla?????

  39. RECOMENDACIONES

  40. RECOMENDACIONES

  41. RECOMENDACIONES

  42. DANAPAROIDE

  43. DANAPAROIDE • Mezcla de Heparan sulfato, Dermatan sulfato, Condroitin sulfato produce inhibición del factor Xa dependiendo de AT III. • Vida media de 25 horas. • Eliminación renal. • Virtualmente imposible la realización de técnicas neuroaxiales.

  44. WARFARINA

  45. WARFARINA • Se produce sangrado con niveles del 20 – 40% de cualquiera de estos factores. • Inicialmente el TP refleja la deficiencia de factor VII. • (INR > 1.4)

  46. WARFARINA • Gran variabilidad interindividual • Menor dosis • Edad avanzada • Mujeres • Bajo peso • Enfermedad renal, cardiaca o hepática • Uso concomitante de antiplaquetarios o anticoagulantes • Rango terapéutico estrecho

  47. RECOMENDACIONES

  48. RECOMENDACIONES

  49. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

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