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CASO CLÍNICO. Paciente masculino 68 años. AP: HTA hace 20 años manejo con captopril 50mg/día e HCTZ 25mg/día. Fumador 20paq/año por > 30 años. Programado para reemplazo total de cadera derecha por osteoartrosis degenerativa.

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CASO CLÍNICO

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Presentation Transcript


CASO CLÍNICO

  • Paciente masculino 68 años.

  • AP: HTA hace 20 años manejo con captopril 50mg/día e HCTZ 25mg/día.

  • Fumador 20paq/año por > 30 años.

  • Programado para reemplazo total de cadera derecha por osteoartrosis degenerativa.

  • Examen Físico, EKG, Ecocardiografía y paraclínicos prequirúrgicos normales.


CASO CLÍNICO

  • 15 días antes de la CX es victima de robo a mano armada, como resultado presenta fracturas costales en hemitórax izquierdo.


TÉCNICA ANESTÉSICA??


CASO CLÍNICO

  • A las 4 horas pop se le inicio como profilaxis antitrombótica Pradaxa® (Dabigatran) 110mg VO y luego 220mg VO día por 30 días.


ANESTESIA REGIONAL Y ANTICOAGULACION


EPIDEMIOLOGIA

  • Incidencia de disfunción neurológica secundaria a complicaciones hemorrágicas

    • Epidural 1 en 150.000

    • Espinal 1 en 220.000

    • Puede ser tan alta como 1 en 3000 en cierta población especial.


MAGNITUD DEL PROBLEMA

  • Anestesia neuroaxial ↓ riesgo de complicaciones trombo-embolicas.

    • Atenuación de la respuesta hipercoagulable

  • No es suficiente como método único de prevención

  • Riesgo de complicaciones hemorrágicas


PREVENCION Y TTO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS


PREVENCION Y TTO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS

  • Paciente hospitalizado tiene mínimo 1 Factor de riesgo.

  • 40% tienen ≥ 3 Factores de Riesgo

  • La gran mayoría de los pacientes hospitalizados son candidatos para trombo profilaxis.


PREVENCION Y TTO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS


RIESGO DE SANGRADO

  • SANGRADO MAYOR

    • Intra-craneal

    • Intra-espinal

    • Intra-ocular

    • Mediastinal

  • Retroperitoneal

  • Lleva directamente a la muerte

  • Requiere hospitalización o transfusión


RIESGO DE SANGRADO

FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO DURANTE ANTI COAGULACIÓN

  • Intensidad del efecto anticoagulante

    • INR 2 – 3: riesgo de sangrado < 3%

    • INR > 4: riesgo de sangrado 7%

    • Heparina riesgo < 3 %

    • Riesgo con terapia trombolítica 6 – 30%

  • Edad avanzada

  • Sexo ♀

  • Historia de sangrado TGI

  • Uso concomitante de ASA

  • Duración de la terapia


RIESGO DE SANGRADO

New anticoagulants and regional anesthesia Current Opinion in Anaesthesiology 2009


HEMATOMA ESPINAL

  • SINTOMATOLOGÍA

    • Bloqueo sensitivo o motor progresivo

    • Disfunción intestinal/vesical

    • Dolor radicular

  • DIAGNOSTICO RÁPIDO (RMN) Y TRATAMIENTO OPORTUNO (Descompresión Qx)


MANEJO PERIOPERATORIO


TERAPIA ANTI-TROMBÓTICA


MANEJO PERIOPERATORIO


MANEJO PERIOPERATORIO


TERAPIA ANTI-PLAQUETARIA


MANEJO PERIOPERATORIO


RECOMENDACIONES

  • La primera dosis del anticoagulante después de una punción neuroaxial debe ser administrada garantizando un intervalo de al menos 8 horas entre el final de la cirugía y el nivel plasmático máximo de la droga.

  • El retiro del catéter debe ser retrasado por un intervalo de al menos dos vidas medias del anticoagulante después de la última concentración plasmática máxima. Esto es cuando sólo hay un 25% de la droga que circula.

  • El intervalo de seguridad entre el retiro del catéter y el reinicio del anticoagulante debe demorarse por un período calculado a partir del momento de la hemostasia menos el nivel pico en plasma de la droga.


TERAPIA TROMBOLÍTICA


TERAPIA TROMBOLÍTICA

  • Solo reporte de casos

  • Hematoma epidural o espinal espontaneo

  • Gran riesgo de complicaciones hemorrágicas

    • Efecto máximo a las 5 horas y perdura hasta por 30 horas.

  • No “antídoto”


RECOMENDACIONES


HEPARINA NO FRACCIONADA


FARMACOLOGÍA

  • Inicio de acción IV Inmediato.

  • Inicio de acción SC 1 – 2 horas.

  • Anti-coagulación

    • TPT 1.5 a 2.5 veces el control.

    • Niveles de HNF 0.2 – 0.4 U/ml.

    • Niveles anti Xa 0.3 – 0.7 U/ml.

  • Dosis para profilaxis generalmente no alteran el TPT

  • Sus efectos se revierten rápidamente con protamina

    • (1 mg de protamina neutraliza 100 U de heparina)

  • Vida media de heparina IV 60 – 90 min


HEMATOMA ESPINAL

  • Riesgo de hematoma en el neuroeje

    • Intervalo < 60 min

    • Punción traumática

    • Uso concomitante de otros anticoagulantes (ASA)

    • Retiro del catéter neuroaxial luego del inicio de heparina.


HEMATOMA ESPINAL


HEMATOMA ESPINAL

  • Retiro de catéter neuroaxial se debe realizar:

    • Luego de 2 – 4 hr de suspender infusión de heparina

    • Evaluar estado de la coagulación

    • Monitorizar estado neurológico mínimo x 12 hr luego de su retiro


HEMATOMA ESPINAL

  • CX CARDIACA Y EPIDURAL TORACICA

    • Mucha controversia

    • Colocar catéter 24 hr antes de la intervención????


TROMBO PROFILAXIS

  • 5000 u SC cada 12 hr

  • 15% de los pacientes presentan cambios en el TPT.

    • 2 – 4% de los pacientes se anti-coagulan.

  • Bajo riesgo de hematoma espinal

  • Idealmente se debe colocar el bloqueo antes de la 1ª dosis de heparina

  • Nuevos esquemas c/8 horas ??


RECOMENDACIONES


RECOMENDACIONES


HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR


HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

  • Limitaciones:

  • No hay modo de monitorizar su efecto (niveles de factor Xa)

  • Vida media prolongada:

    • Vida media de eliminación 3 -6 hr

    • Niveles de factor Xa alcanzan el pico a las 3 – 5 hr y su efecto puede persistir hasta x 12 hr

    • Vida media > en pte con falla renal

  • Sus efectos no son reversibles con protamina: factor Xa


HEMATOMA ESPINAL

  • Solo se ha reportado un caso de hematoma espinal con el uso HBPM para tromboprofilaxis, esquema de una sola dosis e inicio 12 hr después de la Cx

  • Trombo profilaxis 2 veces al día e inicio < 12 hr ↑ riesgo de hematoma espinal:

    • Epidural continua: 1 en 3000

    • Espinal 1 en 40.000


HBPM


HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

  • Como terapia puente para pte anticoagulado con warfarina las HBPM se deben suspender 24 hr antes de la Cx

  • Cuando reiniciarla?????


RECOMENDACIONES


RECOMENDACIONES


RECOMENDACIONES


DANAPAROIDE


DANAPAROIDE

  • Mezcla de Heparan sulfato, Dermatan sulfato, Condroitin sulfato produce inhibición del factor Xa dependiendo de AT III.

  • Vida media de 25 horas.

  • Eliminación renal.

  • Virtualmente imposible la realización de técnicas neuroaxiales.


WARFARINA


WARFARINA

  • Se produce sangrado con niveles del 20 – 40% de cualquiera de estos factores.

  • Inicialmente el TP refleja la deficiencia de factor VII.

    • (INR > 1.4)


WARFARINA

  • Gran variabilidad interindividual

  • Menor dosis

    • Edad avanzada

    • Mujeres

    • Bajo peso

    • Enfermedad renal, cardiaca o hepática

    • Uso concomitante de antiplaquetarios o anticoagulantes

  • Rango terapéutico estrecho


RECOMENDACIONES


RECOMENDACIONES


TERAPIA ANTIPLAQUETARIA


ANTIPLAQUETARIOS

  • AINES:

    • ASA 7 días

    • Otros AINES 3 días

  • Derivados tienopiridinas (clopidogrel y ticlopidina)

    • Efecto máximo a los 7 días con clopidogrel y 10 días con ticlopidina.

  • Antagonista del receptor plaquetario IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide y tirofiban)

    • Normalización de la coagulación 8 horas tirofiban y eptifibatide y hasta 48 horas con abciximab


ANTIPLAQUETARIOS

  • Es seguro utilizar AINEs y técnica neuroaxial

  • > riesgo cuando AINEs se combinan con otros medicamentos q alteran la coagulación

  • No hay estudios con derivados de tienopiridinas o antagonistas del receptor IIb/IIIa , pero por farmacología se asume con ↑ riesgo de hematoma espinal

  • Monitoreo de la coagulación?????


RECOMENDACIONES


RECOMENDACIONES


INHIBIDORES DE LA TROMBINA


INHIBIDORES DE LA TROMBINA

  • Profilaxis anti-trombótica en pacientes con TIH.

  • Procedimientos de revascularización.

  • Monitorización con TPT.

    • 1 – 3 horas luego de administración IV.

  • Complicaciones hemorrágicas suelen ser fatales.

  • No hay “antídoto”


RECOMENDACIONES


RECOMENDACIONES

  • Técnica espinal/epidural con o sin inserción de catéter y el retiro del mismo se podría realizar 8 – 10 horas después de la ultima dosis y 2-4 horas antes de la siguiente dosis.

  • Siempre descartar efecto anticoagulante residual con niveles de TPT y Tiempo de coagulación con ecarina.

  • Argobatran 4 horas después y 2 horas antes, con pruebas normales.

Lepirudin: a bivalent direct thrombin inhibitor for anticoagulation therapy. Expert Review of Cardiovascular

The pharmacokinetics and pharmacodynamics of argatroban: Pharmacotherapy 2000 Mar; 20(3): 318–329


DABIGATRAN

  • Inhibidor directo de la trombina de administración oral.

    • (Pradaxa®)

  • Aprobado para profilaxis de eventos trombóticos en reemplazo total de cadera y rodilla.

  • Pico de acción 30 min – 120 min.

  • Vida media de 8 horas (DU) hasta 17 horas (DM).

    • Prolonga TPT – TP – TT – TE.

  • No “antídoto”

    • PFC ó Concentrado protrombínico???


RECOMENDACIONES

Sanford M & PloskerGL. Dabigatranetexilate. Drugs 2008; 68(12): 1699–1709


INHIBIDORES DEL FACTOR XA


FONDAPARINUX

  • Inhibidor del Factor Xa.

    • (Arixtra®)

  • Vida media de 21 horas.

    • 1 dosis en el 6 – 8 horas pop.

  • No se une al factor 4 plaquetario y por tanto no produce trombocitopenia inducida por heparina.

  • No posee “antídoto”

    • Encaso de hemorragia severa el fármaco de último recurso es el factor VIIa recombinante.


RECOMENDACIONES


  • Si se inserta un catéter, sólo debe ser retirado en ausencia significativa de los niveles plasmáticos de fondaparinux.

  • Por ello se recomienda que el retiro del catéter tan sólo debería producirse 36 horas después de la última dosis de fondaparinux, hasta por 48 horas en caso de insuficiencia renal.

  • La siguiente dosis de fondaparinux debe administrarse al menos 12 horas después del retiro del catéter


IDRAPARINUX

  • Derivado hipermetilado del fondaparinux.

  • Tiene una vida media de 80 a 130 horas.

    • Dosis semanal por vía subcutánea.

  • El idraparinux se ha comparado con la warfarina en un estudio de pacientes con TVP.

    • Tendencia hemorrágica relacionada con la dosis es mayor en el grupo del idraparinux.

    • Varios estudios Fase III

  • No recomendaciones actuales con respecto a tecnicas regionales.

Regional anaesthesia and anticoagulation, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology (2009)


RIVAROXABAN

  • Inhibidor del factor Xa de administración oral

    • Xarelto®

  • Aprobado para la prevención de eventos trombóticos luego de reemplazo total de cadera y rodilla.

  • Nivel máximo a las 2 – 4 horas y una vida media 9 – 12 horas.

  • Puede alterar el TP y TPT.

    • Actualmente no se recomienda el monitoreo de rutina.

  • Contraindicado en pacientes con enfermedad hepática con coagulopatía.


RECOMENDACIONES


MEDICAMENTOS NATURISTAS


MEDICAMENTOS NATURISTAS

  • Ajo

    • Disminuye la PA – Formación de trombos – Lípidos.

    • Potencia el efecto de otros anti-plaquetarios.

  • Ginkgo biloba

    • Desordenes cognitivos – Enf vascular periférica – Vértigo

    • Inhibe el FAP.

  • Ginseng

    • Stress – Restaurador de la homeostasis.

    • Inhibe la cascada de la coagulación – Prolonga TPT.

    • Interfiere con la acción de la warfarina.


RECOMENDACIONES


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