slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 24

Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet - PowerPoint PPT Presentation


  • 106 Views
  • Uploaded on

Säker primärvård. Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet. James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien. Säkerhetens två sidor. En negativ som visar sig genom händelser, incidenter, avvikelser, "gratislektioner" och liknande – redovisas med “reaktiva” data.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet' - gabriella-consuela


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Säker primärvård

Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet

James Reason

Professor Emeritus

University of Manchester, Storbritannien

s kerhetens tv sidor
Säkerhetens två sidor
  • En negativ som visar sig genom händelser, incidenter, avvikelser, "gratislektioner" och liknande – redovisas med “reaktiva” data.
  • En positiv som består av inbyggda skydd och barriärer mot kända risker i systemet – redovisas med proaktiva mått och data på strukturer och processer.
inbyggd s kerhet

Sårbara

system

Neutrala

system

Ett system

med inbyggda skyddsbarriärer

Inbyggd säkerhet
tv sorters st rningar

Systematiska

Stokastiska

Återkommande

Identifierbara

Förutsägbara

Slumpmässiga

Oidentifierbara

Oförutsägbara

Två sorters störningar

System

s kerhets utrymmet
Säkerhets-utrymmet

Ökande

skydds-barriärer

Ökande

sårbarhet

Organisationer

navigera i s kerhets utrymmet
Navigera i säkerhetsutrymmet

Ökande

skyddsbarriärer

Ökande

sårbarhet

Kulturella drivkrafter

Mål-

zon

Engagemang

Vetskap

Kompetens

Navigeringshjälpmedel

Reaktiva

data

Proaktiva

data

s kerhetsarbetets 4 p n

Praxis

Principer

(Filosofi)

Policy

Procedurer

Säkerhetsarbetets 4 P:n
4p x evk 12 upps ttningar indikatorer
4P x EVK=12 uppsättningar indikatorer

Engagemang

Vetskap

Kompetens

3

Principer

(Filosofi)

1

2

4

5

6

Policy

7

8

9

Procedurer

10

11

12

Praxis

1 principer engagemang
1. Principer & engagemang
  • Säkerhet anses vara allas ansvar, inte bara säkerhetsgruppens.
  • I enhetens verksamhetsidé framhålls patient-säkerhet som ett övergripande mål och detta bekräftas ständigt av ledningens ord, närvaro, handling och resurstilldelning.
  • Högsta ledningen inser att fel, avvikelser och obehagliga överraskningar är ofrånkomliga. De påminner ständigt personalen om att vara försiktiga och riskmedvetna.
  • Säkerhetsfrågor diskuteras regelbundet vid möten på högsta nivå, inte bara när något allvarligt inträffat.
2 principer vetskap
2. Principer & vetskap
  • Inträffade händelser analyseras noggrant av högsta ledningen och resulten leder till generella förbättringsinsatser och inte bara lokala åtgärder.
  • Efter ett missöde är det ledningens främsta uppgift att ta reda på vilka skyddsanordningar som brast och att förbättra dessa snarare än att hitta en syndabock i "frontlinjen".
  • Det säger sig självt att effektiv riskhantering sist och slutligen är beroende av att relevant information samlas in, analyseras och sprids.
3 principer kompetens
3. Principer & kompetens
  • Högsta ledningen har ett proaktivt förhållningssätt till säkerhet:
    • Letar efter återkommande avvikelser
    • Eliminerar riskfaktorer i systemet
    • Försöker förutse nya risker som kan uppstå
    • Kontrollerar regelbundet organisationens skyddsmekanismer.
  • Högsta ledningen inser att riskframkallande system är lättare att korrigera än tillfälliga psykologiska tillstånd.
4 policy engagemang
4. Policy& engagemang
  • Säkerhetsrelaterad information når högsta ledningen dirket.
  • Säkerhetsarbetet har ett snabbspår - fastnar inte på någon långtidsparkering - och belönas därefter.
  • I möten om säkerhet deltar personal från många olika nivåer och verksamheter.
  • Budbärare belönas istället för att bestraffas.
  • Schemaläggare och arbetsledare strävar efter att behålla fungerande arbetsgrupper intakta, när omständigheterna så medger.
5 policy vetskap
5. Policy & vetskap
  • Organisationen prioriterar kliniska mål före icke-kliniska krav på sjukvårds-personalen.
  • Det finns en fastställd policy för att minska icke-kliniska störningsmoment i den sjukvårdande verksamheten.
  • Fastställda regler garanterar att överordnad personal är tillgänglig och finns på plats under högriskverksamhet.
6 policy kompetens
6. Policy& kompetens
  • Principer för rapporteringssystem:
    • Skydd mot sanktioner.
    • Sekretess och/eller anonymitet.
    • Datainsamling är skild från disciplin-påföljdssystem.
  • Principer för disciplinpåföljd:
    • Klar distinktion mellan acceptabelt & oacceptabelt beteende
    • Kollegor medverkar vid disciplinära förfaranden
7 rutiner engagemang
7. Rutiner & engagemang
  • Utbildning och träning för nyutbildad personal sträcker sig bortom det konventionella systemet. Rutiner finns för att studenter ska uppnå förutbestämda kompetenskrav och de får adekvat stöd och handledning.
  • Det finns rutiner som stimulerar professionell fort- och vidareutbildning, i synnerhet när det gäller nya läkemedel och annan kunskapsutveckling.
8 rutiner vetskap
8. Rutiner & Vetskap
  • Det finns dokument, som stöds av utbildning, i hur man upptäcker och åtgärdar misstag.
  • Personal informeras om återkommande felmönster.
  • Skiftbyten följer en bestämd procedur för att säkra en adekvat informationsöverföring.
  • Likartade rutiner finns på olika enheter för att garantera en säker överflyttning av patienterna.
9 rutiner kompetens
9. Rutiner & kompetens
  • Kliniska handledare utbildar sina studenter i de såväl mentala som tekniska färdigheter som krävs för en säker och effektiv arbetsinsats.
  • Kliniska team förbereds inför komplicerade eller ovanliga insatser. Och – om det behövs – görs en debriefing med hela teamet efteråt.
  • Kunskap som krävs för att utföra en arbetsuppgift måste bestå av fastställda rutiner, erfarenheter och tvingande regler.
10 praxis engagemang
10. Praxis & engagemang
  • Säkerhetsrelaterade frågor diskuteras i hela personalgruppen närhelst det behövs.
  • Sjuksköterskor (i synnerhet) måste hindras från att "ta genvägar" för att klara av (ofta kroniska) brister i systemet.
  • De borde snarare belönas för att göra sina chefer uppmärksamma på dessa brister.
11 praxis vetskap
11. Praxis & vetskap
  • Personal i frontlinjen (sjuksköterskor och underläkare) måste få de verktyg och mentala färdigheter som behövs för att de ska bli medvetna om högrisksituationer.
  • Personal måste ingjutas mod, så att de törs säga nej till uppgifter, som de inte är tillräckligt utbildade för, om det inte finns lokala handledare i närheten och situationen är riskfylld.
12 praxis kompetens
12. Praxis & kompetens
  • Det sker en snabb, användbar och begriplig återkoppling av vad man lärt av misstag och vilka åtgärder som krävts.
  • Information från golvet beaktas och leder till handling.
  • Patientmedverkan och öppenhet uppmuntras.
  • Och när olyckan är framme . . .
    • Tar ansvar
    • Ber om ursäkt
    • Övertygar patienter & skadade om att det man lärt av misstaget minskar risken för att det ska hända igen.
s kerhet r en dynamisk icke h ndelse
Säkerhet är en dynamiskicke-händelse
  • Dynamisk eftersom säkerhet (ickehändelser) uppnås genom att människor - när det krävs – anpassar och kompenserar utifrån vad som händer i en osäker och dynamisk värld.
  • "Ickehändelse" eftersom inget allvarligt inträffar och det normala inte väcker någon uppmärksamhet.
uppfattning verksamhet weick et al 1999

Gemensam

medveten närvaro

Uppfattning ./. verksamhet(Weick et al., 1999)

Verksamhet

Uppfattning

Vanliga "effektiva"

organisationer

Strävar efter

sammanhang

Har olika

tankesätt

Tillförlitliga

organisationer

Uppmuntrar

flexibilitet

Strävar efter

stabilitet

gemensam medveten n rvaro
Gemensam medveten närvaro
  • En ständigt närvarande medvetenhet om risken för mänskliga, tekniska och/eller systemrelaterade fel.
  • Utgår från att fel kommer att ske och utbildar personal i att förutse och åtgärda dem.
  • Arbetar hårt för att skapa en rapporerande kultur och gör det bästa av begränsade data.
  • Anser att fel beror på generella brister snarare än lokala.
  • Försöker förutse nya risker som kan få systemet att fallera.
summan av kardemumman
Summan av kardemumman
  • Det är mänskligt att göra fel.
  • Man kan inte ändra människan.
  • Men man kan ändra förhållandena som människor arbetar under så att risken för fel minskar och möjligheterna att upptäcka och åtgärda fel ökar.
  • Man kan även utbilda personal i frontlinjen i de mentala färdigheter som krävs för att bli bra på att känna igen situationer som kan leda till fel.
ad