Management akutn f ze c vn ch mozkov ch p hod
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 38

Management akutní fáze cévních mozkových příhod PowerPoint PPT Presentation


  • 122 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Management akutní fáze cévních mozkových příhod. S. Peška Neurologická klinika FNB. Pohled na CMP na přelomu tisíciletí. CMP = urgentní stav vyžadující neodkladnou péči Nihilismus a pesimismus = minulost. Management ACMP. Závod s časem (race against time)

Download Presentation

Management akutní fáze cévních mozkových příhod

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Management akutn f ze c vn ch mozkov ch p hod

Management akutní fáze cévních mozkových příhod

S. Peška

Neurologická klinika FNB


Pohled na cmp na p elomu tis cilet

Pohled na CMP na přelomu tisíciletí

CMP = urgentní stav

vyžadující neodkladnou péči

Nihilismus a pesimismus = minulost


Management acmp

Management ACMP

  • Závod s časem (race against time)

  •  organizační, diagnostické a léčebné požadavky


C l managementu

Cíl managementu

  • Omezit následky iktu

  • Zabránit komplikacím

  • Prevence recidiv


Management acmp1

Management ACMP

  • 1. Detection - včasné rozpoznání symptomů iktu

  • 2. Delivery - rychlý transport do nemocnice

  • 3. Door - přijetí na iktovou jednotku

  • 4. Data - akutní CT, klin. vyš., anamnéza

  • 5. Decision - úvaha o léčebné strategii

  • 6. Drug - iniciální terapie


1 rozpozn n iktu

1. Rozpoznání iktu

  • Problém neinformovanosti laiků o příznacích a závažnosti iktu

  • Německo: jen 5% obyvatelstva zná příznaky

    USA: 40%

  • Nutnost edukačních programů, dlouhodobé celoplošné osvěty


2 transport do nemocnice

2. Transport do nemocnice

  • Rychlý transport prostřednictvím RZP

    do specializovaného zařízení

  • Přijetí do 1 hodiny ve městě a nejpozději do 3 hodin z okolní spádové oblasti

  • Efektivní organizace transportu

  • Příjezd předem avizovat (systém “waiting for patient“)

  • Edukace RZP, praktických lékařů i laiků


P ednemocni n p e

Přednemocniční péče

  • Cílenou terapii není možné zahájit.

  • Nutno zajistit:

  • vitální funkce včetně sledování

  • žilní přístup periferním žilním katetrem

  • všechny dostupné informace v místě příhody

  • okamžitý transport


Vit ln funkce

Vitální funkce

  • Dýchací cesty (odstranění snímatelné protézy,prevence zapadání jazyka,aspirace)

  • Indikace intubace: koma, hypoventilace, riziko aspirace

  • Dýchání : cíl - normoventilace

  • pulsní oxymetrie

  • oxygenoterapie při saturaci 02 < 95%


Vit ln funkce1

Vitální funkce

  • Cirkulace:

    periferní žilní linka, roztoky: Ringer, FR,

    ne glukózu (kromě hypoglykémie)

  • Monitorace: EKG, TK, vyšetření glykémie

  • Nesnižovat TK kromě extrémních hodnot (>220/120 torrů)

  • Při hypotenzi (dehydrataci) doplnit krevní volum, případně podat katecholaminy


Symptomatick l ba

Symptomatická léčba

  • Antiemetika

  • Antikonvulziva

  • Sedativa krátkodobě působící

  • Analgetika


Zhodnocen neurologick ho n lezu neurostatus

Zhodnocení neurologického nálezu (neurostatus)*

  • Glasgow coma scale: při poruše vědomí

  • NIHSS

    * Časová náročnost zhodnocení do 2 minut

  • Dynamika klinického neurologického nálezu (deteriorace, regrese symptomů ?)

  • Záznam záchvatů


Anamn za

Anamnéza

  • Doba vzniku CMP ?

  • Okolnosti vzniku ?

  • Rozvoj a průběh ?

  • Konkomitující onemocnění ?

  • Recentní operace, traumata?

  • Dosavadní léčba ?


Chybou v p ednemocni n p i je

Chybou v přednemocniční péči je

  • Zdržovat transport do iktového centra

  • Připustit anoxii nebo hypoventilaci

  • Snižovat TK, připustit arteriální hypotenzi

  • Podat sedativa kromě nezbytných situací

  • Podávat glukózu (kromě hypoglykémie)

  • Podat velké množství tekutin

  • Opomíjet spolupráci členů rodiny nemocného


3 p ijet do specializovan ho za zen

3.Přijetí do specializovaného zařízení

Příčiny opožděného přijetí:

  • Nízká informovanost veřejnosti

  • Sociální podmínky

  • Doba vzniku CMP (ve spánku, v noci)

  • Charakter CMP


Koncepce iktov ch center a jednotek

Koncepce iktových center a jednotek

  • Stroke unit

  • Definice:

    Specializovaná neurologická JIP poskytující

    komplexní péči nemocným s akutním iktem týmem specialistů se znalostí problematiky COM.


Stroke unit

Stroke unit

  • Randomizovanými studiemi prokázána signifikantní prospěšnost:

  • snížení mortality u nemocných mladšího a středního věku (26% po 1 roce)

  • zlepšení výsledného klinického stavu (20%)

  • zkrácení doby hospitalizace (25%)

  • snížení ekonomických nákladů (o 30%)


Stroke unit1

Stroke unit

  • Cerebrovaskulární centra - integrální součást neurologických oddělení středních a velkých nemocnic

  • Předpoklad 1 iktové jednotky/ 200-300 tisíc obyvatel respektuje současný odhad incidence 400-500 nových CMP/100 000 obyvatel/ rok.


Stroke unit2

Stroke unit

Multidisciplinární tým:

  • neurolog spec.zdrav.sestry

  • internista /kardiolog * rehabilitační tým

  • neurochirurg* logoped

  • angiochirurg * psycholog

  • neuroradiolog* sociální pracovníci

  • anesteziolog *

    * dostupnost 24 hodin


Stroke unit3

Stroke unit

Diagnostický komplement:

  • CT

  • MR

  • AG (DSA, MRAG, CTAG)

  • USG (duplexní, TCD, monitoring)

  • EKG, EEG, EP

  • Echokardiografie (TTE, TEE)

  • Biochemická a hematologická laboratoř


4 diagnostick postup

4. Diagnostický postup

  • Nezbytné iniciální odlišení hemoragické a ischemické CMP a určení subtypu iktu

  • Včasná diagnostika všech komplikací

  • Vstupní vyšetření:

  • anamnéza, klinické vyšetření, CT mozku, EKG, USG, laboratorní screening, interní


Diagnostick postup

Diagnostický postup

ICH:

  • CT mozku

  • DSA ( u subkortikálních ICH k průkazu zdroje krvácení) - subakutně

  • event. vyšetření mozkomíšního moku


Diagnostick postup1

Diagnostický postup

SAK:

  • CT mozku

  • Panangiografie mozkových tepen

  • LP se spektrofotometrií (vždy při negativním CT mozku)

  • TCD


5 vaha o l ebn strategii

5. Úvaha o léčebné strategii

  • Léčba respektující subtyp iktu

  • Multimodální, nikoliv polypragmatická

  • Obnovující makro a mikrocirkulaci (časná reperfúze)

  • Neuroprotektivní - v zóně penumbry

  • Rozhodování o léčbě na základě důkazů (evidence based medicine)


6 l ba

6. Léčba

  • Standardní protokol

  • Intenzívní monitorování

  • Intenzívní ošetřování

  • Intenzívní léčba - všeobecná

    cílená

    specializovaná


Intenz vn monitorov n

Intenzívní monitorování

  • Neurologický a kardiovaskulární status

  • Kontinuální sledování:

  • srdeční rytmus, TF, TK, dýchání, saturace

  • Intermitentně:

  • teplota, CŽT, bilance tekutin, ICP

  • základní biochemické a hematologické parametry, krevní plyny


Intenz vn o et ov n

Intenzívní ošetřování

  • Toaleta ústní dutiny a dýchacích cest

  • Péče o kůži

  • Zajištění výživy

  • Péče o močení a stolici

  • Péče o katetry, žilní linky, kanyly, sondy

  • Polohování, pasivní cvičení, časná mobilizace

  • Psychoterapie


V eobecn intenz vn l ba

Všeobecná intenzívní léčba

  • Zahájit co nejdříve, pouze na JIP

  • Komplexní

  • Po dobu trvání závažného klinického stavu

  • Léčba komorbidit

  • Prevence a léčba komplikujících onemocnění


V eobecn intenz vn l ba1

Všeobecná intenzívní léčba

  • Tekutiny (ne glukóza), 1,5 -2 l /den

  • Inzulin (glykémie > 10 mmol/l)

  • Antihypertenziva krátkodobě působící (TK >220/130 mm Hg)

  • Heparin, nízkomolekulární heparinoidy (prevence TEN, hluboké žilní trombózy)

  • O2 (saturace < 95%)

  • Antipyretika,fyzikální chlazení (t > 37,5 °C)


V eobecn intenz vn l ba2

Všeobecná intenzívní léčba

  • Antibiotika (známky bakteriální infekce)

  • Antiemetika

  • Sedativa krátkodobě působící (agitovanost)

  • Analgetika

  • Antiepileptika (epi paroxysmy v akutní fázi iktu)

  • Antidepresiva III. Generace - SSRI


V eobecn intenz vn l ba3

Všeobecná intenzívní léčba

  • Antiulceróza (prevence stresového vředu)

  • Digestiva, prokinetika , laxantia (poruchy motility GIT)

  • Oftalmologika ( korneální defekty)

  • Krevní deriváty (hematolog. poruchy)


V eobecn intenz vn l ba4

Všeobecná intenzívní léčba

  • ET intubace a podpůrná - řízená ventilace

  • indikace:

    koma, riziko aspirace, hypoventilace, známky respirační insuficience, akutní amence,

    pO2 < 6,6-8 kPa (art. ABR), pCO2 > 6,6-8kPa, FVC < 500-800ml, respirační acidóza


C len l ba

Cílená léčba

1. Trombolytická léčba:

- i.v. rtPA 0,9mg/kg < 3 hod.

- i.a. < 6 hod. u okluze ACM (AG verif.)

2. Antiagregační: ASA

+ zahájení sekundární prevence (ASA,

ASA + dipyridamol, clopidogrel)


C len l ba1

Cílená léčba

  • Neuroprotektiva - naděje v experimentu, v klinické praxi bez efektu

  • Antikoagulační terapie - stále kontroverzní

  • Antiedematózní terapie - neúčinná

  • Kortikoidy - v léčbě CMP se neosvědčily

  • Vazodilatační terapie - v akutní fázi KI

  • SAK: nimodipin, triple H terapie


Specializovan terapie

Specializovaná terapie

  • RHB, reedukace řeči, psychoterapie

  • Angioneurochirurgické a endovaskulární intervence


  • Login