Traitement de la dependence a la nicotine et a l ’ alcool

1. Traitement de la dependence a la nicotine et a l’alcool Bernard Le Foll, MD Ph.D. CCFP Directeur du Laboratoire de Recherche Translationelle sur la toxicomanie Directeur de la Clinique de soin et de recherche sur l’alcool Professeur Associe, Universite de Toronto

2. AFFILIATIONS DE L’ANIMATEUR Dr Bernard LeFoll • CAMH: Fond de développement et de dissémination • Ministère de l’Innovation de l’Ontario • Fondation canadienne pour l’innovation • Initiative canadienne de recherche pour la lutte contre le tabagisme • Prix GRAND de Pfizer 2008, 2009, 2010, 2011 • Prix d’excellence en recherche cardiovasculaire de Pfizer • OPGRC • Ontario Lung Association • Fondation des maladies du cœur • IRSC • NIH-NIDA • Services de consultation : cachets de conférencier et aide salariale de Pfizer et services de consultation pour Richter Pharmaceuticals et Lundbeck

3. Le Programme TEACH a également permis de développer certaines diapos • Il y a des formations plus poussées de manière régulière • L’adresse du site web est ci-dessus

4. PLAN : APPROCHE INDIVIDUALISÉE Enjeu Tabac et alcool: Diagnostic, traitement Motif Fardeau de la maladie Méthode Pharmacothérapie : Nicotine, zyban, varenicline, disulfirame, naltrexone, acamprosate et autres Ressources Ressources en ligne, SCCT de CAMH : 1-888-720- 2227 Acteurs Cabinets de médecine familiale, pharmaciens, hôpitaux, cliniques spécialisées, centre de gestion du sevrage

5. OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE • Expliquer les raisons pour lesquelles la dépendance est un trouble du cerveau et ses répercussions sur la pratique clinique. • Adapter et appliquer les outils les plus efficaces et efficients pour dépister et évaluer. • Recommander ou prescrire des pharmacothérapies fondées sur des données probantes pour traiter la dépendance.

6. Pourquoi les gens prennent des drogues ? • Pour etre mieux • Pour diminuer: • anxiete • peurs • depression • Manque d’espoir • Pour etre bien • Pour avoir des nouvelles: • sensations • experiences • ET • Les partager

7. Classification de l’utilisation:Alcool>Tabac>Cannabis>Autres drogues illicites From Grant et al, 2001, NESARC data

8. Utilisation, Abus et Dependence

9. PREMIERE PARTIE : TABAC

10. Prévalence du tabagisme au Canada : 19 %Soit près de 5 millions de fumeurs Terre-Neuve- et-Labrador 21 % Alberta 21 % C.-B. 15 % Manitoba 22 % Î.-P.-É 20 % Québec 22 % Saskatchewan 22 % Ontario 16 % N.-É. 21 % N.-B. 22 % Santé Canada. Enquête de surveillance de l’usage du tabac au Canada, sommaire des résultats annuels de 2005.

11. Que contient la fumée de cigarette? La nicotine est responsable de la dépendance, mais d’autres substances chimiques contribuent à ses effets toxicomanogènes1. Les cigarettes ayant une teneur moindre en goudron et en nicotine ne sont pas moins nuisibles à la santé que les cigarettes classiques1. • Fumée du tabac : au moins 4000 substances chimiques2 Substances chimiques dans la fumée du tabac1 Également présentes dans… Acétone Butane Arsenic Cadmium Monoxyde de carbone Toluène Décapant pour peinture Essence à briquet Poison contre les fourmis Batterie de voiture Gaz d’échappement de voiture Solvant industriel 1. Organisation mondiale de la santé. Le tabac : mortel sous toutes ses formes, 2006. 2. Santé Canada. Que contient la fumée de cigarette? Août 2005.

12. Mode d’action de la nicotinedans le système nerveux central La nicotine se lie de préférence aux récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine (AChN) dans le SNC; l’un d’euxest le récepteur α4β2 situé dans l’aire ventrotegmentale (AVT). La liaison de la nicotine avec le récepteur AChN α4β2 dans l’AVT provoque la libération de dopamine dans le noyau accumbens (NA), structure qui est présumée intervenir dans le processus de récompense. b2 b2 a4 a4 b2 Récepteur AChN 4β2 Système mésolimbique Noyau accumbens (NA) Aireventrotegmentale(AVT) Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576.

13. Cycle de la dépendance à la nicotine La liaison de la nicotine avec ses récepteurs provoque une augmentation de la libération de dopamine1. La dopamine produit une sensation agréable et apaisante2. La diminution de la dopamine qui se produit entre les cigarettes entraîne des symptômes de sevrage, telles l’irritabilité et la tension nerveuse3,4. Le fumeur éprouve une envie impérieuse de nicotine pour obtenir une libération accrue de dopamine et rétablir l’impression de plaisir et de calme2,3. L’exposition chronique à la nicotine provoque la désensibilisation des récepteurs et leur régulation à la hausse à titre d’effet compensatoire2,5. Les symptômes de sevrage apparaissent en l’absence prolongée de nicotine (4-6 h), alors que le taux de nicotine baisse et que les récepteurs sont resensibilisés1. Dopamine Nicotine • Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576. • Fagerstrom K. Drugs 2002;62(Suppl2):1-9. • Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279. • Rigotti NA. N Engl J Med 2002;346:506-512. • Dani JA, De Biasi M. Pharmacol Biochem Behav 2001;70:439-446.

14. La dépendance à la nicotine :une affection chronique et récidivante Véritable pharmacodépendance, semblable à celle qu’on observe avec d’autres substances toxicomanogènes1,3 Nécessite plusieurs interventions cliniques à long terme4 La dépendance à la nicotine doit être considérée commeune maladie chronique5. La rémission est possible si les interventions et lestraitements appropriés sont mis en œuvre5. La rechute est : fréquente2,4; et inhérente au phénomène de dépendance et ne constitue pas un échec personnel1. Taux d’abstinence prolongée chez les personnes qui essaient d’arrêter de fumer sans aide = 5 %6 La plupart font une rechute au cours des 8 premiers jours4. La dépendance à la nicotine est une affection chronique et récidivante1-3. • O'Donnell DE et al.Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B. • Jarvis MJ. BMJ 2004;328:277-279. • Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576. • Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000;50:143-151. • Optimal Therapy Initiative (University of Toronto). Smoking cessation guidelines: How to treat your patient's tobacco addiction, 2000. • Fiore MC et al.JAMA 2002;288:1768-1771.

15. Arrêter de fumer : un processus long et difficile La majorité des fumeurs veulent cesser de fumer2. La plupart essaient d’arrêter sans aide pharmacologique3. 87 % des personnes qui fument actuellement ont déjà essayé d’arrêter au moins 1 fois4. 19 % des fumeurs signalent que les envies urgentes de fumer auxquelles ils sont exposés sont la principale raison pour laquelle il leur est difficile d’arrêter4. Modèle transthéorique de changement1 D’après Prochaska et al.1 La dépendance entraîne des rechutes5. • La plupart des fumeurs essaient d’arrêter de 5 à 7 fois avant d’y parvenir2. • Seulement environ 5 % réussissent à le faire sans aide6. • Prochaska JO et al.Am Psychol 1992;47:1102-1114. • Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000;50:143-151. • Anthenelli RM. Clin Neurosci Res 2005;5:175-183. • Pfizer Canada Inc., données internes, 2006. • O'Donnell DE et al.Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B. • Fiore MC et al.JAMA 2002;288:1768-1771.

16. Une démarche globale d’abandon du tabac Le tabagisme est influence par: Des facteurs pharmacologiques (nicotine) Des facteurs environmentaux (taxes, société) Des facteurs individuels: gènes, co-morbidité, facteurs comportementaux, conditionnement Les conseils et le soutien comportemental augmentent les chances de succès. La plupart des méthodes efficaces d’abandon du tabac combinent traitement pharmacologique avec conseils et soutien comportemental2,4.

17. Les 5 A Amorcer – entamer la conversation en demandant à la personne si elle fume. Aviser – l’encourager à arrêter de fumer ou à réduire sa consommation. Analyser – évaluer la consommation. Assister – aider la personne à arrêter de fumer ou à réduire sa consommation. Assurer un suivi – continuer de lui fournir du soutien et de défendre ses intérêts. Amorcer 1. Aviser 2. Analyser 3. Assister 4. Assurer un suivi 5.

18. Niveau d’intervention Contact minimal / brève intervention Fournie dans le cadre d’un examen de routine en moins de trois minutes (voir les 5 A). Interventions intensives Programmes de counseling de plusieurs séances comportant des interactions soutenues avec un fournisseur de soins. On peut accroître l’intensité en augmentant la durée, le nombre ou les composantes des séances. Initiative personnelle et entraide Guides d’initiative personnelle, groupes Nicotine Anonyme. (Fiore et coll., 2008)

19. Efficacité de l’interaction selon la durée Temps d’interaction Taux d’abstinence estimé Aucun 11 % 1 à 3 minutes 14,4 % 4 à 30 minutes 18,8 % 31 à 90 minutes 26,5 % 90 à 300 minutes 28,4 % Plus de 300 minutes 25,5 % Il faut examiner les ressources disponibles. (Fiore et coll., 2008)

20. Efficacité de la séance selon la durée Durée de la séance Taux d’abstinence estimé Aucune interaction 10,9 % Moins de 3 minutes 13,4 % 3 à 10 minutes 16 % Plus de 10 minutes 22,1 % Les interventions intensives ne conviennent pas à tout le monde et il faut bien choisir le traitement. Doubler l’intensité ne fait pas doubler le taux d’abstinence. (Fiore et coll., 2008)

21. Counseling individuel vs de groupe À quelle étape se trouve le client ou la cliente ? Le counseling de groupe ne convient pas à tous les clients. Problèmes de santé mentale (phobies, traumatismes, troubles de la personnalité) Consommation d’alcool ou d’autres drogues Retards de développement, déficiences sensorielles Quelles sont vos ressources ? Personnel, locaux, nombre de places

22. Traitement pharmacologique de la dépendance au tabac1-4 Traitement de remplacement de la nicotine (TRN) À action prolongée Timbre À brève durée d’action Gomme Inhalateur Bupropion à libération prolongée (ZYBAN) Varenicline (Champix) • O'Donnell DE et al.Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B. • Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576. • Défi J’arrête, j’y gagne! Les aides pharmacologiques. 20 février 2007. • Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.

23. Symptômes immédiats du sevrage Envies de fumer Frustration Colère Anxiété Difficulté à se concentrer Agitation Peuvent se manifester après quelques heures d’abstinence de nicotine. Atteignent leur point culminant en l’espace de 1 à 4 jours. Peuvent durer jusqu’à six mois ou plus longtemps.

24. Symptômes à retardement du sevrage Nausée Diarrhée ou constipation Tremblements Étourdissements Modification de l’appétit Fatigue Problèmes de sommeil Maux de tête Maladresse Prise de poids Généralement plus modérés. Peuvent aussi durer jusqu’à six mois ou plus longtemps.

25. Thérapies de remplacement de la nicotine Elles fournissent à l’organisme la nicotine dont il a besoin pour réduire au minimum les symptômes de sevrage et envies de fumer. Éliminent les toxines provenant des cigarettes. On a démontré qu’elles réussissent presque à doubler les taux d’abstinence au tabac. Plus efficaces en combinaison avec le counseling. Elles peuvent servir à réduire la consommation de tabac.

26. Déterminer le type de TRN 10 à 15 cigarettespar jour • 15 cig. ou plus • Pointage de 7 ou plus sur le test de Fagerström Moins de 10 cigarettespar jour • Pas de TRN • Interventions comportementales Timbre de 14 mg ou inhalateur, gommes, pastille Timbre(s) de 21 mg

27. Le timbre à la nicotine Fournit une dose continue de nicotine pendant24 heures. Choix de timbres de 21 mg, 14 mg et 7 mg (application aux 24 heures). Utilisation particulière – dose supérieure à 21 mg pour les fumeurs très dépendants de la nicotine. Effets secondaires potentiels Sommeil perturbé ou cauchemars Enlever avant d’aller au lit Irritation cutanée

28. Comment utiliser le timbre à la nicotine Appliquer sur la peau propre et sèche au dessus de la taille en changeant d’endroit tous les jours. Enlever le vieux timbre avant d’en appliquer un nouveau. Ne pas utiliser de lotion ni de savon hydratant. Ne toucher qu’un petit coin de la partie adhésive. Veiller à ce que le timbre adhère complètement à la peau. Se laver les mains après l’application. Jeter le vieux timbre dans un endroit hors de portée des enfants et des animaux, car il peut être dangereux.

29. La gomme à la nicotine Fournit de la nicotine à l’organisme pendant 20 à 30 minutes. Doses de 2 à 4 mg. Permet de réagir à une envie immédiate de fumer. Récompense par voie orale. Il faut être en mesure de mâcher de la gomme (c.-à-d. pas de dentier, ni problème de mastication). Effets secondaires potentiels Problèmes d’estomac, hoquet Revoir le mode d’emploi pourdéterminer si l’on mâche trop vite.

30. Comment utiliser la gomme à la nicotine Dose de 2 mg : employer en combinaison avec le timbre pour démarrer le traitement. Dose de 4 mg : employer en combinaison avec le timbre ou seule si le pointage au test de Fagerström est inférieur à 3. Mâcher un morceau à la fois, et pas plus d’un à l’heure. Utiliser un morceau à l’heure si elle n’est pas combinée au timbre. Mâcher jusqu’à 20 morceaux par jour, selon les besoins.

31. Comment utiliser la gomme à la nicotine (2) Mâcher la gomme et la coincer entre les dents et la joue. La nicotine est absorbée par les muqueuses de la bouche. Mâcher toutes les minutes environ. Chaque morceau dure environ 30 minutes. Ne pas mâcher de gomme dans les 30 minutes après avoir consommé des produits contenant de la caféine ou des acides.

32. Inhalateur de nicotine Petit inhalateur en forme de cigarette. Recrée les aspects sensoriels et rituels des habitudes tabagiques. Une cartouche contient 10 mg de nicotine et 1 mg de menthol. En tirant une bouffée, l’utilisateur absorbe la nicotine par la bouche, la gorge et les voies respiratoires supérieures. Effets secondaires potentiels Irritation de la gorge et de la bouche, mal de tête, nausée, indigestion (moins de 20 % des cas).

33. Comment utiliser l’inhalateur de nicotine Une cartouche fournit de 80 à 400 inhalations ou 20 minutes d’inhalation continue Inhaler comme la fumée d’un cigare, c’est-à-dire pas trop profondément. L’inhalation peut causer une sensation de brûlure, de chaleur ou de froid, mais ne devrait pas gêner l’utilisateur. Nettoyer régulièrement l’inhalateur à l’eau savonneuse. Maximum de 6 cartouches par jour, selon les besoins.

34. Pastilles à la nicotine Doses de 1 mg et de 2 mg. Consommation maximale de 15 mg par jour. Sucer lentement la pastille jusqu’à l’apparition d’un goût très prononcé. La coincer entre la joue et la gencive. Attendre une minute ou que le goût s’émousse. Recommencer le mouvement de succion. Chaque pastille dure environ 30 minutes. N’utiliser qu’une pastille à la fois.

35. Combiner les TRN Timbre / gomme Timbre / inhalateur Timbre / gomme / inhalateur

36. Questions sur les TRN Utilisation avec troubles cardio-vasculaires : Oui / Non ? Utilisation chez les femmes enceintes : Oui / non ? Duree: peut on utiliser pour plusieurs annees ? Oui / non ?

37. Bupropion (Zyban, Wellbutrin) Mis au point pour traiter la dépression. On a démontré qu’il doublait les probabilités de succès des tentatives pour cesser de fumer. Il réduirait aussi la prise de poidsassociée à l’arrêt du tabagisme. Contre-indications : antécédents de crises épileptiques présence d’un trouble de l’alimentation médication à l’aide d’IMAO prise de bupropion ou intolérance au bupropion

38. Comment utiliser le bupropion Obtenu sur prescription d’un médecin. Dose de 150 mg une fois par jour pendant 3 jours, que l’on augmente à 2 fois par jour le 4e jour. Intervalle de 8 heures entre les doses. À prendre le plus tôt possible en soirée. Rester à l’affût des changements d’humeur ou idées suicidaires. Peut être employé seul ou en combinaison avec une TRN.

39. La varénicline se lie aux récepteurs AChN 42 sur lesquels elle exerce à la foisune activité agoniste partielle et une activité antagoniste Nicotine Varénicline Noyauaccumbens (NA) Noyauaccumbens (NA) Aireventrotegmentale (AVT) Aireventrotegmentale (AVT) La liaison de la nicotine avec le récepteur cholinergique nicotinique (AChN) 42 dans l’aire ventrotegmentale (AVT) est présumée stimuler la libération de dopamine dans le noyau accumbens (NA)1. Or, la varénicline se lie à ces mêmes récepteurs sur lesquels elle exerce à la fois une activité agoniste partielle et une activité antagoniste. On croit que le résultat de ces activités est le suivant : une quantié moindre de dopamine est libérée par l’AVT dans le NA en même temps que la liaison de la nicotine avec les récepteurs AChN 42 est entravée2,3. • Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576. • Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007. • Coe JW et al.J Med Chem 2005;48:3474-3477. La portée clinique de cette allégation n’est pas clairement établie.

40. Méthodologie des essais comparatifssur la varénicline1,2 C 0 C 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 10 C 11 C 12 C 13 C 16 T 20 T 24 C 28 T 32 T 36 C 40 T 44 C 48 T 52 C Phase de traitement Phase sans traitement Varénicline 1,0 mg, 2 f.p.j.† Bupropion 150 mg, 2 f.p.j.† Placebo Visite de sélection Début – RA 12e sem. 52e sem. Période de traitement Suivi sans traitement pharmacol. D S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S Deux essais de phase III de méthodologie identique Comparaison de l’efficacité de la varénicline (1,0 mg, 2 f.p.j.), d’un placebo et du bupropion SR (150 mg, 2 f.p.j.) . 12 semaines de traitement actif suivies de 40 semaines de suivi sans traitement pharmacologique RA Date cible d’abandon †Atteinte graduellement au cours de la 1re semaine RA = Répartition aléatoire D = Début; S = semaine; C = Visite à la clinique; T = Suivi téléphonique • Gonzales D et al.JAMA 2006;296:47-55. • Jorenby DE et al.JAMA 2006;296:56-63.

41. Essais comparatifs sur la varénicline : taux d’abandon continu sur 4 semaines,de la 9e à la 12e semaine1,2 Étude no 1 : Gonzales et al.1 Étude no 2 : Jorenby et al.2 50 50 †p < 0,001 vs bupro. et placebo ‡p < 0,001 vs placebo †p < 0,001 vs bupro. et placebo §p = 0,001 vs placebo 45 45 44,0 % † 43,9 % † 40 40 35 35 30 30 Taux d’abandon continu, 9e-12e sem. (%) Taux d’abandon continu, 9e-12e sem. (%) 29,8 % § 29,5 % ‡ 25 25 20 20 15 15 17,7 % 17,6 % 10 10 5 5 0 0 Varénicline 1 mg, 2 f.p.j. n = 352 Bupropion LP 150 mg, 2 f.p.j. n = 329 Placebo n = 344 Varénicline 1 mg, 2 f.p.j. n = 344 Bupropion LP 150 mg, 2 f.p.j. n = 342 Placebo n = 341 Risque relatif approché (RRA) varénicline vs placebo : 3,85; p < 0,001 varénicline vs bupropion LP : 1,93; p < 0,001 Risque relatif approché (RRA) varénicline vs placebo : 3,85; p < 0,001 varénicline vs bupropion LP : 1,90; p < 0,001 • Gonzales D et al.JAMA 2006;296:47-55. • Jorenby DE et al.JAMA 2006;296:56-63.

42. Essais comparatifs sur la varénicline : taux d’abstinence ininterrompuede la 9e à la 52e semaine1,2 Étude no 1 : Gonzales et al.1 Étude no 2 : Jorenby et al.2 25 25 † p = 0,057 vs bupropion LP ‡ p < 0,001 vs placebo §p < 0,001 vs placebo ¶p = 0.004 vs bupropion LP †† p < 0,001 vs placebo ‡‡p < 0,08 vs placebo 23,0 % ¶ †† 20 20 21,9 % †‡ 15 15 16,1 % § Taux d’abstinence ininterrompue, 9e-52e sem. (%) Taux d’abstinence ininterrompue, 9e-52e sem. (%) 14,6 % ‡‡ 10 10 10,3 % 8,4 % 5 5 0 0 Varénicline 1 mg, 2 f.p.j. n = 52 Bupropion LP 150 mg, 2 f.p.j. n = 329 Placebo n = 344 Varénicline 1 mg, 2 f.p.j. n = 344 Bupropion LP 150 mg, 2 f.p.j. n = 342 Placebo n = 341 Risque relatif approché (RRA) varénicline vs placebo : 3,09; p < 0,001 varénicline vs bupropion LP : 1,46; p = 0,057 Risque relatif approché (RRA) varénicline vs placebo : 2,66; p < 0,001 varénicline vs bupropion LP : 1,77; p = 0,004 • Gonzales D et al.JAMA 2006;296:47-55 • Jorenby DE et al.JAMA 2006;296:56-63

43. Varénicline (Champix) Médicament pris par voie orale pour arrêter de fumer. Atténue les symptômes de sevrage et envies de fumer. Bloque les effets agréables du tabac. Agoniste partiel du récepteur nicotinique de l’acétylcholine α42.

44. Varénicline : effets secondaires Nausée 1 mg deux fois par jour, 30 % Placebo, 10% Souvent légère à modérée, transitoire et en début de traitement. Moins prononcée lorsque la dose est absorbée avec de la nourriture ou de l’eau. Diminution de la dose conseillée en cas de nausée intolérable. 2 à 3 % des patients cessent d’en prendre à cause de la nausée. Insomnie, rêves bizarres Constipation, flatulences, vomissements

45. Que penser des idées suicidaires associées à la varénicline ?

46. Varénicline : le dosage Début du traitement 0,5 mg tous les jours, du 1er au 3e jour 0,5 mg deux fois par jour, du 4e au 7e jour 1 mg deux fois par jour par la suite ou moins L’arrêt de fumer devrait être prévu pour le 7e jour. Par contre, certaines personnes arrêtent de fumer jusqu’à 4 semaines après le début du traitement à la varénicline. Disponibilité Trousse de départ : 11 comprimés de 0,5 mg, 14 comprimés de 1 mg Trousse de maintien : plaquettes contenant 28 comprimés de 1 mg (2 semaines) Flacon de 56 comprimés de 0,5 mg

47. Médicaments de second recours Utiliser à la discrétion du médecin (p. ex. en cas d’inefficacité des médicaments de premiers recours). Ne sont pas approuvés comme outils d’arrêt du tabagisme. Clonidine Anti-hypertenseur. Aide à atténuer les symptômes de sevrage. Nortriptyline Antidépresseur. A entraîné une hausse des taux d’abstinence dans le cadre de deux études.

48. DEUXIEME PARTIE : ALCOOL

49. PRINCIPAUX ENJEUX Diagnostic différentiel entre consommation, consommation excessive et dépendance Abstinence par rapport à réduction de la consommation Indications pour la pharmacothérapie Gestion des clients non répondeurs Obstacles à l’observance thérapeutique

50. CAS 1 • Un homme de 43 ans se plaint d’insomnie et de diarrhée récurrente. • Un examen physique révèle que sa TA est de 150/90 mmHg et que tout le reste est normal : • pas de perte de poids ni maux de tête, mais vomissements occasionnels le matin. • Résultats des analyses sanguines : • GGT de 150 U/L • VGM de 103 fL • TGO = 160 U/L , TGP = 50 U/L • et bilirubine normale