Säker primärvård
Download
1 / 24

Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet - PowerPoint PPT Presentation


  • 106 Views
  • Uploaded on

Säker primärvård. Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet. James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien. Säkerhetens två sidor. En negativ som visar sig genom händelser, incidenter, avvikelser, "gratislektioner" och liknande – redovisas med “reaktiva” data.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet' - gabriella-consuela


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Säker primärvård

Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet

James Reason

Professor Emeritus

University of Manchester, Storbritannien


S kerhetens tv sidor
Säkerhetens två sidor

  • En negativ som visar sig genom händelser, incidenter, avvikelser, "gratislektioner" och liknande – redovisas med “reaktiva” data.

  • En positiv som består av inbyggda skydd och barriärer mot kända risker i systemet – redovisas med proaktiva mått och data på strukturer och processer.


Inbyggd s kerhet

Sårbara

system

Neutrala

system

Ett system

med inbyggda skyddsbarriärer

Inbyggd säkerhet


Tv sorters st rningar

Systematiska

Stokastiska

Återkommande

Identifierbara

Förutsägbara

Slumpmässiga

Oidentifierbara

Oförutsägbara

Två sorters störningar

System


S kerhets utrymmet
Säkerhets-utrymmet

Ökande

skydds-barriärer

Ökande

sårbarhet

Organisationer


Navigera i s kerhets utrymmet
Navigera i säkerhetsutrymmet

Ökande

skyddsbarriärer

Ökande

sårbarhet

Kulturella drivkrafter

Mål-

zon

Engagemang

Vetskap

Kompetens

Navigeringshjälpmedel

Reaktiva

data

Proaktiva

data


S kerhetsarbetets 4 p n

Praxis

Principer

(Filosofi)

Policy

Procedurer

Säkerhetsarbetets 4 P:n


4p x evk 12 upps ttningar indikatorer
4P x EVK=12 uppsättningar indikatorer

Engagemang

Vetskap

Kompetens

3

Principer

(Filosofi)

1

2

4

5

6

Policy

7

8

9

Procedurer

10

11

12

Praxis


1 principer engagemang
1. Principer & engagemang

  • Säkerhet anses vara allas ansvar, inte bara säkerhetsgruppens.

  • I enhetens verksamhetsidé framhålls patient-säkerhet som ett övergripande mål och detta bekräftas ständigt av ledningens ord, närvaro, handling och resurstilldelning.

  • Högsta ledningen inser att fel, avvikelser och obehagliga överraskningar är ofrånkomliga. De påminner ständigt personalen om att vara försiktiga och riskmedvetna.

  • Säkerhetsfrågor diskuteras regelbundet vid möten på högsta nivå, inte bara när något allvarligt inträffat.


2 principer vetskap
2. Principer & vetskap

  • Inträffade händelser analyseras noggrant av högsta ledningen och resulten leder till generella förbättringsinsatser och inte bara lokala åtgärder.

  • Efter ett missöde är det ledningens främsta uppgift att ta reda på vilka skyddsanordningar som brast och att förbättra dessa snarare än att hitta en syndabock i "frontlinjen".

  • Det säger sig självt att effektiv riskhantering sist och slutligen är beroende av att relevant information samlas in, analyseras och sprids.


3 principer kompetens
3. Principer & kompetens

  • Högsta ledningen har ett proaktivt förhållningssätt till säkerhet:

    • Letar efter återkommande avvikelser

    • Eliminerar riskfaktorer i systemet

    • Försöker förutse nya risker som kan uppstå

    • Kontrollerar regelbundet organisationens skyddsmekanismer.

  • Högsta ledningen inser att riskframkallande system är lättare att korrigera än tillfälliga psykologiska tillstånd.


4 policy engagemang
4. Policy& engagemang

  • Säkerhetsrelaterad information når högsta ledningen dirket.

  • Säkerhetsarbetet har ett snabbspår - fastnar inte på någon långtidsparkering - och belönas därefter.

  • I möten om säkerhet deltar personal från många olika nivåer och verksamheter.

  • Budbärare belönas istället för att bestraffas.

  • Schemaläggare och arbetsledare strävar efter att behålla fungerande arbetsgrupper intakta, när omständigheterna så medger.


5 policy vetskap
5. Policy & vetskap

  • Organisationen prioriterar kliniska mål före icke-kliniska krav på sjukvårds-personalen.

  • Det finns en fastställd policy för att minska icke-kliniska störningsmoment i den sjukvårdande verksamheten.

  • Fastställda regler garanterar att överordnad personal är tillgänglig och finns på plats under högriskverksamhet.


6 policy kompetens
6. Policy& kompetens

  • Principer för rapporteringssystem:

    • Skydd mot sanktioner.

    • Sekretess och/eller anonymitet.

    • Datainsamling är skild från disciplin-påföljdssystem.

  • Principer för disciplinpåföljd:

    • Klar distinktion mellan acceptabelt & oacceptabelt beteende

    • Kollegor medverkar vid disciplinära förfaranden


7 rutiner engagemang
7. Rutiner & engagemang

  • Utbildning och träning för nyutbildad personal sträcker sig bortom det konventionella systemet. Rutiner finns för att studenter ska uppnå förutbestämda kompetenskrav och de får adekvat stöd och handledning.

  • Det finns rutiner som stimulerar professionell fort- och vidareutbildning, i synnerhet när det gäller nya läkemedel och annan kunskapsutveckling.


8 rutiner vetskap
8. Rutiner & Vetskap

  • Det finns dokument, som stöds av utbildning, i hur man upptäcker och åtgärdar misstag.

  • Personal informeras om återkommande felmönster.

  • Skiftbyten följer en bestämd procedur för att säkra en adekvat informationsöverföring.

  • Likartade rutiner finns på olika enheter för att garantera en säker överflyttning av patienterna.


9 rutiner kompetens
9. Rutiner & kompetens

  • Kliniska handledare utbildar sina studenter i de såväl mentala som tekniska färdigheter som krävs för en säker och effektiv arbetsinsats.

  • Kliniska team förbereds inför komplicerade eller ovanliga insatser. Och – om det behövs – görs en debriefing med hela teamet efteråt.

  • Kunskap som krävs för att utföra en arbetsuppgift måste bestå av fastställda rutiner, erfarenheter och tvingande regler.


10 praxis engagemang
10. Praxis & engagemang

  • Säkerhetsrelaterade frågor diskuteras i hela personalgruppen närhelst det behövs.

  • Sjuksköterskor (i synnerhet) måste hindras från att "ta genvägar" för att klara av (ofta kroniska) brister i systemet.

  • De borde snarare belönas för att göra sina chefer uppmärksamma på dessa brister.


11 praxis vetskap
11. Praxis & vetskap

  • Personal i frontlinjen (sjuksköterskor och underläkare) måste få de verktyg och mentala färdigheter som behövs för att de ska bli medvetna om högrisksituationer.

  • Personal måste ingjutas mod, så att de törs säga nej till uppgifter, som de inte är tillräckligt utbildade för, om det inte finns lokala handledare i närheten och situationen är riskfylld.


12 praxis kompetens
12. Praxis & kompetens

  • Det sker en snabb, användbar och begriplig återkoppling av vad man lärt av misstag och vilka åtgärder som krävts.

  • Information från golvet beaktas och leder till handling.

  • Patientmedverkan och öppenhet uppmuntras.

  • Och när olyckan är framme . . .

    • Tar ansvar

    • Ber om ursäkt

    • Övertygar patienter & skadade om att det man lärt av misstaget minskar risken för att det ska hända igen.


S kerhet r en dynamisk icke h ndelse
Säkerhet är en dynamiskicke-händelse

  • Dynamisk eftersom säkerhet (ickehändelser) uppnås genom att människor - när det krävs – anpassar och kompenserar utifrån vad som händer i en osäker och dynamisk värld.

  • "Ickehändelse" eftersom inget allvarligt inträffar och det normala inte väcker någon uppmärksamhet.


Uppfattning verksamhet weick et al 1999

Gemensam

medveten närvaro

Uppfattning ./. verksamhet(Weick et al., 1999)

Verksamhet

Uppfattning

Vanliga "effektiva"

organisationer

Strävar efter

sammanhang

Har olika

tankesätt

Tillförlitliga

organisationer

Uppmuntrar

flexibilitet

Strävar efter

stabilitet


Gemensam medveten n rvaro
Gemensam medveten närvaro

  • En ständigt närvarande medvetenhet om risken för mänskliga, tekniska och/eller systemrelaterade fel.

  • Utgår från att fel kommer att ske och utbildar personal i att förutse och åtgärda dem.

  • Arbetar hårt för att skapa en rapporerande kultur och gör det bästa av begränsade data.

  • Anser att fel beror på generella brister snarare än lokala.

  • Försöker förutse nya risker som kan få systemet att fallera.


Summan av kardemumman
Summan av kardemumman

  • Det är mänskligt att göra fel.

  • Man kan inte ändra människan.

  • Men man kan ändra förhållandena som människor arbetar under så att risken för fel minskar och möjligheterna att upptäcka och åtgärda fel ökar.

  • Man kan även utbilda personal i frontlinjen i de mentala färdigheter som krävs för att bli bra på att känna igen situationer som kan leda till fel.


ad