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心衰的非药物治疗

心衰的非药物治疗. 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春. 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春. 12 10 8 6 4 2 0. 10.3. 6.9. 心衰流行病学 ( 百万 ). 4.7. 4.0. 3.5. 2.7. 2.3. 1.9. 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020. K. K. K. Ho et al. JACC , 1993 (Suppl A) 6A=13A US Census Bureau Projections. 心衰增长趋势.

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心衰的非药物治疗

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  1. 心衰的非药物治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春

  2. 12 10 8 6 4 2 0 10.3 6.9 心衰流行病学 (百万) 4.7 4.0 3.5 2.7 2.3 1.9 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 K. K. K. Ho et al. JACC, 1993 (Suppl A) 6A=13A US Census Bureau Projections 心衰增长趋势

  3. 心衰处理的时代演变 • 药物治疗 • 洋地黄 • 利尿剂 • 神经-激素干预 • 细胞/基因 • 基因治疗 • 细胞移植 • 异种移植 • 非药物治疗 • 卧床休息 • 避免活动 • 限制液体入量 Pre-1980’s 1980’s 1990’s 2000’s 2020’s • 药物治疗 • 洋地黄 • 利尿剂 • 血管扩张剂 • 正性肌力药物 • 非药物治疗 • CRT • ICDs • LVADs • 其他

  4. ACC/AHA心衰患者器械植入指征

  5. 心脏再同步化治疗（CRT）

  6. 心脏不协调的内涵Electrical-Wide QRSMechanical- Echocardiogram Atrio- ventricular Intra- ventricular Inter- ventricular Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143

  7. QRS Duration (msec) 100% <90 90% 90-120 Cumulative Survival 80% 120-170 170-220 70% >220 60% 0 60 120 180 240 300 360 Days in Trial 宽QRS程度–死亡率按比例增加 • NYHA心功能II-IV级患者 • 数字扫描了3,654 份ECGs • 年龄, Cr, LVEF, HR,和QRS时限是死亡率的独立预测因素 • 最宽QRS组患者是最窄QRS组患者危险性的5倍 Vesnarinone Study1(VEST study analysis) 1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].

  8. 室内不协调的Echo标准 • M-型: 室间隔至后壁延迟>130ms • TDI : 间隔到所有心室壁包括游离壁/后侧壁和侧壁激动延迟>65ms (QRS起始到收缩期峰值TDI速率)

  9. Right AtrialLead Left VentricularLead Right VentricularLead 心脏再同步化 目标: 心房同步双心室起搏 经静脉植入冠壮窦左室电极 心外膜起搏备用

  10. 心脏再同步治疗- 调整激动顺序 • 心室不协调1 • 不起搏时 • 心脏再同步 • 起搏时 1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214

  11. 心脏再同步化治疗机制 双心室起搏 • 延长充盈时间 • 减少室间隔运动障碍 • 减少二尖瓣返流 Therapy OFF Therapy ON

  12. 再同步治疗带来益处的可能机制 心脏再同步 1. 改善室内同步 2. 改善房室同步 3. 改善室间同步 恢复机械和电同步 协助药物纠正神经 体液激素紊乱 缓解症状 改善生活质量 逆转左室重构 降低死亡 延长寿命

  13. MIRACLE Prospective, Randomized, Double-Blind, parallel controlled N=375 PAC-MAN Study PATH-CHF Study with 2 Devices & Epi LV Leads Begins SCD-HeFT N = 2500Std Rx vs. Amiodarone vs. ICD CARE-HF Study MIRACLE ICD Study, N=300 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 MUSTIC study Randomized CrossoverN = 60 COMPANION Study Prospective, Randomized controlled N=2200 Daubert, et al Trial in 2 French Centers Using Epi, Then Transvenous LV Leads InSync Study with 1st Transvenous Approach InSync ICD European Study

  14. CRT植入指征 对于接受合理药物治疗， 心功能NYHA III级或非卧床IV级患者， LVEF ≤ 35% 且QRS ≥ 120ms、 窦性心律， 推荐植入CRT或CRT-D (I类指征，证据水 平: A)

  15. CRT植入指征 对于接受合理药物治疗，心功能NYHA III级或非卧床IV级的心衰患者，LVEF ≤ 35%且QRS ≥ 120ms、房颤，植入CRT或CRT-D是合理的 (IIa 类指征，证据水平: B) 对于接受合理药物治疗，经常需要依赖心室起搏，心功能NYHA III级或非卧床IV级，且LVEF ≤ 35%的心衰患者，植入CRT是合理的 (IIa类指征，证据水平: C)

  16. CRT植入指征 对于接受合理药物治疗， 心功能NYHA I级或II级， LVEF ≤ 35%， 可预见到需要经常心室起搏，而需植入永 久起搏器或ICD的患者， 可考虑植入CRT (IIb类指征，证据水平: C)

  17. NYHA III~IV级HF患者器械治疗 新指南不再强调左室内径＞55mm 心功能IV级的病人应为非卧床患者 最新指南还提出有生存期望，并且一般状态良好，且预期生存期大于一年者可考虑选择植入CRT-D LBBB是CRT的最强证据，QRS＞150ms患者获益最大 CRT-P和CRT-D证据水平相似

  18. NYHA I~II级HF患者器械治疗

  19. 目前CRT存在问题 • 仅60 % QRS >120 ms的心衰患者对CRT反应良好. 这类患者缺乏机械不协调但置入了左室电极 • 多数(70%)心功能III和IV级的患者 QRS 时限少于 120ms而被排除在CRT治疗之外. • 初步的研究显示 50%以上心衰而窄 QRS 的患者由于存在机械不协调而可能获益于CRT治疗 • 费用问题

  20. 心脏猝死的预防与ICD

  21. 植入式心律转复除颤器 ImplantableCardiovisionDefibrillator

  22. 3 0 0 , 0 0 0 2 5 0 , 0 0 0 2 0 0 , 0 0 0 1 5 0 , 0 0 0 1 0 0 , 0 0 0 5 0 , 0 0 0 0 爱滋病 I S 乳腺癌 肺癌 中风 心脏猝死 心脏猝死是美国主要致死病症之一 Source: Statistical Abstract of the U.S. 1998, Hoover’s Business Press, 118th Edition

  23. ICD技术的发展 1991 1995 1985 The First ICDs FeaturedEpicardial Leads Pectoral ICDsReduce Costs andIncrease Surgical Ease Transvenous Leadsand Advanced TherapyIncrease Effectivenessof ICD Therapy

  24. InSync Sentry 胸腔内阻抗测试 当肺部水肿消退，胸腔内阻抗增加 当液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降

  25. 心脏性猝死的预防 如何救治 >99%的患者? SCD 一级预防 SCD SCD SCD SCD 院外存活率 <1% SCD SCD 二级预防 SCD

  26. 心力衰竭和SCA 危险性 NYHA II NYHA III 心力衰竭 心力衰竭 12% 其他 26% 其他 猝死 59% 24% 猝死 64% 15% (N = 103) (N = 103) NYHA IV 心力衰竭 死亡类型1 其他 33% 56% 猝死 11% (N = 27) 在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly. 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.

  27. CIDS 二级 CASH AVID MADIT-I MUSTT 一级 MADIT-II SCD-HeFT 80’ 85’ 90’ 95’ 2000’

  28. I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III A A I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III B B ICD一类治疗建议（一级预防） • 心肌梗死后40天，纽约心功能在 II 级或 III 级，LVEF ≤ 35% • EF值 ≤ 35% , 纽约心功能在 II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 • LVEF ≤ 30% , 纽约心功能 I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 （原为 II a 类，现为 I 类） • 陈旧性心梗，LVEF ≤ 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 SCD-HeFT MADIT II + SCD-HeFT MADIT-II MUSTT All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.

  29. 二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？ 75% 61% 76% % Mortality Reduction w/ ICD Rx 一级预防 55% 54% 31% ICD一级预防死亡率下降的幅度超过二级预防 1 2 3, 4 27 months 39 months 20 months 59% 56% 二级预防 % Mortality Reduction w/ ICD Rx 33% 31% 28% 20% 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. 5 6 7 3 Years 3 Years 3 Years

  30. SCD一级预防 • 识别出尚没有事件的SCA高危人群: • 左室功能不全(EF ≤ 40%)，陈旧性心梗和NSVT --- MADIT， MUSTT • 左室功能不全(EF ≤ 35%), 有、无陈旧性心梗 --- MADIT II，SCD-HeFT • 左室功能不全(EF ≤ 30%)，陈旧性心梗 --- MADIT II

  31. 心衰患者LVAD的治疗 • 把左心室的血流引出，经过升压泵打到主动脉内 • 1964年首次植入 • LVAD能： • 逆转心肌重构 • 减轻心肌坏死、纤维化、凋亡 • 改善心衰症状，提高生存率

  32. 心衰患者LVAD的治疗

  33. 心衰患者LVAD的治疗 INTERMACS注册研究资料显示，临床上不到10%的患者接受了LVAD 做为目标治疗 收缩性心衰病人支持治疗要优于植入LVAD 对于肾、肺、肝功能障碍或感染的病人不推荐植入LVAD 现有资料证实，恒定血流装置优于搏动血流装置 LVAD做为心脏移植前的过渡治疗缺乏对照资料

  34. 体外循环膜式氧合器装置ECMO（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation)

  35. ECMO Components

  36. ECMO的应用原理 • “Out goes the bad blood，in goes the good blood。” • 心脏和肺得到休息 • 氧供 • CO2排除 • 血流动力学稳定

  37. ECMO治疗的应用指征 心脏辅助 1、术前行ECMO见于：心脏手术前改善心功能；心 脏移植前过渡 2、术后行ECMO见于：术后心源性休克,先心病矫治术后肺高压危象,心脏移植后 3、可逆性心肌病：心肌炎

  38. First-generation pulsatile devicesThe most successful implanted LVADs in the late 1980s and 1990s HeartMate VE/XVE Novacor LVAS

  39. The second-generation HeartMate II device

  40. The Jarvik 2000 LVAD

  41. The CircuLite Synergy system

  42. Impella

  43. 心衰患者LVAD的治疗 N Engl J Med 2009;361:2241-51

  44. 心衰患者LVAD的治疗 • 并发症： • 出血：40-60% • 血栓栓塞：2-15% • 感染：30% • 管道内假性内膜，造成管道狭窄 • 长期导致心衰恶化或多脏器衰竭 • 右心衰：20-30%

  45. 动力心肌成形术 • 游离患者背阔肌，不隔断原供血血管和支配神经，通过左侧肋间进入胸腔；用背阔肌包裹左室、右室；植入特殊同步触发起搏器 • 治疗心衰机制： • 背阔肌可帮助心脏收缩 • 包裹于心脏外，防止心脏过度舒张 • 背阔肌包裹心脏后促进心肌的血管新生和血液供应

  46. 动力心肌成形术 • 两个技术难点： • 第一，背阔肌是普通的骨骼肌，有易疲劳性，在术前要对背阔肌进行训练，改掉易疲劳性，变成和心肌一样有耐疲劳性 • 第二，背阔肌与心肌的同步性难题。解决方法是依靠中间介导的感知和刺激装置，该装置可感知心脏的电活动和机械收缩，然后立即发出电刺激，刺激背阔肌 • 背阔肌心肌成形术后患者的死亡率明显下降，五年存活率高达60%

  47. 左室减容术 1996年Batista等报道首例手术，1998年我国首例 手术原理：切除左心室部分心肌, 使扩大的心脏缩小, 从而使左心室室壁张力降低, 心肌耗氧量下降；还可能通过体液、生化、神经等多种因素增强左心室功能。同期施行的心瓣膜成形术或置换术纠正了心瓣膜反流, 也有利于改善心功能 左心室部分切除术手术难度大、损伤大、围术期并发症多、死亡率高

  48. 心脏移植 1964年美国，黑猩猩 人原位心脏移植 1967年南非，完成首例人 人同种原位心脏移植 20世纪80年代，有效抗排斥药物问世，心脏外科手术技术及心肌保护技术改进，心脏移植术逐渐增多 2009年全球总数＞10万，5年生存率76%，最长存活30余年

  49. 全人工心脏 • 将静脉血经人工泵系统回输到动脉，完全替代心脏射血功能，缓解心功能不全 • 适应证： • 准备心脏移植前临时治疗过渡 • 心脏移植后严重排斥反应 • 心脏移植前试用，自主心脏无功能则移植 • 动物试验和临床结果：受体生存期延长

  50. 其他非药物治疗 • 血液净化治疗 • 干细胞移植 • 基因治疗 • 抗心肌细胞凋亡及心肌保护的基因治疗 • 调节钙离子平衡的基因治疗 • 调节心肌B受体的基因治疗

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