Ddo Alexandre Jos S. Silva Ddo Rodrigo de Souza Lima Ddo S rgio do Prado Silveira Ddo J lio Beserra Evaristo Coor

1. Ddo Alexandre Jos� S. Silva Ddo Rodrigo de Souza Lima Ddo S�rgio do Prado Silveira Ddo J�lio Beserra Evaristo Coordena��o: Dra. Denise Cidade / Dr. Evaldo Costa Ginecologia e Obstetr�cia - HRAS � 6� ano Medicina/ESCS www.paulomargotto.com.br

2. Introdu��o Rec�m � nascidos prematuros tardios (34 s at� 36 s + 6 d) apresentam um maior risco de morbidade e mortalidade Representam a maioria dos rec�m � nascidos prematuros, apresentando um grande impacto no sistema de sa�de, quando comparados aos rec�m � nascidos a termo. Desordens respirat�rias s�o mais comuns nos prematuros tardios do que nos rec�m � nascidos a termo 28,9 versus 4,2 % H� um maior risco de necessidade de oxig�nio, suporte ventilat�rio e de cuidados intensivos

3. Introdu��o Os principais dist�rbios respirat�rios s�o: Taquipn�ia transit�ria do rec�m � nascido S�ndrome do desconforto respirat�rio Pneumonia Hipertens�o pulmonar A preven��o desses dist�rbios tem sido uma preocupa��o, tendo sido proposto que a terapia com cortic�ide poderia acelerar a maturidade pulmonar em prematuros tardios

4. Introdu��o Existem poucas evid�ncias a esse respeito Revis�o da Cochrane que inclui rec�m � nascidos com 33 e 34 semanas N�o h� redu��o significativa na SDR em rec�m � nascidos entre 35 e 36 s (RR 0.61, IC 95% 0.11-3.26) Objetivo Determinar a efetividade da corticoterapia na redu��o da incid�ncia de dist�rbios respirat�rios em gesta��es de 34 - 36 s

5. Metodologia

6. O desenho do estudo Um estudo randomizado, triplo-cego, controlado por placebo, cl�nico foi realizado entre abril de 2008 e Junho de 2010. No Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), localizado em Recife, Brasil. Todos os participantes concordaram voluntariamente em participar do estudo e assinaram um termo de consentimento informado.

7. A popula��o do estudo O tamanho da amostra foi calculado com o software open source (vers�o Openepi 2.3, Atlanta, EUA), assumindo uma taxa de 28,9% de dist�rbios respirat�rios em lactentes prematuros moderados, um erro alfa de 5% e um poder de 80% para detectar uma redu��o de 50 % na taxa de dist�rbios respirat�rios com o uso de corticoster�ide. O tamanho da amostra foi assim definido em 266 pacientes (133 em cada grupo) e este n�mero foi aumentado para 320 pacientes para atender a perdas e exclus�es.

8. A popula��o do estudo As mulheres gr�vidas atendidas no instituto foram inclu�dos se eles tinham uma idade gestacional entre 34 0 / 7 e 36 6 / 7 semanas e com risco de parto prematuro iminente (espontaneamente ou se o parto antecipado foi recomendado como um resultado de problemas com a m�e e / ou feto) no momento da admiss�o ao hospital. A idade gestacional foi definida de acordo com a data da �ltima menstrua��o da paciente, se for conhecida e confi�vel, ou por ultrassom antes de 20 semanas de gravidez.

9. A popula��o do estudo As mulheres foram exclu�das do estudo em caso de gravidez m�ltipla, malforma��es cong�nitas, s�ndromes hemorr�gicas com sangramento ativo, quando havia sinais cl�nicos de corioamnionite, uso pr�vio de corticoster�ides ou quando a resolu��o imediata da gesta��o foi previsto por raz�es maternas ou fetais. Os pacientes que receberam alta do hospital, enquanto estava gr�vida e que chegou a da a luz noutro local, foram exclu�dos do estudo ap�s a randomiza��o.

10. Randomiza��o e acompanhamento Um estat�stico que n�o esteve envolvido no estudo preparou uma tabela de n�meros aleat�rios em um �nico bloco (Random software de aloca��o, vers�o 1.0), com 163 pacientes que est�o sendo designados para receber betametasona e 157 placebo. Em seguida, a farm�cia do hospital preparou 320 caixas de papel�o, cada uma contendo quatro ampolas de betametasona ou placebo, id�nticas em termos de volume, apar�ncia e cor, e numeradas de acordo com a tabela de n�meros aleat�rios. Cada ampola de betametasona continha 6 mg: 3 mg de acetato e 3,945 mg de fosfato diss�dico, e foi elaborado pelo Laborat�rio Mantecorp (Rio de Janeiro, Brasil).

11. Randomiza��o e acompanhamento O placebo ampolas continha um volume similar de solu��o salina 0,9% e foram preparados para este estudo pelo Departamento de Farm�cia do Hospital das Cl�nicas da Universidade de S�o Paulo. Apenas o farmac�utico respons�vel pela prepara��o das caixas estava ciente de seu conte�do. Nem os investigadores nem os m�dicos que cuidaram de as mulheres nem o estat�stico, nem os pacientes tinham conhecimento do conte�do, estas informa��es s� sejam divulgadas ap�s a an�lise dos dados foi conclu�da.

12. Randomiza��o e acompanhamento Pacientes potencialmente eleg�veis foram identificados pelos m�dicos a cargo do Departamento de Obstetr�cia e, em seguida, abordado pelos investigadores. S� depois de terem assinado um termo de consentimento que as mulheres concordar em participar do estudo receber� a caixa de papel�o correspondente ao seu grupo de randomiza��o. Duas ampolas foram aplicadas por via intramuscular, com mais dois sendo administrado 24 horas depois. N�o houve interfer�ncia dos pesquisadores do estudo no manejo pr�-parto ou p�s-parto de pacientes, ou na gest�o neonatal. Pacientes em trabalho de parto prematuro foi submetida a toc�lise com nifedipina, em conformidade com a pr�tica da rotina hospitalar, em uma tentativa de adiar o parto e permitir que o curso completo de medica��o a ser administrada.

13. Randomiza��o e acompanhamento Os dados sobre as gestantes e seus rec�m-nascidos foram coletados prospectivamente em um formul�rio padronizado pelos pesquisadores e o neonatologista, que acompanhou as crian�as. Se o paciente desse a luz antes de receber a segunda dose da medica��o, ela foi analisada como parte do grupo a que ela tinha sido randomizados (com inten��o de tratar a an�lise). Se o paciente completou o esquema agendada, mas recebeu alta ainda gr�vida e passou a dar a luz em outro hospital, ela foi considerada uma perda p�s-randomiza��o de follow-up.

14. Desfechos avaliados Os desfechos prim�rios foram a ocorr�ncia de dist�rbios respirat�rios neonatais: s�ndrome da ang�stia respirat�ria (RDS) ou taquipn�ia transit�ria do rec�m-nascido (TTN), definida pela presen�a de desconforto respirat�rio por mais de duas horas ap�s o nascimento e caracterizada por taquipn�ia, gemido expirat�rio, retra��o da parede tor�cica, queima das narinas, cianose e uma crescente necessidade de oxigenoterapia. Para o diagn�stico diferencial entre RDS e TTN, crit�rios radiol�gicos utilizados foram: na RDS, reticulogranular infiltrado difuso e TTN, espessamento do pacote broncovasculares, hipertens�o pulmonar e a presen�a de l�quido nas fissuras interlobares.

15. Desfechos avaliados Os desfechos secund�rios inclu�ram tipo de parto e resultados neonatais: a) idade gestacional ao nascimento, peso ao nascer, primeiro e quinto minuto de escores de Apgar; b) A terapia com surfactante ex�geno, suporte ventilat�rio; (dura��o, presen�a e tipo: invasiva ou n�o invasiva) e admiss�o � UTI.; c) hipoglicemia neonatal, icter�cia neonatal (presen�a de exig�ncia e fototerapia) persist�ncia do canal arterial, sepse neonatal e morbidade neonatal (qualquer uma das complica��es respirat�rias ou quaisquer outras morbidades) e d) A dura��o da hospitaliza��o e morte.

16. A an�lise estat�stica A an�lise estat�stica foi realizada utilizando o Epi Info vers�o 3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EUA), sob a inten��o de tratar. O estat�stico e os investigadores foram mantidos cegos para os grupos de tratamento at� que as tabelas foram preparados e a conclus�o da an�lise. As caracter�sticas basais dos participantes em cada grupo foram comparadas pelo teste t de Student para vari�veis ??cont�nuas com distribui��o normal e U de Mann-Whitney para vari�veis ??discretas e ordinais ou aqueles com distribui��o n�o-normal.

17. A an�lise estat�stica As vari�veis ??categ�ricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. P-valores para todos os testes foram bicaudais e o n�vel de signific�ncia foi estabelecido em 5%. Os mesmos testes foram utilizados para determinar os efeitos da corticoterapia sobre os resultados perinatais.

18. A an�lise estat�stica Para comparar respirat�rias e outras complica��es neonatais de acordo com o fato de corticoster�ide ou placebo foi usado, riscos relativos (RR) foram calculadas como uma medida de risco relativo, juntamente com os seus intervalos com 95% de confian�a (IC 95%). Para determinar o risco destas complica��es, quando ajustados para a idade gestacional, uma an�lise estratificada (Mantel-Haenszel) foi realizada. O n�mero necess�rio para tratar (NNT) foi calculado com seu IC 95% para os resultados em que o efeito ben�fico do cortic�ide foi mostrado.

19. Resultados

20. Resultados

22. Resultados

23. Resultados

24. Resultados

25. Resultados

26. Discuss�o

37. Conclus�o

38. Conclus�o Apesar de uma baixa mortalidade, prematuros tardios apresentam uma morbidade significativa Este estudo sugere que a corticoterapia antenatal n�o resulta na redu��o da incid�ncia de morbidades respirat�rias, n�o sendo recomendado o seu uso em gesta��es de prematuro tardios Corticoterapia ap�s 34 semanas diminui a necessidade de fototerapia em casos de icter�cia neonatal Possivelmente a corticoterapia promove uma acelera��o da matura��o hep�tica

39. Conclus�o Prop�e - se uma mudan�a de paradigma na interrup��o de gesta��es com 34 semanas A chave para a preven��o de morbidades relacionadas a prematuridade, seria a maior perman�ncia do beb� no �tero, desde que as condi��es maternas e fetais permitam Diante disso, prop�e � se uma conduta expectante Recomenda � se a realiza��o de mais estudos, afim de se evitar conclus�es apressadas. Em 2013 ocorrer� a an�lise final do ensaio cl�nico do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), envolvendo 2800 mulheres no ensaio ALPS (antenatal late preterm esteroids)

40. O QUE J� E CONHECIDO SOBRE ESTE TEMA:

41. Refer�ncias (em forma de links) 1. Young PC, Glasgow TS, Li X, Guest-Warnick G, Stoddard G. Mortality of late-preterm (near-term) newborns in Utah. Pediatrics 2007;119:e659-65. [PubMed] 2. Kramer MS, Demissie K, Yang H, Platt RW, Sauv� R, Liston R. The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. Fetal and Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. JAMA 2000;284:843-9. [PubMed] 3. Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, Catlin EA. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics 2004;114:372-6. [PubMed] 4. Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Weiss J, Kotelchuck M, Barfield W, Evans S, et al. Early discharge among late preterm and term newborns and risk of neonatal morbidity. Semin Perinatol 2006;30:61-8. [PubMed] 5. Davidoff MJ, Dias T, Damus K, Russell R, Bettegowda VR, Dolan S, et al. Changes in the gestational age distribution among US singleton births: impact on rates of late preterm birth, 1992 to 2002. Semin Perinatol 2006;30:8-15. [PubMed] 6. Santos IS, Matijasevich A, Domingues MR, Barros AJ, Victora CG, Barros FC. Late preterm birth is a risk factor for growth faltering in early childhood: a cohort study. BMC Pediatr 2009;9:71. [PMC free article] [PubMed] 7. Fuchs K, Wapner R. Elective cesarean section and induction and their impact on late preterm births. Clin Perinatol 2006;33:793-801. [PubMed] 8. Bird TM, Bronstein JM, Hall RW, Lowery CL, Nugent R, Mays GP. Late preterm infants: birth outcomes and health care utilization in the first year. Pediatrics 2010;126:e311-9. [PubMed] 9. Escobar GJ, Clark RH, Greene JD. Short-term outcomes of infants born at 35 and 36 weeks� gestation: we need to ask more questions. Semin Perinatol 2006;30:28-33. [PubMed]

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43. 21. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP. Corticosteroids for preventing neonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD006614. [PubMed] 22. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Sold� G, Salvadori A, Trevisanuto D. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean delivery. Acta Paediatr 2004;93:643-7. [PubMed] 23. Riskin A, Abend-Weinger M, Riskin-Mashiah S, Kugelman A, Bader D. Cesarean section, gestational age, and transient tachypnea of the newborn: timing is the key. Am J Perinatol 2005;22:377-82. [PubMed] 24. Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. Am J Obstet Gynecol 1995;173:254-62. [PubMed] 25. Guglani L, Lakshminrusimha S, Ryan RM. Transient tachypnea of the newborn. Pediatr Rev 2008;29:e59-65. [PubMed] 26. Helve O, Pitk�nen O, Jan�r C, Andersson S. Pulmonary fluid balance in the human newborn infant. Neonatology 2009;95:347-52. [PubMed] 27. Gamsu HR, Mullinger BM, Donnai P, Dash CH. Antenatal administration of betamethasone to prevent respiratory distress syndrome in preterm infants: report of a UK multicentre trial. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:401-10. [PubMed]

44. Consultem o artigo integral Effectiveness of antenatal corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm infants: randomised clinical trial. Porto AM, Coutinho IC, Correia JB, Amorim MM. BMJ. 2011 Apr 12;342:d1696. doi: 10.1136/bmj.d1696. Free PMC Article Related citations

45. Consultem tamb�m: