1 / 38

Management akutní fáze cévních mozkových příhod

Management akutní fáze cévních mozkových příhod. S. Peška Neurologická klinika FNB. Pohled na CMP na přelomu tisíciletí. CMP = urgentní stav vyžadující neodkladnou péči Nihilismus a pesimismus = minulost. Management ACMP. Závod s časem (race against time)

foy
Download Presentation

Management akutní fáze cévních mozkových příhod

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Management akutní fáze cévních mozkových příhod S. Peška Neurologická klinika FNB

  2. Pohled na CMP na přelomu tisíciletí CMP = urgentní stav vyžadující neodkladnou péči Nihilismus a pesimismus = minulost

  3. Management ACMP • Závod s časem (race against time) •  organizační, diagnostické a léčebné požadavky

  4. Cíl managementu • Omezit následky iktu • Zabránit komplikacím • Prevence recidiv

  5. Management ACMP • 1. Detection - včasné rozpoznání symptomů iktu • 2. Delivery - rychlý transport do nemocnice • 3. Door - přijetí na iktovou jednotku • 4. Data - akutní CT, klin. vyš., anamnéza • 5. Decision - úvaha o léčebné strategii • 6. Drug - iniciální terapie

  6. 1. Rozpoznání iktu • Problém neinformovanosti laiků o příznacích a závažnosti iktu • Německo: jen 5% obyvatelstva zná příznaky USA: 40% • Nutnost edukačních programů, dlouhodobé celoplošné osvěty

  7. 2. Transport do nemocnice • Rychlý transport prostřednictvím RZP do specializovaného zařízení • Přijetí do 1 hodiny ve městě a nejpozději do 3 hodin z okolní spádové oblasti • Efektivní organizace transportu • Příjezd předem avizovat (systém “waiting for patient“) • Edukace RZP, praktických lékařů i laiků

  8. Přednemocniční péče • Cílenou terapii není možné zahájit. • Nutno zajistit: • vitální funkce včetně sledování • žilní přístup periferním žilním katetrem • všechny dostupné informace v místě příhody • okamžitý transport

  9. Vitální funkce • Dýchací cesty (odstranění snímatelné protézy,prevence zapadání jazyka,aspirace) • Indikace intubace: koma, hypoventilace, riziko aspirace • Dýchání : cíl - normoventilace • pulsní oxymetrie • oxygenoterapie při saturaci 02 < 95%

  10. Vitální funkce • Cirkulace: periferní žilní linka, roztoky: Ringer, FR, ne glukózu (kromě hypoglykémie) • Monitorace: EKG, TK, vyšetření glykémie • Nesnižovat TK kromě extrémních hodnot (>220/120 torrů) • Při hypotenzi (dehydrataci) doplnit krevní volum, případně podat katecholaminy

  11. Symptomatická léčba • Antiemetika • Antikonvulziva • Sedativa krátkodobě působící • Analgetika

  12. Zhodnocení neurologického nálezu (neurostatus)* • Glasgow coma scale: při poruše vědomí • NIHSS * Časová náročnost zhodnocení do 2 minut • Dynamika klinického neurologického nálezu (deteriorace, regrese symptomů ?) • Záznam záchvatů

  13. Anamnéza • Doba vzniku CMP ? • Okolnosti vzniku ? • Rozvoj a průběh ? • Konkomitující onemocnění ? • Recentní operace, traumata? • Dosavadní léčba ?

  14. Chybou v přednemocniční péči je • Zdržovat transport do iktového centra • Připustit anoxii nebo hypoventilaci • Snižovat TK, připustit arteriální hypotenzi • Podat sedativa kromě nezbytných situací • Podávat glukózu (kromě hypoglykémie) • Podat velké množství tekutin • Opomíjet spolupráci členů rodiny nemocného

  15. 3.Přijetí do specializovaného zařízení Příčiny opožděného přijetí: • Nízká informovanost veřejnosti • Sociální podmínky • Doba vzniku CMP (ve spánku, v noci) • Charakter CMP

  16. Koncepce iktových center a jednotek • Stroke unit • Definice: Specializovaná neurologická JIP poskytující komplexní péči nemocným s akutním iktem týmem specialistů se znalostí problematiky COM.

  17. Stroke unit • Randomizovanými studiemi prokázána signifikantní prospěšnost: • snížení mortality u nemocných mladšího a středního věku (26% po 1 roce) • zlepšení výsledného klinického stavu (20%) • zkrácení doby hospitalizace (25%) • snížení ekonomických nákladů (o 30%)

  18. Stroke unit • Cerebrovaskulární centra - integrální součást neurologických oddělení středních a velkých nemocnic • Předpoklad 1 iktové jednotky/ 200-300 tisíc obyvatel respektuje současný odhad incidence 400-500 nových CMP/100 000 obyvatel/ rok.

  19. Stroke unit Multidisciplinární tým: • neurolog spec.zdrav.sestry • internista /kardiolog * rehabilitační tým • neurochirurg* logoped • angiochirurg * psycholog • neuroradiolog* sociální pracovníci • anesteziolog * * dostupnost 24 hodin

  20. Stroke unit Diagnostický komplement: • CT • MR • AG (DSA, MRAG, CTAG) • USG (duplexní, TCD, monitoring) • EKG, EEG, EP • Echokardiografie (TTE, TEE) • Biochemická a hematologická laboratoř

  21. 4. Diagnostický postup • Nezbytné iniciální odlišení hemoragické a ischemické CMP a určení subtypu iktu • Včasná diagnostika všech komplikací • Vstupní vyšetření: • anamnéza, klinické vyšetření, CT mozku, EKG, USG, laboratorní screening, interní

  22. Diagnostický postup ICH: • CT mozku • DSA ( u subkortikálních ICH k průkazu zdroje krvácení) - subakutně • event. vyšetření mozkomíšního moku

  23. Diagnostický postup SAK: • CT mozku • Panangiografie mozkových tepen • LP se spektrofotometrií (vždy při negativním CT mozku) • TCD

  24. 5. Úvaha o léčebné strategii • Léčba respektující subtyp iktu • Multimodální, nikoliv polypragmatická • Obnovující makro a mikrocirkulaci (časná reperfúze) • Neuroprotektivní - v zóně penumbry • Rozhodování o léčbě na základě důkazů (evidence based medicine)

  25. 6. Léčba • Standardní protokol • Intenzívní monitorování • Intenzívní ošetřování • Intenzívní léčba - všeobecná cílená specializovaná

  26. Intenzívní monitorování • Neurologický a kardiovaskulární status • Kontinuální sledování: • srdeční rytmus, TF, TK, dýchání, saturace • Intermitentně: • teplota, CŽT, bilance tekutin, ICP • základní biochemické a hematologické parametry, krevní plyny

  27. Intenzívní ošetřování • Toaleta ústní dutiny a dýchacích cest • Péče o kůži • Zajištění výživy • Péče o močení a stolici • Péče o katetry, žilní linky, kanyly, sondy • Polohování, pasivní cvičení, časná mobilizace • Psychoterapie

  28. Všeobecná intenzívní léčba • Zahájit co nejdříve, pouze na JIP • Komplexní • Po dobu trvání závažného klinického stavu • Léčba komorbidit • Prevence a léčba komplikujících onemocnění

  29. Všeobecná intenzívní léčba • Tekutiny (ne glukóza), 1,5 -2 l /den • Inzulin (glykémie > 10 mmol/l) • Antihypertenziva krátkodobě působící (TK >220/130 mm Hg) • Heparin, nízkomolekulární heparinoidy (prevence TEN, hluboké žilní trombózy) • O2 (saturace < 95%) • Antipyretika,fyzikální chlazení (t > 37,5 °C)

  30. Všeobecná intenzívní léčba • Antibiotika (známky bakteriální infekce) • Antiemetika • Sedativa krátkodobě působící (agitovanost) • Analgetika • Antiepileptika (epi paroxysmy v akutní fázi iktu) • Antidepresiva III. Generace - SSRI

  31. Všeobecná intenzívní léčba • Antiulceróza (prevence stresového vředu) • Digestiva, prokinetika , laxantia (poruchy motility GIT) • Oftalmologika ( korneální defekty) • Krevní deriváty (hematolog. poruchy)

  32. Všeobecná intenzívní léčba • ET intubace a podpůrná - řízená ventilace • indikace: koma, riziko aspirace, hypoventilace, známky respirační insuficience, akutní amence, pO2 < 6,6-8 kPa (art. ABR), pCO2 > 6,6-8kPa, FVC < 500-800ml, respirační acidóza

  33. Cílená léčba 1. Trombolytická léčba: - i.v. rtPA 0,9mg/kg < 3 hod. - i.a. < 6 hod. u okluze ACM (AG verif.) 2. Antiagregační: ASA + zahájení sekundární prevence (ASA, ASA + dipyridamol, clopidogrel)

  34. Cílená léčba • Neuroprotektiva - naděje v experimentu, v klinické praxi bez efektu • Antikoagulační terapie - stále kontroverzní • Antiedematózní terapie - neúčinná • Kortikoidy - v léčbě CMP se neosvědčily • Vazodilatační terapie - v akutní fázi KI • SAK: nimodipin, triple H terapie

  35. Specializovaná terapie • RHB, reedukace řeči, psychoterapie • Angioneurochirurgické a endovaskulární intervence

More Related