Pr l vements environnementaux
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Prélèvements environnementaux. Matthieu Eveillard Département de Biologie des Agents Infectieux UF de Bactériologie et UPLIN CHU Angers. Définition de l’environnement. Air Eau Surfaces Alimentation Dispositifs médicaux.

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Prélèvements environnementaux

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Presentation Transcript


Pr l vements environnementaux

Prélèvements environnementaux

Matthieu Eveillard

Département de Biologie des Agents Infectieux

UF de Bactériologie et UPLIN

CHU Angers


D finition de l environnement

Définition de l’environnement

  • Air

  • Eau

  • Surfaces

  • Alimentation

  • Dispositifs médicaux


L environnement r servoir potentiel d organismes impliqu s dans les in

L’environnement, réservoir potentiel d’organismes impliqués dans les IN

  • Les bactéries :

    • Origine humaine : peau, muqueuses, tube digestif,… : Staphylococcus aureus méticilline résistants, Entérobactéries productrices de BLSE, Enterococcus résistants à la vancomycine, germes sensibles…

    • Origine environnementale : certaines ont de fréquentes résistances naturelles aux ATB : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Legionella pneumophila, mycobactéries atypiques…


L environnement r servoir potentiel d organismes impliqu s dans les in1

L’environnement, réservoir potentiel d’organismes impliqués dans les IN

  • Colonisation des patients et infections :

    • L’environnement immédiat est en général fortement contaminé par ces microorganismes

  • La nature et l’importance de la colonisation conditionnent la survie et la multiplication des bactéries

  • Survie favorisée par :

    • Le biofilm au niveau des surfaces

    • La résistance à la dessication

    • La température

    • La lumière


L environnement r servoir potentiel d organismes impliqu s dans les in2

L’environnement, réservoir potentiel d’organismes impliqués dans les IN

  • Les champignons :

    • Levures

    • Champignons filamenteux

  • Les virus :

    • Réservoir humain (patient, personnel)

    • VRS (6 heures)

    • Rotavirus (plusieurs jours sur les mains, >10 js sur les surfaces)

  • Les parasites :

    • Cryptosporidium

    • Kystes d’amibes

    • Microsporidie


Les liens entre la contamination et la survenue d in

Les liens entre la contamination et la survenue d’IN

  • Difficulté d’apporter une preuve formelle de la responsabilité du micro-organisme environnemental retrouvé dans l’infection. Condition non suffisante.

  • Transmission interhumaine ou contamination de dispositifs médicaux prépondérante, par rapport à la transmission liée à l’environnement

  • Exemples :

    • Air et survenue des ISO

    • Légionellose nosocomiale transmission par voie aérienne

    • Infections à Mycobacterium xenopi, transmission par contact

    • Aspergillose nosocomiale et travaux


Objectifs des contr les d environnement

Objectifs des contrôles d’environnement

  • Dans le cadre d’une procédure de qualification d’une installation :

    • Avant démarrage d’une activité dans un nouvel environnement (ex : salle d’opération, flux laminaire…)

  • Contrôles à visée de surveillance :

    • Plan de maintenance d’une installation (ex : flux laminaire)

    • Plan d’action qualité (surveillance de points critiques) : niveau de contamination de base et suivi

    • Dans le cadre de travaux générant un risque (Aspergillus, Legionella…) : évaluation du niveau de ce risque


Objectifs des contr les d environnement1

Objectifs des contrôles d’environnement

  • Contrôles à visée d’investigation :

    • Dans le cadre d’une enquête épidémiologique, si elle s’oriente vers une contamination environnementale

  • Contrôles à titre pédagogique :

    • Visualiser la présence de microorganismes dans l’environnement


Limites aux contr les microbiologiques d environnement

Limites aux contrôles microbiologiques d’environnement

  • Les réserver aux objectifs précédents

  • Pas de seuils clairement démontrés au delà desquels un risque infectieux peut être défini

  • Techniques de prélèvements différentes et non comparables, donc résultats non comparables :

    • L’environnement génère des écosystèmes complexes avec des mircoorganismes dans des états physiologiques très hétérogènes

    • Les méthodes de décrochage des microorganismes de leur support environnemental ne sont pas standardisées et d’efficacité variable

    • Les conditions de culture sont parfois difficiles à optimiser


Limites aux contr les microbiologiques d environnement1

Limites aux contrôles microbiologiques d’environnement

  • Intérêt des prélèvements que :

    • Si les processus sont maîtrisés

    • Mais ils ne valident pas des procédures


Limites aux contr les microbiologiques d environnement2

Limites aux contrôles microbiologiques d’environnement

  • Pour chaque type de contrôles retenir :

    • Des méthodes de prélèvements et d’analyses si possible normalisées ou à défaut standardisées

    • Des critères d’interprétation à 3 niveaux établis en tenant compte de la réglementation existante, de recommandations ou à défaut définis par l’utilisateur : niveau cible, d’alerte, d’action.

      • Niveau cible

      • Niveau d’alerte

      • Niveau d’action

    • Privilégier les évaluations de pratiques de prévention

      • Fréquence de changement des filtres dans un système de renouvellement d’air de bloc opératoire.

      • Contrôle des températures à différents niveaux du réseau d’eau (prévention de la légionellose).


Recommandations indications de la surveillance microbiologique environnementale

Recommandations : indications de la surveillance microbiologique environnementale

  • Zones à environnement maîtrisé dans les établissements de santé


Recommandations strat gies de surveillance microbiologique environnementale

Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale

  • Démarche pragmatique d’analyse des risques

  • 3 méthodes d’amélioration de la qualité :

    • Méthode de résolution des problèmes

    • Méthode HACCP

    • Méthode AMDEC


Recommandations strat gies de surveillance microbiologique environnementale1

Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale

  • Méthode de résolution de problèmes :

    • Déterminer le problème en partant des faits

    • Identifier les causes à l’origine du problème

    • Définir les objectifs poursuivis

    • Identifier les contraintes existantes

    • Proposer des solutions traitant les causes du problème

    • Mettre en œuvre des actions d’amélioration efficaces

    • Mesurer l’impact des actions d’amélioration


Recommandations strat gies de surveillance microbiologique environnementale2

Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale

  • Méthode HACCP (Hasard Analysis Critical Control Point) :

    • Evaluer les dangers potentiels d’un processus

    • Etablir des systèmes de maîtrise axés sur la prévention plutôt que sur des contrôles à posteriori du produit fini

    • Démarche préventive, structurée et systématique qui peut permettre d’évaluer et de maîtriser les risques liés à la contamination de l’environnement

    • A adapter à chaque installation, chaque service, chaque usage, en fonction des spécialités et des critères de qualité recherchés


Recommandations strat gies de surveillance microbiologique environnementale3

Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale

  • Les étapes :

    • Identification des dangers potentiels ou des sources d’exposition et évaluation des risques pour les patients

    • Mise en œuvre de mesures préventives générales

    • Détermination des points critiques dans chaque zone à risque pour la maîtrise des dangers microbiologiques

    • Etablissement de limites critiques devant être respectées pour assurer la maîtrise

    • Définition d’un système de surveillance et d’évaluation pour s’assurer de la maîtrise des points critiques

    • Elaboration des actions correctives à prendre lorsque la surveillance révèle qu’un point critique particulier n’est pas maîtrisé

    • Etablissement et maintien d’une documentation appropriée (carnet sanitaire)


Recommandations strat gies de surveillance microbiologique environnementale4

Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale

  • Méthode AMDEC (Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) :

    • Méthode d’analyse et de prévention des défaillances potentielles

    • Analyse fonctionnelle des systèmes et évaluation des risques afin de prévenir les défaillances ou d’en prévoir les effets


Recommandations strat gies de surveillance microbiologique environnementale5

Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale

  • Détecter les défauts à un stade précoce et si possible dans la phase de conception, de développement et de planification

  • Recenser les risques

  • Hiérarchiser les risques par la détermination de leur criticité

  • Mettre en œuvre des actions préventives pour les risques dépassant un seuil de criticité déterminé :

    • Gravité

    • Fréquence d’apparition du défaut

    • Risque de non détection du défaut

  • Indice de criticité


Programme d am lioration de la qualit de l environnement

Programme d’amélioration de la qualité de l’environnement

  • Connaissance des installations

  • Définition des critères de qualité

  • Mise en place des mesures préventives

  • Mise en œuvre d’actions correctives et curatives

  • Evaluation régulière des mesures prises par la surveillance des indicateurs qualité

    • Indicateurs de structure : moyens, ressources

    • Indicateurs de processus : activité permettant d’atteindre les objectifs

    • Indicateurs de résultats : contrôles microbiologiques, dysfonctionnement

  • Formation du personnel et échanges d’informations entre les différents intervenants

  • Etablissement et maintien d’une documentation appropriée


Strat gie des pr l vements d environnement

Stratégie des prélèvements d’environnement


Pr l vements de surface

Prélèvements de surface

  • Buts :

    • Essentiellement visée pédagogique (blocs opératoires).

    • Dans l’investigation de certaines épidémies (rare).

    • Pour la surveillance de la contamination aspergillaire (travaux ++).

  • Méthodes :

    • Écouvillon :

      • Avantage : permet de prélever tous les types de surfaces.

      • Inconvénient : numération des germes difficile.

    • Gélose contact :

      • Avantage : numération des bactéries présentes.

      • Inconvénient : impossibilité de prélever certaines surfaces (ex : poignées de porte,…).

    • Précaution : les milieux de culture utilisés doivent contenir des agents neutralisants des produits utilisés pour la désinfection des surfaces.


Pr l vements de surfaces

Prélèvements de surfaces

  • Absence de norme. Les 3 niveaux (cible, alerte, action) peuvent difficilement être utilisés.

  • Certaines bactéries peuvent être des indicateurs de non qualité. Par exemple :

    • S. aureus

    • Champignons

      Sur les surfaces d’un bloc opératoire.

  • Délai de restitution des résultats : variable.

    • 48 à 72 heures en général.

    • Un premier rendu des résultats à 24 heures

      • Est souvent possible, si les cultures sont stériles.

      • Mais doit toujours être confirmé après 48 ou 72 h

  • Expression des résultats : en UFC / 100 cm2


Pr l vements d air

Prélèvements d’air

  • Uniquement en zones à environnement maîtrisé :

    • Existence d’un système de traitement d’air.

    • Permettant d’obtenir et de maintenir une classe particulaire au moins équivalente à la classe ISO 8.


Pr l vements d air1

Prélèvements d’air

  • Indications :

    • Indicateur de résultat dans le cadre du processus de maîtrise du système de traitement de l’air (fréquence des prélèvements non pré-déterminée :doit être décidée en accord avec le CLIN et l’EOH).

    • Travaux (recherche d’Aspergillus)

      • Dans un secteur à environnement maîtrisé

      • Dans un secteur adjacent.

    • En cas d’épidémie :

      • en fonction de l’écologie du germe concerné.

      • Associé ou non à d’autres types de prélèvements.


Pr l vements d air2

Prélèvements d’air

  • Deux types de contrôles :

    • Contrôles particulaires.

    • Contrôles d’aérobiocontamination.

  • Contrôles particulaires :

    • Particules microbiennes ou non, d’un diamètre ≥ 0,5 µm

    • Compteurs de particules (mesures physiques).

    • Réaliser 3 prélèvements en chaque point de contrôle (air = milieu fluctuant).

    • Délicat => personnel formé.


Pr l vements d air3

Prélèvements d’air

  • Contrôles d’aérobiocontamination.

    • Particules microbiennes seulement (méthodes biologiques).

    • Toujours utiliser le même appareil (biocollecteur), garant de :

      • Reproductibilité.

      • Possibilités de comparaisons.

    • Critères de choix d’un biocollecteur :

      • Qualités ergonomiques.

      • Exigences normatives (norme ISO/DIS 14698-1)

        • Capacité de prélèvement de 1m3

        • Débit recommandé de 100 litres / mn

        • 1m3 d’air prélevé en 10 mn maximum.

      • Possibilités de désinfecter la surface externe de l’appareil.

      • Possibilité de prélever hors présence humaine (télécommande).

      • Étalonnage : certificat de départ + contrôles réguliers.

    • Plusieurs prélèvements au même point.


Pr l vements d air4

Prélèvements d’air

  • Contrôle particulaire ou contrôle de l’aérobiocontamination ?

    • Comparatif :

      • Pas obligatoirement de corrélation entre le nombre de particules et le nombre de micro-organismes dans l’air.

      • Comptage particulaire plus aisé à mettre en œuvre et plus réactif (résultats immédiats).

      • Interprétation plus délicate des mesures d’aérobiocontamination car :

        • Grande disparité des performances des appareils.

        • Absence de technique de référence.

    • Stratégie possible :

      • Contrôles particulaires en première intention.

      • Contrôles microbiologiques

        • lorsque les contrôles particulaires ne sont pas conformes au niveau cible.

        • Pour la recherche d’Aspergillus.


Pr l vements d air5

Prélèvements d’air

  • Au bloc (salles opératoires et de radiologie interventionnelle).

    • Cinétique de décontamination particulaire : permet d’évaluer l’efficacité du traitement d’air.

      • En fin de programme, dans une salle en activité.

      • Après empoussièrement artificiel dans une salle hors activité.

    • Comptages particulaires isolés :

      • En salle au repos.

      • Permettent de confirmer la clase particulaire recherchée lors de la conception du local.

    • Propreté bactériologique :

      • Les comptages isolés n’ont aucun intérêt en première intention.

      • Approche du niveau de qualité à obtenir :

        • En cas de traitement de l’air par flux turbulent : classe B20

        • En cas de traitement de l’air par flux laminaire : clase B5


Pr l vements d air6

Prélèvements d’air

Classes bactériologiques :


L eau l h pital typologie des diff rentes eaux dans un tablissement de sant

L’eau à l’hôpitalTypologie des différentes eaux dans un établissement de santé

  • Eaux froides ne subissant aucun traitement dans l’établissement.

    • Eaux à usage alimentaire.

      • Eau d’entrée de réseau (provenant de la ville).

      • Eau aux points d’usage, destinée à la consommation humaine.

    • Eau pour soins standards.

  • Eaux spécifiques, traitées au sein de l’établissement et répondant à des critères définis selon les usages.

    • Eaux bactériologiquement maîtrisées (après cartouches filtrantes, eau de rinçage des endoscopes).

    • Eau chaude.

    • Eau des piscines de rééducation.

    • Eau des spas, jacuzzi et douches à jets.

    • Eaux pour hémodialyse.

    • Eau purifiée, selon la Pharmacopée Européenne.

    • Eau hautement purifiée,selon la Pharmacopée Européenne.

    • Eaux des fontaines réfrigérantes à usage de boisson.

  • Eaux stériles.

    • Eau ppi

    • Eau pour irrigation (versable).

    • Eau potable stérilisée.


Quelques points de r glementation

Quelques points de réglementation

  • La qualité de l’eau est sous la responsabilité du directeur de l’hôpital, dès le point d’entrée dans le réseau.

  • Exceptions :

    • Les eaux inscrites à la Pharmacopée :

      • Eau d’hémodialyse.

      • Eaux purifiée et hautement purifiée,…

        Sont sous la responsabilité du pharmacien de l’établissement.

    • Les eaux préparées en milieu industriel (eaux stériles).

  • L’eau des fontaines réfrigérantes doit faire l’objet de contrôles (potabilité) par un laboratoire agréé.


L eau au bloc

L’eau au bloc

  • La qualité de l’eau au bloc opératoire doit être maîtrisée.

    • Maîtrise du réseau d’eau froide (biofilm).

    • Choix de précautions complémentaires :

      • Boucle spécifique au(x) bloc(s) avec possibilités de chloration continue ou discontinue.

      • Cartouches filtrantes sur les robinets (filtration terminale).

  • Contrôles réguliers.

    • Pas de norme en terme de fréquence mais +/- recommandé au moins 3 fois par an.

    • Avant filtre et après filtre le cas échéant.

  • Inconvénients des précautions complémentaires :

    • En cas de réseau non maîtrisé, les filtres peuvent retenir des quantités importantes de micro-organismes (rétro-contamination du réseau), d’où l’intérêt des prélèvements avant filtre.

    • La chloration présente différents inconvénients :

      • Agressive pour les canalisations.

      • La concentration « idéale » est parfois difficile à trouver et à maintenir.


L eau au bloc1

L’eau au bloc

  • Prélèvement :

    • En général, laisser couler une minute avant de prélever (élimination de la contamination du robinet).

    • Flacon avec du thiosulfate de sodium (neutraliser le chlore présent dans l’eau).

    • 200 ml environ (100 ml seront filtrés pour numération).

    • Acheminer les prélèvements au laboratoire le plus rapidement possible, à +4°C si possible.

  • Analyses :

    • Filtration

    • Numération des germes en UFC / 1OO ml

    • Normes :

      • Pas plus de 10 UFC / 100 ml après incubation 48 h à 37°C

      • Pas plus de 100 UFC / 100 ml après incubation 72 h à 22°C

      • Absence de certaines bactéries :

        • Staphylococcus aureus

        • Pseudomonas aeruginosa

    • Durée d’incubation : 72 heures en général


La ma trise du risque li aux l gionnelles

La maîtrise du risque lié aux légionnelles

  • Les légionnelles sont des bactéries qui peuvent survivre à des températures élevées :

    • Se multiplient encore à 45-50°C,

    • Survivent à 60°C.

  • Contaminent surtout :

    • Les réseaux d’eau chaude.

    • Les réseaux d’eau froide dans certaines conditions :

      • Canicule.

      • Voisinage des deux réseaux => réchauffement de l’eau froide.

  • Risque : légionnellose : AEROSOLISATION

    • Douche

    • Patients présentant des facteurs favorisant.


La ma trise du risque li aux l gionnelles1

La maîtrise du risque lié aux légionnelles

  • Maintenance préventive.

    • Contrôle des points critiques.

    • Entretien du réseau.

    • Carnet sanitaire.

  • Contrôles :

    • Température

      • Maintien d’une température élevée jusqu’en bout de réseau.

      • Attention aux brûlures !!

    • Microbiologiques

      • Réseau d’eau chaude :

        • Prélèvement : 1 litre d’eau

        • Valeurs à ne pas dépasser :

          • 103 par litre

          • 50 par litre si patients à risque.

      • Tours aéro-réfrigérantes : Par laboratoire agréé.

  • Si réseau contaminé (> normes) :

    • Choc thermique (70°C)

    • Choc chloré.


Conclusion

Conclusion

  • Démarche globale d’élaboration des recommandations

  • Importance de l’aspect épidémiologique

  • Les prélèvements microbiologiques : un outil d’estimation du risque infectieux potentiel

  • Les arguments microbiologiques nous permettent de répondre à la question « ces mesures ont-elles un impact dans la diminution de la contamination? »

  • Prévoir une conduite à tenir en cas de résultats non conformes

  • Attention aux argumentaires microbiologiques qui peuvent engendrer des recommandations inadaptées, sans tenir compte des autres argumentaires


Bibliographie

Bibliographie

  • L’eau dans les établissements de santé, guide technique, ministère de la santé et de la protection sociale, 2005 : http://ile-de-France.sante.gouv.fr/santenv/eau/general/guide04.pdf

  • Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé, air, eaux, surfaces, DGS/DHOS/CTIN 2002 : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/recofin.pdf

  • CDC – Guidelines for environnemental Infection Control in ealthcare Facilities, juin 2003 : http://www.cdc.gov.mmwr/pdf/rr/rr5210.pdf


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