Клинично приложение на Минерал Триоксид Агрегат в Ендодонтията

1. Клинично приложение на Минерал Триоксид Агрегат в Ендодонтията Даниела Веселинова Василева 4гр. V курс – ФДМ Пловдив

2. Минерал Триоксид Агрегата се използва в ендодонтската практика, за да разреши множество клинични проблеми: 1)Успешно пулпно покритие 2)Пулпотомия 3)Апексфиксация 4)Възстановяване на коренови перфорации(хирургични и нехирургични) 5)Обтуриране на корена след извършване на апикоектомия(Root-End Filling) Успешно пулпно покритие Виталната пулпна терапия се базира на факта, че пулпната тъкан притежава способността да се възобновява. Пулпни медикаменти като цинк-окси евгенолов цемент ,формокрезол и калциев хидроксид са базови материали,използвани като директно пулпно покритие. Калциевият хидроксид се използва за протекция на разкрита зъбна пулпа и до днес. Недостатъците, свързани обаче с този материал са следните:разграждането му с течение на времето,поява на тунелни дефекти в дентиновите мостове и незадоволителни запечатващи качества.MTA, използван като директен пулпен протектор показва значителни клинични успехи,сравнени с тези на калциевия хидроксид.MTA е въведен през 1993г. от Torabinejad и негови колеги в LomaLima University. Чрез директното пулпно покритие с MTA може да се наблюдава химично образуване на неодентинови мостове, които да бъдат оценени чрез сканиращ електронен микроскоп(SEM) и микроанализ чрез електронно сондиране(EPMA). Материали и методи Използвани са 6 канина на 3 кучета между 18-24 месечна възраст в добро общо състояние. Всички експерименти са извършени съгласно протоколи, одобрени от Етичния Комитет за Научни Изследвания в Университета Керман по Медицински Науки (Ethics CommitteeofResearch oftheKermanUniversityofMedicalSciences). Под обща анестезия, интрамускулно е въведен 20mg/kg кетамин хидрохлорид и 0.2mg Xylazine, зъбите са обляти с 0.2% хлорхексидин глюконат.За локална анестезия е използван Mepivacaine3%(3ESPE,Germany), а зъбите са изолирани с Rubber Dam. Препарирани са V клас кавитети по лабиалните зъбни повърхности и е постигната задоволителна експозиция на пулпата. Кървенето се контролира чрез стерилен физиологичен разтвор и памучни тупфери преди поставянето на WMTA(White Mineral trioxide aggregate).

3. -MTA се отличава с висока биосъвместимост . Материалътсеразмесва според инструкциите на производителя-MTA включва прахи течност в съотношение 3:1 за постигане на тестообразна маса. След 2 седмици зъбите бяха екстрахирани,зъбната пулпа беше внимателно отделена с цел обследване на образувалите се неодентинови мостове със SEM и EPMA. Резултати: Морфология на неодентинови мостове. SEM-изследванията показват,че кристалите от MTA са в директен контакт с одонтобластните израстъци и секретираните колагенови фибри. Резултатите от микроанализа с електронна сонда показват, че неодентиновите мостове съдържат смес от кислород, фосфор и калций. Тези разкрития предполагат наличието на калциево- фосфатни компоненти в тези зони. Предполага се, че калцификационният процес при образуването на неодентинови мостове започва от периферията по посока към центъра. фигура 1 -Сканиращия електронен микроскоп показва наличието на WMTA в пулпното пространство.EPMA на белите полета в WMTA отчита наличието на бисмутов оксид.

4. фигура 2 - Сканиращ електронен микрограф- кристалите на WMTA са в директен контакт (черна стрелка) с одонтобластните клетъчни израстъци. Одонтобластен слой (бяла стрелка) , дентинови тубули(черна стрелка). фигура 3 А)Сканиращ електронен микроскоп на кристалите на WMTA в директен контакт с одонтобластните клетъчни израстъци и сноп- чета от екстрацелуларни фибри ,разположени всред неодентиновия мост и цемента. B)Мрежата от фибри (колагенови снопчета, бяла стрелка) във фиброзната съединителна тъкан е ясно видима в новообразуваните калциево-фосфатни кристали(черна стрелка).

5. Дискусия: Начините за лечение на разкрита зъбна пулпа е претърпяла редица промени ,показвайки, че не е лесно да се подпомогне оздравителният процес чрез директно пулпно покритие. Калциевият хидроксид е най- често използваният материал, който благоприятства формирането на дентинов мост. Показано е,че едно от най-важните качества на пулпо- протективния материал, е неговата способност към превенция на бактериалното микропропускане. Тунелните дефекти в дентиновите мостове при калциевия хидроксид могат да действат като пътища за бактериално микропропускане. Именно то може дапопречина образуването на дентинов мост от одонтобластните клетки. Лечението с MTA показва относително висока честота нa формирането на дентинов мост и по-малко възпалителни процеси ,в сравнение с изследвания,направени с калциев хидроксид. Според Австралийското общество по ендодонтия резултатите от изследванията със SEM и EPMA показват, че при оптимални тъканни условия (отсъствие на кариозен процес), експозиция на пулпата и поставянето на WMTA като директно пулпно покритие, води до формирането на неодентинов мост след 2 седмици. Това показва,че WMTA представя биосъвместим субстрат,към който твърдо тъканните продуктивни клетки могат да се прикрепят и да продуцират фиброзна съед. тъкан за по-нататъшна минерализация и формиране на неодентинов мост. Въпреки големия брой изследвания направени в тази насока, механизмът за стимулиране образуването на неодентинов мост с MTA остава неразгадан. Пулпотомия (Апексгенеза) Апексгенеза- представлява терапия на витална з. пулпа, извършена, за да стимулира физиологичното развитие на пулпата и образуването на коренов връх. За да бъде доказан клиничния успех на MTA като агент за пулпотомия (апексгенеза) при нематурирали постоянни зъби , редно е да бъде сравнено използването на калциев хидроксид и MTA като средство, подпомагащо апексгенезата. Методи: Изследването беше извършено при 30 травматизирани или кариозни млади постоянни зъби на 15 деца в границите между 6-12 год.възраст .Включени са 4 травматизирани централни резеца, 2 кариозни премолара и 24 кариозни първи молари. Тези деца са подбрани от Педиатрична Дентална Клиника във Факултета по Дентална Медицина към Университета в Александрия, Египет. Всеки зъб избран за пулпотомия трябва да отговаря на следните критерии: 1.Зъбите да бъдат нематурирали, с незавършено кореново развитие и налично увреждане на коронарната пулпа ,но със здрава коренова пулпа. 2. Коронката беше сравнително интактна и възстановима . 3.Няма клинични данни за екстензивна пулпна дегенерация или периапикална патология, включително спонтанна туптяща болка, чувствителност при перкусия, подвижност на зъба, подуване или наличие на фистулен ход. 4. Няма рентгенови данни за периапикални изменения или интеррадикуларна костна загуба, анкилоза, патологична външна коренова резорбция. Избраните зъби бяха разделени в две групи:гр.1, включва 15 зъба, лекувани с калциев хидроксид (контролна група), гр.2-включва 15 зъба, лекувани с MTA (експериментална група).

6. Резултати: Клинични заключения: След 3-6 мес. не се наблюдават клинични симптоми и няма неуспехи при нито една от двете групи. След 12 мес. обаче, 2 зъба в 1 гр. показват наличие на болка, според данните на пациентите, подуване на тъкани, свързани с лекуваните зъби, установено при клинично изследване. При гр.2, всички 15 зъба не показват данни за болка или някаква клинична симптоматика. В края на лечението в гр.1 ,2 от зъбите за счетени за неуспешно лекувани. Рентгенографски заключения: След 3-6 мес. няма рентгенови знаци за неуспех при нито една от двете групи. След 12 мес. обаче, 2 зъба от 1 гр. показват разширение на lamina dura и периапикално просветление. При гр.2 периапикалното състояние при всички зъби е нормално. В края на изследването 2 от зъбите при гр.1 бяха отчетени като рентгенографски неуспешно лекувани. Изследователите смятат, че оценката за кореновия растеж и каналното стеснение не може да бъде надеждно определено чрез рентгенографско изследване на 3-6мес.период, а това може да бъде определено след оценяването на тези факти след 12 мес. Степени на успех на оздравителния процес след лечение: Четирите травматизирани максиларни централни инцизиви бяха успешно излекувани и с двата материала (2 зъба с калциев хидроксид и 2 зъба с MTA). 24 от 26 кариозни дистални зъби също бяха успешно излекувани с двата агента. Само 2 от дисталните зъби, лекувани с калциев хидроксид се смятат за неуспешни. Дискусия: Изследванията показаха високи степени на клиничен и рентгенографски успех при пулпотомия на перманентни млади зъби с MTA. Това е материал със завидни, доказани клинични успехи при множество ендодонтски процедури. Няколко invitro и invivo изследвания показват, че MTA : Предотвратява микропропускането. Биосъвместим и нерезорбируем. Показва ниска разтворимост и висока степен на здравина в контакт със зъбната пулпа или перирадикуларните тъкани. Употребата на MTA като агент за пулпотомия обаче е значително скъпо удоволствие. Едно добро предложение за подобряване на ценовата ефективност, използвайки MTA е внимателно да запазваме неизползваните порции прах от отворения пакет в празни стерилизирани метални кутийки за запазването му за по-дълъг период свеж и предпазването му от хидратация. Друга важна подробност при употребата на MTA, е че абсолютно задължително условие е той да полимеризира изцяло преди поставянето на дефинитивния възстановителен материал върху лекувания зъб. Необходимо е това да се извърши в две последователни посещения. Първото- за извършване на пулпотомията и поставянето на MTA, а второто- за цялостно завършване на възстановяването след цялостно полимеризиране на MTA.

7. фигура 4 Преоперативна периапикална рентгенография, изобразяваща кариозни долни постоянни молари с отворени апекси. фигура 5 Същите зъби, 3 мес. след началната апексгенеза. Долният десен молар беше лекуван с MTA (вляво), а долният ляв молар - с калциев хидроксид. Няма признаци за неуспех при нито един от двата зъба. фигура 6 Същите зъби 12 мес. постоперативно. Наблюдава се продължаването на нормално кореново развитие и при двата зъба. Апексфиксация (Apexfixation) Апексфиксация- преставлява метод за индуциране на калцифицирана бариера в корен с отворен апекс или продължението на апикално развитие на незавършено кореново развитие при зъб с некротична пулпа. Апексфиксация с калциев хидроксид е свързана с трудности, по- чести, от които са следните: изисква продължително време за лечение, възможност за зъбна фрактура, непълна калцификация на моста. Използването му като апикална запушалка е алтернативно лечение за отворени апекси. MTA придобива все по-голяма популярност през последните години за постигането на оптимални резултати.

8. Най-големият проблем, свързан с ендодонтското лечение на зъби с пулпна некроза с отворени апекси, е постигането на приемливо запечатване в апикалната зона. В миналото, главната цел беше създаването на бариера с твърдите тъкани в края на корена, процедура позната като апексфиксация, с оглед ограничаване на бактериалната инфекция и създаването на благоприятна среда за индуцирането на калцифицирани тъкани в апикалната зона. Досега калциевият хидроксид беше сред най-употребяваните средства за тази цел. В последните години, изследователите откриха материали, които могат да бъдат аплицирани за постоянно в края на зъбните корени за създаването на изкуствена бариера с оглед скъсяване процедурата на лечение в едно или две посещения. През 1999г. Torabinejad и Chivian въвеждат употребата на MTA като апикална запушалка. MTA е прах, съдържащ хидрофилни частици, втвърдяващи се за по-малко от 4 часа в контакт с влага. Основните компоненти на MTA включват: трикалциев силикат, трикалциев алуминат, трикалциев оксид, силициев оксид. Представяне на клиничен случай и резултатите от него: Пациентът е мъж на 18год. с фрактура на двата максиларни централни резци, в резултат на травма преди 10 години. До момента засегнатите зъбни структури бяха неподходящо лекувани и възстановявани и за по-малко от 2 год., коронарните възстановявания бяха разрушени и пациентът не беше сметнал за необходимо да се консултира със специалист по дентална медицина. Впоследствие, короните бяха развили сериозни кариозни процеси и съответно апикални лезии. Клиничните изследвания показват, че гутаперката в кор. канали е изложена на действието на оралната флора и наличието на малка подутина в областта на левия централен инцизив. Рентгенографското изследване показва две големи периапикални лезии, в частност отляво и широко отворени апекси с непълни коренв пълнеж. Налице е нормална подвижност на зъбите и пациента не съобщава за дискомфорт по отношение на естетиката. Първичното изследване показва работна дължина от 18мм,след което пациента е изпратен при специалист по протетична дентална медицина, който предлага, минималната дължина за щифт да бъде между 13-14мм, така че единственото налично пространство за апикално запечатване е м/у 4-5мм.В заключени, при дадените обстоятелства, беше решено зъбите да се лекуват с поставяне на апикални запушалки от MTA. Поставя се Rubber Dam, гутаперката се отстранява с H-пили,след което двата канала внимателно се инструментира, иригират с 2.5%натриевхипохлорид и подсушават с абсорбиращи влагата щифтове. Беше поставен калциев хидроксид с лентуло в каналите и временното коронарно запечатване беше извършено с Cavit. След 2 седмици временната обтурация беше премахната и Ca(OH)2 беше отстранен от к-лите чрез многократното използване на натриевхипохлорид. След това се пристъпва към аплицирането на MTA, процедурата беше извършена многократно до достигане на дебелина от 5мм. Нивото на позициониране на MTA в каналите се проверява чрез контролна рентгенография. Двата зъба се възстановяват с фибро-щифтове и коронки. След 2 седм. подутината, локализирана по букалния вестибулум беше значително спаднала и изчезна напълно след 2 месеца. Резултатите от лечението показват редуциране размера на периапикалните лезии за период от 6 месеца. При посещение след 2 години периапикалните изменения на десния централен резец бяха заздравели изцяло.

9. фигура 7 1.Рентгенография на горни централни резци. 2.Определяне на работна дължина. 3.Преоперативна диагностична рентгенография. 4.Рентгенографско изображение след поставяне на Ca(OH)2 в кореновите канали. 5.Клинично изображение след първото посещение на пациента. 6.Рентгенография след възстановяване с FRC-щифт и PFM-корони. 7.Рентгенография на апикално запечатване на кореновите канали с MTA. 8.Рентгенографско изображение след 6 месеца. 9.Клинична фотография след 2 години. 10.Рентгенографско изображение след 2 години.

10. Дискусия: Проучванията показват, че MTA притежава: Висока степен на запечатване. Това е изключително важно качество, защото ако не е налице добро запечатване, но в същото време ендодонтскотолечение е безупречно, нивото на успешно лечение ще намалее с 10%, ако коронката не е коректно запечатана. Отлична маргинална адаптация. Висока степен на биосъвместимост. Приемливо време на втвърдяване. Катедрата по Ендодонтия към Факултета по Дентална Медицина в Иран препоръчва контролираното аплициране на MTA под ендодонтски микроскоп, за да сме сигурни, че сме поставили точно материала в канала и проследяване за разпространение на MTA в периапикалните тъкани. На базата на проучванията на ендодонтите към Денталния Факултет в Иран, се стигна до извода, че употребата на MTA като апикално запечатващо средство при некротизирали постоянни зъби с отворени апекси е успешен метод, само при условие, че бъде постигнато коректно коронарно запечатване. Това ще осигури апексфиксация за дълъг период от време, чрез редуциране на времето за лечение. Възстановяване на перфорации (Perforationrepair) MTA се отличава с висока биосъвместимост и е отличен материал за възстановяване на перфорации. Той се препоръчва за заличаване на дефекти, заобиколени от костни крипти и там, където може да бъде поставено достатъчно количество от материала . фигура 7 -Наличие на голяма перфорация в областта на фуркацията на този долен молар. Костната крипта може да се види през перфорационния дефект. Всички коренови канали бяха инструментирани и и щателно иригирани с NaOCl.

11. фигура 8 -MTA беше поставен по протежението на целия пулпен под за постигането на задоволително запечатване. фигура 9 -Този голям дефект е подходящо да бъде възстановен с MTA. Материалът се размесва, след което се поставя в зоната. MTA се поставя директно върху костната повърхност. При условие, че има голяма празнина под фуркацията, реабсорбируемата матрица трябва да я уплътни и върху нея да бъде поставен MTA. Фигура10 -При този горен латерален резец има перфорация под нивото на костния гребен.Наблюдава се и вътрешна резорбция на зъбната структура.

12. Техника на възстановяване при перфорации:1.ЕдностъпковаПерфорираната зона се почиства и дезинфекцира с натриев хипохлорид.Разтворът не бива да се инжектира директно в перфорацията, но се прилага, така че да облее зоната и пулпната камера.Могат да бъдат използвани УЗ-инструменти за заглаждане ръбовете на перфорацията,ако е необходимо.В перфорационната зона се извършва финална промивка с 0.2%разтвор на хлорхексидин глюконат,преди да бъде подсушена с хартиени щифтове или с иригационен накрайник STROPKO.Материали като IRM(Временен възстановителен материал)или SuperEBA( етоксибензоена к-на ) се размесват и се аплицират директно в мястото на дефекта. • При наличието на значителна костна резорбция, може да се приложи костен заместител , с цел запълване на костния дефект , преди да се постави възстановителния материал.Препоръчва се използването на Absorbable Bovine Collagen (Colla Cote, USA), който се нарязва на малки парченца и се адаптира в областта на костната лезия,докато се образува солидна костна бариера върху външната корено-канална стена.Възстановителният материал може да се аплицира директно върху матрикса.

13. 2.Двустъпкова.Тъй като MTA има сравнително дълъг период на втвърдяване,двустъпковата процедура в случая е препоръчителна.Перфорационната зона се промива по абсолютно същия начин ,както бе описано по-горе.Кореновите канали могат да да бъдат временно обтурирани с калцииев хидроксид. • След първоначалното промиване се прави оценка дали ще има необходимост от създаване на матрикс. MTA има добра биосъвместимост и може да бъде приложен директно в мястото накостния дефект.Това може да не бъде видяно толкова добре на контролна рентгенова снимка , но в биологичен аспект ,ще повлияе оздравителния процес и ще се осигури херметично запечатване.В случай, че се изисква матрица,тогава може да се постави предварително ColleCote. MTA се аплицира в зоната на дефекта и се запечатва херметично в пулпната камера, използвайки памучен тупфер и IRM( временен възстановителен материал). • Ако корено-каналната система е обтурирана екзактно,тогава MTA може да бъде поставен напречно на пулпния под в определени случаи. • На второто посещение след 48 часа, достъпът се разкрива отново и се проверява дали MTA е втвърдил достатъчно добре.Кавитетният достъп може да бъде запечатан за постоянно.

14. фигура11 -Кореновият канал е обтуриран чрез техниката на вертикална кондензация с гутаперка и термопластифицирана ObturaGP. Перфорацията е възстановена с MTA. Според John Rhodes- Член на листата на специалистите Ендодонти, при възстановяване на лентовидна перфорация също може да бъде използван MTA. Този вид перфорации може да бъдат причинени от прекомерната употреба на борери Gates Glidden или въртящи инструменти, разширяващи коронарната зона. Дефектът, който се получава резултат на тази перфорация се локализира по вътрешната кривина на кореновия канал. След извършване на добре познатия протокол, каналът се подсушава с хартиени щифтове и се опитваме да въведем плугер на по-малко от 3мм от работната дължина, ако това е възможно можем да използваме MTA за обтуриране на целия коренов канал с цел запечатване на дефекта. фигура 12 -Лентовидната перфорация беше направена в мезиалните канали припрекомерно инструментиране с Ni-Ti-инструменти(стрелката). Апикалната част от кор.канал е обтурирана с гутаперка, а коронарната част запечатана с MTA.

15. Перфорацията при осигуряване на пространство за щифт е значително рядка. Lemon и колеги, въвеждат „internal matrixconcept” за лечението на подобен тип перфорации. При тази техника хидроксилапатита се използва като външна матрица, а дефектът се обтурира с амалгама. Тази техника обаче е модифицирана и за целта се използва MTA. Absorbable bovinecollagen (Collecote) се аплицира в мястото на дефекта и се използва за избутване на гранулационната тъкани екстрарадикуларно. Тогава поставяме MTA със специален инструмент за целта. Осигуряването на директна визия е важно за предпазване от задръстване на канала от поставения материал. Тази техника е ефективна при клинични условия, но ако дефектът не може да бъде добре визуализиран, тогава средство на избор е хирургичната интервенция. Root-endfillingmaterial (материал за обтуриране края на корена при ендодонтска хирургия) MTA е един от алтернативните материали за тази цел, показващ образуването на цемент по протежението на неговата повърхност. Последните изследвания показват голям успех с MTA като материал за обтуриране края на корена при апикоектомия.

16. MTA е разделен на прах и вода. Когато двете съставки се смесят, материалът придобива консистенция на мокър пясък. Модифициран MTA-Angelus с по-бързо време за втвърдяване, което осигурява по-добра манипулативност. Случаят е обтуриран с MTA. Поради по-късата коренова дължина не е възможно да се отстрани целият обем оцветен дентин от кореновия връх без това да е свързано с компрометиране на зъба. Кореновият канал е прапариран и обтуриран на дължина 3-4мм и би трябвало да бъде добре запечатан.

17. Рентгенографска оценка: В добрата дентална практика изискването на контролна рентгенография след поставянето на обтуровъчния материал в корена е задължително, но разбира се преди адаптирането на ламбото. Това ще позволи на оператора да направи корекции или ревизии без риск от извършването на повторна хирургична процедура. Рентгенография преди обратното адаптиране на ламбото. Остават най-малко 3мм от кореновата заплънка в кореновия край и случаят трябва да бъде добре запечатан. Рентгенографията трябва да покаже следното: 1.Коренът трябва да бъде подходящо резециран и всякакви остатъци от кореновия връх отстранени. 2.Кореновият обтурационен материал да бъде добре кондензиран и коректно адаптиран в кореновата препарация. 3.Да няма обтурационен материал или други чужди тела, разпръстнати в костните крипти.