Prélèvements environnementaux

1. Prélèvements environnementaux Matthieu Eveillard Département de Biologie des Agents Infectieux UF de Bactériologie et UPLIN CHU Angers

2. Définition de l’environnement • Air • Eau • Surfaces • Alimentation • Dispositifs médicaux

3. L’environnement, réservoir potentiel d’organismes impliqués dans les IN • Les bactéries : • Origine humaine : peau, muqueuses, tube digestif,… : Staphylococcus aureus méticilline résistants, Entérobactéries productrices de BLSE, Enterococcus résistants à la vancomycine, germes sensibles… • Origine environnementale : certaines ont de fréquentes résistances naturelles aux ATB : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Legionella pneumophila, mycobactéries atypiques…

4. L’environnement, réservoir potentiel d’organismes impliqués dans les IN • Colonisation des patients et infections : • L’environnement immédiat est en général fortement contaminé par ces microorganismes • La nature et l’importance de la colonisation conditionnent la survie et la multiplication des bactéries • Survie favorisée par : • Le biofilm au niveau des surfaces • La résistance à la dessication • La température • La lumière

5. L’environnement, réservoir potentiel d’organismes impliqués dans les IN • Les champignons : • Levures • Champignons filamenteux • Les virus : • Réservoir humain (patient, personnel) • VRS (6 heures) • Rotavirus (plusieurs jours sur les mains, >10 js sur les surfaces) • Les parasites : • Cryptosporidium • Kystes d’amibes • Microsporidie

6. Les liens entre la contamination et la survenue d’IN • Difficulté d’apporter une preuve formelle de la responsabilité du micro-organisme environnemental retrouvé dans l’infection. Condition non suffisante. • Transmission interhumaine ou contamination de dispositifs médicaux prépondérante, par rapport à la transmission liée à l’environnement • Exemples : • Air et survenue des ISO • Légionellose nosocomiale transmission par voie aérienne • Infections à Mycobacterium xenopi, transmission par contact • Aspergillose nosocomiale et travaux

7. Objectifs des contrôles d’environnement • Dans le cadre d’une procédure de qualification d’une installation : • Avant démarrage d’une activité dans un nouvel environnement (ex : salle d’opération, flux laminaire…) • Contrôles à visée de surveillance : • Plan de maintenance d’une installation (ex : flux laminaire) • Plan d’action qualité (surveillance de points critiques) : niveau de contamination de base et suivi • Dans le cadre de travaux générant un risque (Aspergillus, Legionella…) : évaluation du niveau de ce risque

8. Objectifs des contrôles d’environnement • Contrôles à visée d’investigation : • Dans le cadre d’une enquête épidémiologique, si elle s’oriente vers une contamination environnementale • Contrôles à titre pédagogique : • Visualiser la présence de microorganismes dans l’environnement

9. Limites aux contrôles microbiologiques d’environnement • Les réserver aux objectifs précédents • Pas de seuils clairement démontrés au delà desquels un risque infectieux peut être défini • Techniques de prélèvements différentes et non comparables, donc résultats non comparables : • L’environnement génère des écosystèmes complexes avec des mircoorganismes dans des états physiologiques très hétérogènes • Les méthodes de décrochage des microorganismes de leur support environnemental ne sont pas standardisées et d’efficacité variable • Les conditions de culture sont parfois difficiles à optimiser

10. Limites aux contrôles microbiologiques d’environnement • Intérêt des prélèvements que : • Si les processus sont maîtrisés • Mais ils ne valident pas des procédures

11. Limites aux contrôles microbiologiques d’environnement • Pour chaque type de contrôles retenir : • Des méthodes de prélèvements et d’analyses si possible normalisées ou à défaut standardisées • Des critères d’interprétation à 3 niveaux établis en tenant compte de la réglementation existante, de recommandations ou à défaut définis par l’utilisateur : niveau cible, d’alerte, d’action. • Niveau cible • Niveau d’alerte • Niveau d’action • Privilégier les évaluations de pratiques de prévention • Fréquence de changement des filtres dans un système de renouvellement d’air de bloc opératoire. • Contrôle des températures à différents niveaux du réseau d’eau (prévention de la légionellose). • …

12. Recommandations : indications de la surveillance microbiologique environnementale • Zones à environnement maîtrisé dans les établissements de santé

13. Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale • Démarche pragmatique d’analyse des risques • 3 méthodes d’amélioration de la qualité : • Méthode de résolution des problèmes • Méthode HACCP • Méthode AMDEC

14. Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale • Méthode de résolution de problèmes : • Déterminer le problème en partant des faits • Identifier les causes à l’origine du problème • Définir les objectifs poursuivis • Identifier les contraintes existantes • Proposer des solutions traitant les causes du problème • Mettre en œuvre des actions d’amélioration efficaces • Mesurer l’impact des actions d’amélioration

15. Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale • Méthode HACCP (Hasard Analysis Critical Control Point) : • Evaluer les dangers potentiels d’un processus • Etablir des systèmes de maîtrise axés sur la prévention plutôt que sur des contrôles à posteriori du produit fini • Démarche préventive, structurée et systématique qui peut permettre d’évaluer et de maîtriser les risques liés à la contamination de l’environnement • A adapter à chaque installation, chaque service, chaque usage, en fonction des spécialités et des critères de qualité recherchés

16. Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale • Les étapes : • Identification des dangers potentiels ou des sources d’exposition et évaluation des risques pour les patients • Mise en œuvre de mesures préventives générales • Détermination des points critiques dans chaque zone à risque pour la maîtrise des dangers microbiologiques • Etablissement de limites critiques devant être respectées pour assurer la maîtrise • Définition d’un système de surveillance et d’évaluation pour s’assurer de la maîtrise des points critiques • Elaboration des actions correctives à prendre lorsque la surveillance révèle qu’un point critique particulier n’est pas maîtrisé • Etablissement et maintien d’une documentation appropriée (carnet sanitaire)

17. Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale • Méthode AMDEC (Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) : • Méthode d’analyse et de prévention des défaillances potentielles • Analyse fonctionnelle des systèmes et évaluation des risques afin de prévenir les défaillances ou d’en prévoir les effets

18. Recommandations : stratégies de surveillance microbiologique environnementale • Détecter les défauts à un stade précoce et si possible dans la phase de conception, de développement et de planification • Recenser les risques • Hiérarchiser les risques par la détermination de leur criticité • Mettre en œuvre des actions préventives pour les risques dépassant un seuil de criticité déterminé : • Gravité • Fréquence d’apparition du défaut • Risque de non détection du défaut • Indice de criticité

19. Programme d’amélioration de la qualité de l’environnement • Connaissance des installations • Définition des critères de qualité • Mise en place des mesures préventives • Mise en œuvre d’actions correctives et curatives • Evaluation régulière des mesures prises par la surveillance des indicateurs qualité • Indicateurs de structure : moyens, ressources • Indicateurs de processus : activité permettant d’atteindre les objectifs • Indicateurs de résultats : contrôles microbiologiques, dysfonctionnement • Formation du personnel et échanges d’informations entre les différents intervenants • Etablissement et maintien d’une documentation appropriée

20. Stratégie des prélèvements d’environnement

21. Prélèvements de surface • Buts : • Essentiellement visée pédagogique (blocs opératoires). • Dans l’investigation de certaines épidémies (rare). • Pour la surveillance de la contamination aspergillaire (travaux ++). • Méthodes : • Écouvillon : • Avantage : permet de prélever tous les types de surfaces. • Inconvénient : numération des germes difficile. • Gélose contact : • Avantage : numération des bactéries présentes. • Inconvénient : impossibilité de prélever certaines surfaces (ex : poignées de porte,…). • Précaution : les milieux de culture utilisés doivent contenir des agents neutralisants des produits utilisés pour la désinfection des surfaces.

22. Prélèvements de surfaces • Absence de norme. Les 3 niveaux (cible, alerte, action) peuvent difficilement être utilisés. • Certaines bactéries peuvent être des indicateurs de non qualité. Par exemple : • S. aureus • Champignons Sur les surfaces d’un bloc opératoire. • Délai de restitution des résultats : variable. • 48 à 72 heures en général. • Un premier rendu des résultats à 24 heures • Est souvent possible, si les cultures sont stériles. • Mais doit toujours être confirmé après 48 ou 72 h • Expression des résultats : en UFC / 100 cm2

23. Prélèvements d’air • Uniquement en zones à environnement maîtrisé : • Existence d’un système de traitement d’air. • Permettant d’obtenir et de maintenir une classe particulaire au moins équivalente à la classe ISO 8.

24. Prélèvements d’air • Indications : • Indicateur de résultat dans le cadre du processus de maîtrise du système de traitement de l’air (fréquence des prélèvements non pré-déterminée :doit être décidée en accord avec le CLIN et l’EOH). • Travaux (recherche d’Aspergillus) • Dans un secteur à environnement maîtrisé • Dans un secteur adjacent. • En cas d’épidémie : • en fonction de l’écologie du germe concerné. • Associé ou non à d’autres types de prélèvements.

25. Prélèvements d’air • Deux types de contrôles : • Contrôles particulaires. • Contrôles d’aérobiocontamination. • Contrôles particulaires : • Particules microbiennes ou non, d’un diamètre ≥ 0,5 µm • Compteurs de particules (mesures physiques). • Réaliser 3 prélèvements en chaque point de contrôle (air = milieu fluctuant). • Délicat => personnel formé.

26. Prélèvements d’air • Contrôles d’aérobiocontamination. • Particules microbiennes seulement (méthodes biologiques). • Toujours utiliser le même appareil (biocollecteur), garant de : • Reproductibilité. • Possibilités de comparaisons. • Critères de choix d’un biocollecteur : • Qualités ergonomiques. • Exigences normatives (norme ISO/DIS 14698-1) • Capacité de prélèvement de 1m3 • Débit recommandé de 100 litres / mn • 1m3 d’air prélevé en 10 mn maximum. • Possibilités de désinfecter la surface externe de l’appareil. • Possibilité de prélever hors présence humaine (télécommande). • Étalonnage : certificat de départ + contrôles réguliers. • Plusieurs prélèvements au même point.

27. Prélèvements d’air • Contrôle particulaire ou contrôle de l’aérobiocontamination ? • Comparatif : • Pas obligatoirement de corrélation entre le nombre de particules et le nombre de micro-organismes dans l’air. • Comptage particulaire plus aisé à mettre en œuvre et plus réactif (résultats immédiats). • Interprétation plus délicate des mesures d’aérobiocontamination car : • Grande disparité des performances des appareils. • Absence de technique de référence. • Stratégie possible : • Contrôles particulaires en première intention. • Contrôles microbiologiques • lorsque les contrôles particulaires ne sont pas conformes au niveau cible. • Pour la recherche d’Aspergillus.

28. Prélèvements d’air • Au bloc (salles opératoires et de radiologie interventionnelle). • Cinétique de décontamination particulaire : permet d’évaluer l’efficacité du traitement d’air. • En fin de programme, dans une salle en activité. • Après empoussièrement artificiel dans une salle hors activité. • Comptages particulaires isolés : • En salle au repos. • Permettent de confirmer la clase particulaire recherchée lors de la conception du local. • Propreté bactériologique : • Les comptages isolés n’ont aucun intérêt en première intention. • Approche du niveau de qualité à obtenir : • En cas de traitement de l’air par flux turbulent : classe B20 • En cas de traitement de l’air par flux laminaire : clase B5

29. Prélèvements d’air Classes bactériologiques :

30. L’eau à l’hôpitalTypologie des différentes eaux dans un établissement de santé • Eaux froides ne subissant aucun traitement dans l’établissement. • Eaux à usage alimentaire. • Eau d’entrée de réseau (provenant de la ville). • Eau aux points d’usage, destinée à la consommation humaine. • Eau pour soins standards. • Eaux spécifiques, traitées au sein de l’établissement et répondant à des critères définis selon les usages. • Eaux bactériologiquement maîtrisées (après cartouches filtrantes, eau de rinçage des endoscopes). • Eau chaude. • Eau des piscines de rééducation. • Eau des spas, jacuzzi et douches à jets. • Eaux pour hémodialyse. • Eau purifiée, selon la Pharmacopée Européenne. • Eau hautement purifiée,selon la Pharmacopée Européenne. • Eaux des fontaines réfrigérantes à usage de boisson. • Eaux stériles. • Eau ppi • Eau pour irrigation (versable). • Eau potable stérilisée.

31. Quelques points de réglementation • La qualité de l’eau est sous la responsabilité du directeur de l’hôpital, dès le point d’entrée dans le réseau. • Exceptions : • Les eaux inscrites à la Pharmacopée : • Eau d’hémodialyse. • Eaux purifiée et hautement purifiée,… Sont sous la responsabilité du pharmacien de l’établissement. • Les eaux préparées en milieu industriel (eaux stériles). • L’eau des fontaines réfrigérantes doit faire l’objet de contrôles (potabilité) par un laboratoire agréé.

32. L’eau au bloc • La qualité de l’eau au bloc opératoire doit être maîtrisée. • Maîtrise du réseau d’eau froide (biofilm). • Choix de précautions complémentaires : • Boucle spécifique au(x) bloc(s) avec possibilités de chloration continue ou discontinue. • Cartouches filtrantes sur les robinets (filtration terminale). • Contrôles réguliers. • Pas de norme en terme de fréquence mais +/- recommandé au moins 3 fois par an. • Avant filtre et après filtre le cas échéant. • Inconvénients des précautions complémentaires : • En cas de réseau non maîtrisé, les filtres peuvent retenir des quantités importantes de micro-organismes (rétro-contamination du réseau), d’où l’intérêt des prélèvements avant filtre. • La chloration présente différents inconvénients : • Agressive pour les canalisations. • La concentration « idéale » est parfois difficile à trouver et à maintenir.

33. L’eau au bloc • Prélèvement : • En général, laisser couler une minute avant de prélever (élimination de la contamination du robinet). • Flacon avec du thiosulfate de sodium (neutraliser le chlore présent dans l’eau). • 200 ml environ (100 ml seront filtrés pour numération). • Acheminer les prélèvements au laboratoire le plus rapidement possible, à +4°C si possible. • Analyses : • Filtration • Numération des germes en UFC / 1OO ml • Normes : • Pas plus de 10 UFC / 100 ml après incubation 48 h à 37°C • Pas plus de 100 UFC / 100 ml après incubation 72 h à 22°C • Absence de certaines bactéries : • Staphylococcus aureus • Pseudomonas aeruginosa • Durée d’incubation : 72 heures en général

34. La maîtrise du risque lié aux légionnelles • Les légionnelles sont des bactéries qui peuvent survivre à des températures élevées : • Se multiplient encore à 45-50°C, • Survivent à 60°C. • Contaminent surtout : • Les réseaux d’eau chaude. • Les réseaux d’eau froide dans certaines conditions : • Canicule. • Voisinage des deux réseaux => réchauffement de l’eau froide. • Risque : légionnellose : AEROSOLISATION • Douche • Patients présentant des facteurs favorisant.

35. La maîtrise du risque lié aux légionnelles • Maintenance préventive. • Contrôle des points critiques. • Entretien du réseau. • Carnet sanitaire. • Contrôles : • Température • Maintien d’une température élevée jusqu’en bout de réseau. • Attention aux brûlures !! • Microbiologiques • Réseau d’eau chaude : • Prélèvement : 1 litre d’eau • Valeurs à ne pas dépasser : • 103 par litre • 50 par litre si patients à risque. • Tours aéro-réfrigérantes : Par laboratoire agréé. • Si réseau contaminé (> normes) : • Choc thermique (70°C) • Choc chloré.

36. Conclusion • Démarche globale d’élaboration des recommandations • Importance de l’aspect épidémiologique • Les prélèvements microbiologiques : un outil d’estimation du risque infectieux potentiel • Les arguments microbiologiques nous permettent de répondre à la question « ces mesures ont-elles un impact dans la diminution de la contamination? » • Prévoir une conduite à tenir en cas de résultats non conformes • Attention aux argumentaires microbiologiques qui peuvent engendrer des recommandations inadaptées, sans tenir compte des autres argumentaires

37. Bibliographie • L’eau dans les établissements de santé, guide technique, ministère de la santé et de la protection sociale, 2005 : http://ile-de-France.sante.gouv.fr/santenv/eau/general/guide04.pdf • Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé, air, eaux, surfaces, DGS/DHOS/CTIN 2002 : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/recofin.pdf • CDC – Guidelines for environnemental Infection Control in ealthcare Facilities, juin 2003 : http://www.cdc.gov.mmwr/pdf/rr/rr5210.pdf