Esclerose m ltipla 4 ano de medicina
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Esclerose Múltipla 4º ano de Medicina. Lívia Diogo Sousa Consulta de doenças desmielinizantes HUC. O que é a Esclerose Múltipla?. Doença inflamatória, desmielinizante específica para o SNC Início no adulto jovem Padrão mais frequente - evolução por surtos

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Esclerose Múltipla 4º ano de Medicina

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Presentation Transcript


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Esclerose Múltipla 4º ano de Medicina

Lívia Diogo Sousa

Consulta de doenças desmielinizantes HUC


O que a esclerose m ltipla

O que é a Esclerose Múltipla?

  • Doença inflamatória, desmielinizante específica para o SNC

  • Início no adulto jovem

  • Padrão mais frequente - evolução por surtos

  • Maior causa de incapacidade por doença neurológica não traumática

  • Prevalência Portugal  50/100000 (Dr João Sá)


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

EM Patologia

J.Cruveillier (1781-1874)

Charcot 1825-1893

R. Carswell (1793-1857)

  • Placas de desmielinização multifocal distribuidas principalmente na substância branca do SNC (periventricular, nervos ópticos, tronco, cerebelo, medula espinhal)


Condu o nervosa normal e na em

Condução nervosa normal e na EM


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Doenças desmielinizantes

SNP

  • Sindroma de Guillain Barré

  • Polineuropatia Inflamatória Crónica

  • Polineuropatia Inflamatória Crónica Recorrente

SNC

  • Encefalomielite pós infecciosa (ADME)

  • Esclerose múltipla forma primária progressiva ±15%

  • Esclerose múltipla protótipo forma Surto-Remissão


Sintomas iniciais na em

Sintomas iniciais na EM

  • Fraqueza em 1 ou + membros 40%

  • Nevrite óptica 22%

  • Parestesias 21%

  • Diplopia 12%

  • Vertigem 5%

  • Alterações da micção 5%

  • Outros < 5%


Sintomas major na ms sistemas envolvidos

Sintomas “major” na MS / sistemas envolvidos

  • Nevrite óptica...............................................N. Óptico

  • Espasticidade e  FM...................................Sist. Motor

  • Disestesias,formigueiros,queimar...............Sist.sensitivo

  • Incoodenação desequilíbrio e tremor................Cerebelo

  • Diplopia,disfagia disfonia.......................Tronco cerebral

  • Disfunção da bexiga, intestino e sexual.......Autonómicos

  • Depressão,euforia,alt cognitivas...neurocomportamentais

  • Fadiga e sintomas paroxísticos


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Quem sofre de

Esclerose múltipla ?


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Distribuição Mundial da EM


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

ESTUDOS GENÉTICOS EM GÉMEOS

IRMÃOS


Esclerose m ltipla formas cl nicas

Esclerose Múltipla - formas clínicas

Surto -Remissão

Seundária Progressiva

a seguir à Surto-Remissão

Primária Progressiva

Progressiva com Surtos


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Secondary Progressive

Relapse Remitting

Disability

Clínical threshold

Axonal Loss

Cerebral Volume

Inflammation

Axonal loss

Inflammation, Plasticity

and Remyelinization

Axonal loss

Infammation

Remyelinization

Compston A, Coles A. Lancet. 2002;359:1221-1231.

Early inflammation and axonal lesion  Early treatment


Forma surto remiss o

Forma Surto-Remissão

  • Mais frequente  80-85% casos

  • Evolui por episódios de agravamento neurológico “surtos” (24H a 1 Mês)

  • Após um surto a recuperação espontânea “parcial” é a regra

  • Há tendência a um acumular da incapacidade ao longo do tempo

  • Não há relação directa entre o nº de surtos e a incapacidade


Crit rios essenciais de diagn stico de ms

Critérios essenciais de diagnóstico de MS

  • Duas ou mais lesões disseminadas no tempo e espaço

  • Exclusão de condições capazes de originar quadro clínico semelhante


Diagn stico diferencial

Diagnóstico diferencial

  • Doenças Infecciosas

  • Lyme

  • Sífilis

  • HIV

  • Doenças Autoimunes

  • Encefalomielite Aguda Dessiminada

  • LES

  • S Sjögren

  • Behecet

  • Poliarterite Nodosa

  • Sarcoidose

  • Outras

  • Adrenoleucodistrofia

  • Citopatias Mitocondriais

  • Malformação Arnold Chiari

  • Déficit de B12

  • AVC

  • Trauma


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

MS-critérios de diagnóstico Mc Donald

  • Clínica Lesões objectivas Exames Complementares

    2 ou + 2 ou + desejável consistentes c/ MS

    2 ou + 1 RMNce+++ / LCR + e RMNce  2

    ou outro surto c/ outra localização

    1 2 ou + disseminação no tempo por RMN

    ou 2º surto

    1 ( CIS ) 1 disseminação no espaço por RMN

    ou LCR + e MRI  2 consistente c/ MS

    Progressiva 1 LCR + e RMNce  9 lesões T2

    ou RMN medular 2

    ou RMN ce  4-8 lesões T2 e RMN medular 1

    ou RMN ce  4-8 lesões T2 e VEP+

    ou RMN ce < 4 lesões T2 e RMN medular 1 e PEV+


Diagn stico diferencial exames complementares

Diagnóstico diferencialexames complementares

  • Ressonância Magnética Nuclear

  • Estudo do Liquor Cefalorraquideo

    • citoquímico e electroforético

  • Potenciais Evocados

    • Visuais

    • Somatossensitivos

    • Auditivos

    • Motores

  • Estudos bioquímicos e serológicos do sangue


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Bandas Oligoclonais no liquor cefalorraquídeo

normal

anormal

Bandas Oligoclonais ausentes

Bandas Oligoclonais presentes

LCR

LCR


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Potenciais Evocados Visuais

normal

anormal


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

O que causa a Esclerose Múltipla?

R: ???


Caracter sticas da em

Características da EM

  • Autoimune?

  • Lesões desmielinizantes espalhadas pelo SNC “placas”

  • Diferentes sítios atingidos em tempos diferentes


Dois fen menos patol gicos essenciais

Dois fenómenos patológicos essenciais:

  • Inflamatório – responsável pelos surtos

  • Degenerativo – responsável pela fase progressiva  a outras doenças

  • Qual é o 1º ?


Ms initiation

? MS initiation

Inflammatory CNS injury

Degenerative CNS injury


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Padrões de Demielinização

C.F. Lucchinetti, H. Lassmann

II – Demielinazação

58%

Anticorpos e complemento

( imunidade celular+humural)

inflamação mediada por Células T - activação dos macrofagos e microglia +

Anticorpos activação do complemento dirigidos contra componentes da mielina

I –Demielinização

15%

mediada por macrofagos( imunidade celular)

inflamação mediada por Células T - activação dos macrofagos e microglia


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Padrões de Demielinazaçãofase precoce activa

C.F. Lucchinetti, H.Lassmann

IV- Lesão Primária do Oligodendrocito

1%

Desimelinização secundaria associada a Macrófagos

(inflamação  Tipo I, mas… periplaca)

Degenerescência extensa dos OG!

Causa: Defeito Genético dos OG?

III – Distrofia Distal do Oligodendrocito

26%

Inflamação

Cels T +Macrófagos + vasculite

+ Degenerescência distal OG

-apoptosis OG

-remielinização limitada

  • Causa : Hypoxia, Virus? (PML)


Rea o inflamat ria e destrui o da mielina

Reação inflamatória e destruição da mielina

4 padrões

1-desmielinização  por macrofagos

2-desmielinização  por macrofagos  imunoglobulinas e complemento

3-desmielinização c/ alteração da parte mais distal dos oligodendrócitos e apotosis destes

4-degeneração primária dos oligodendrócitos c/destruição secundária da mielina


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Pathology studies demonstrate transected axons in active MS lesions.

Axonal transection corresponds to sites of active tissue inflammation,

regardless of the disease duration


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

  • EM - alterações observáveis nos estudos patológicos:

    • Edema

    • Inflamação

    • Desmielinização

    • Remielinização

    • Gliose (esclerose- cicatriz)

    • Lesão do axónio

      • Consequência da inflamação trans-secção axonal

      • Processo degenerativo


Imunomodula o na em

Imunomodulação na EM

Th2

Th1

INF- β, TGF β

INF-γ, TNF α/β

IL-4, 5, 6 e 10

IL-1, 2 e 12

Cel. Β, ac. Neutralizantes e IgE

Macrófagos

CÉLULAS

REPARADORAS

CÉLULAS

PRO-INFLAMATÓRIAS


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Abordagem terapêutica da MS

Tratamento Modificador da Doença

CIS, RRMS, RPMS, SPMS, PPMS, CATASTROFICA MS

Tratamento dos Surtos

Tratamento dos Sintomas

Reabilitação - multidisciplinar


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Fármacos Modificadores da MS

  • Immunomoduladores

    • Interferons and Copaxone

      • Imunoglobulina G IV

  • Immunosupressores

    • Mitoxantrone

      • Ciclofosfamida

        • Azatioprina, Metotrexato, Mycophenolato mofetil

Plasmaferese

Terapêutica Imuoablativa

  • Anticorpos Monoclonais

    Natalizumab

    • Rituximab, Alentizumab.....

+ 64 ensaios clinicos


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Fármacos Aprovados para MS

  • Imunomuduladores(benefício relativo!$$$)

    ( nº Surtos 30%  Carga lesional RM)

    • Interferões

      • 1b

        • Betaferon 1 amp sc dias alternados

      • 1a

        • Avonex – 1 amp IM / sem

        • Rebif 22 e 44 1 amp sc 3x semana

    • Copaxone

      • 4 aa  à Proteina básica da mielinadesvio imunidade (1 amp sc diária)

  • Natalizumab – inibe moleculas de adesão VL4

    (+ eficaz  nºSurtos 68%  carga lesional $$$$$)


Progn stico vital

PROGNÓSTICO VITAL

Apenas ligeiramente diminuído (estudos mais recentes)

  •  75% de sobrevivência aos 25 anos

  • Redução da esperança de vida  15% aos 25 anos  fumar 1 maço cigarros /dia

Estudo Dinamarquês T.médio:

28A - Masc

33 A - Fem


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Indicadores de prognóstico Características demográficas e clínicas

Favorável

  • Recuperação

    completa

  • Frequência dos surtos

    baixa

  • Intervalo 1º-2º surtos

    > 1 ano

  • Tempo para EDSS 3

    longo

Desfavorável

  • Recuperação incompleta

  • Frequência dos surto alta

  • Intervalo 1º-2º surtos

    < 6 meses

  • Tempo para EDSS 3

    baixo


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Indicadores de prognóstico Características demográficas e clínicas

  • Favorável

  • Sexo – Fem

  • Idade início + jovem < 40 anos

  • Sintomas iniciais

    • nevrite óptica

    • sintomas sensitivos

    • diplopia / vertigem

    • piramidal “agudo”

  • “aferentes” monorregionais

  • Desfavorável

  • Sexo – Masc ?

  • Idade início + velho >40 anos

  • Sintomas iniciais

    • polirregionais

    • sintomas cerebelosos

    • psiquiátricos

    • piramidal “insidioso”

  • “eferentes”, polirregionais


Esclerose m ltipla 4 ano de medicina

Indicadores de prognóstico Frequência dos surtos

  • é controversa, mas….

    50% dos doentes atingiram EDSS 6 = marcha com apoio bilateral

    • 7 anos se  5 surtos nos 2 primeiros anos n=34

    • 13 anos se 2 a 4 surtos “ “ n=244

    • 18 anos se < 2 “ “ “ n=452

      • (Weinshenker e al Brain 112: 1419-1428,1989 )


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