Ordine nel caos?
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Ordine nel caos?. Lopez-Sendon J Rev Esp Cardiol 2001;54:669. L’IMA ridefinito in PS e nei reparti non cardiologici. Necessità di uniformare i criteri di esclusione usati nel triage ai nuovi criteri diagnostici

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Ordine nel caos?

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Ordine nel caos

Ordine nel caos?

Lopez-Sendon J Rev Esp Cardiol 2001;54:669


Ordine nel caos

L’IMA ridefinito in PS e nei reparti non cardiologici

  • Necessità di uniformare i criteri di esclusione usati nel triage

  • ai nuovi criteri diagnostici

  • Esigenza di confermare o escludere rapidamente la diagnosi

  • di IMA per avviare il paziente al percorso più idoneo

  • Imperativo evitare di identificare l’uso dei markers con il

  • processo diagnostico dell’IMA

Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma


Ordine nel caos

Diagnosi differenziale

del dolore toracico

Pericardite

Dissezione aortica

Embolia polmonare

Miocardite (quadro pseudoinfartuale)

Stenosi aortica

Cardiomiopatia ipertrofica

Disordini muscoloscheletrici

Cause gastrointestinali

Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma


Ordine nel caos

Patologie cardiache con potenziale

incremento delle troponine

  • Scompenso cardiaco severo

  • Embolia polmonare

  • Miocardite

  • Pericardite

  • Ipertrofia miocardica

  • Trauma chiuso del torace

Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma


Ordine nel caos

Caratteristiche degli incrementi non ischemici

delle troponine

  • Valori assoluti generalmente più bassi di quelli riscontrati nell’IMA

  • Assenza della curva tipica di rilascio ( incremento-decremento)

  • Contesto clinico atipico o discrepante

Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma


Ordine nel caos

Condizioni per l’uso dei nuovi marcatori biochimici in PS

e nei reparti non cardiologici ( medicina d’urgenza )

  • Uso di apparecchi di seconda o terza generazione e con coefficiente

  • di variazione < 10%

  • Conoscenza delle condizioni cliniche con potenziale incremento delle

  • troponine

  • Ruolo guida della clinica

Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma


Ordine nel caos

Importanza del profilo clinico individuale

Pole HP et al. N Engl J Med 2000;342:1163


Ordine nel caos

Sensibilità dei diversi marker biochimici

Zimmerman J et al. Circulation 1999;99:1671


Ordine nel caos

Capacità a 90 minuti dei 3 marker biochimici di escludere l’IMA

Mc Cord J et al .Circulation 2001; 104:1483


Ordine nel caos

Superiorità della strategia di test multipli POCT

Identificazione di tutti i pazienti a rischio a breve termine

Newby LK et al. Checkmate Study Circulation 2001;103:1832


Ordine nel caos

Influenza della disponibilità precoce dei markers

sulla terapia riperfusiva

Studio randomizzato su 6352 pazienti arruolati di cui 814 con IMA

disponibilità a 0 ed 1 ora di mioglobina e CPKMB

vs tradizionale rilievo a 3 ore o più del CPKMB

Nessuna influenza sulle trombolisi effettuate ( 15.1 vs 17.1 % p=0.45)

Maggior numero di ricoveri impropri

Gibler WB et al. SMARTT Trial J Am Coll Cardiol 2000;36:1500


Ordine nel caos

Rilievi bioumorali per la diagnosi di IMA in PS

Necessità di utilizzare almeno due markers bioumorali

Utile unire un marker precoce (< 6 ore) come la mioglobina )

ed uno specifico , preferibilmente una troponina)

Primo prelievo all’ingresso in PS e secondo a 6 ore*

* Raccomandazioni ESC: 6-12 ore ed ACC/AHA: 8-12 ore

Consensus ESC/ACC : 6-9 ore

Hamm CW Circulation 2001;103:1454


Ordine nel caos

Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+

de Filippi CR et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1827


Ordine nel caos

Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+

cTnT + (n=39) cTnT - (n=344)

(%) (%) p Value

Stress testing performed 11 (28) 195 (57)

Positive stress test 5 (46) 28 (14) 0.0062

Cardiac catheterization performed 18 (46) 70 (20)

No. of coronary arteries narrowed <75% 16 (89) 34 (49) 0.002

0 2 (11) 36 (51)

1 4 (22) 14 (20)

2-3 12 (67) 20 (29) 0.0027

Myocardial infarction 7 (18) 1 (0.3) < 0.0001

cTnT + is > 0.1 ng/ml ; cTnT - is = 0.1 ng/ml

Newby LK et al. Am J Cardiol 2001; 85: 801-805


Ordine nel caos

Troponinosi ?

0.8

Troponin T°

First elevated Troponin

Troponinosis

Minor

Myocardial

Injury

Myocardial

Infarction

1.2

0.5

0.7

4.9

5.2

0 2 4 6

Troponin Level (ng/ml)

Ng SM et al. Am J Cardiol 2001; 87: 994-999


Missing diagnosis le dimensioni del problema la realt internazionale

Missing diagnosisLE DIMENSIONI DEL PROBLEMALa realtà internazionale

  • Il 2-10% degli IMA è rinviato a casa, senza che sia stata riconosciuta la patologia.

  • In questo gruppo di paz. gli eventi fatali raggiungono il 20% a 48h e l’8% ad 1 anno (il doppio rispetto ai ricoverati).

Glibler WB. Ann Emerg Med 1990; Mc Carthy BD. Ann Emerg Med 1993; Duncan DB. Cardiology 1996.


Ordine nel caos

Pole HP et al. N Engl J Med 2000;342:1163


Ordine nel caos

Problemi dell’uso della nuova definizione di IMA

Rischio di sottovalutazione dei criteri elettrocardiografici

IMA o in evoluzione IM stabilizzato

Alterazione ST Q

Derivazioni V1-V2 * > 2 mV tutte

Altre derivazioni* > 1 mV >30msec

(tranne aVR) > 1 mm

ST T

* in almeno 2 derivazioni contigue

Wagner G et al. J Electrocardiol 2000;33:57


Monitoraggio st

Monitoraggio ST

  • Le fasi temporali di attività ischemica si succedono in raffiche o periodi caldi, seguiti da una progressiva riduzione della loro incidenza e severità.

  • E’ probabile che l’80-90% delle informazioni ottenute in 24h di monitoraggio siano registrate nelle prime 2-4h.

Krucoff MW. Triage in Moderate Risk Patients with Chest Pain. The Emerging

Role of Real –Time Continuous ECG Monitoring. Clinician 1999;11-14.


Ordine nel caos

Importanza della sede delle alterazioni ECG

ST

T

Da Cannon et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:133


Ordine nel caos

Ohman EM et al for GUSTO IIa N Engl J Med 1996;335:1342


Ordine nel caos

Valori minimi dei marker biochimici

in presenza di alterazioni ECG nell’IMA

ECG range sub ECG range

CPK-MB (ng/ml) >10 ( x 2 ) < x 2 ULN

Troponin T (ng/ml) >1 (x 11) < x 11 ULN

Troponin I (ng/ml) >6 (x 6) < x 6 ULN

Wagner G et al.GUSTO IIa J Electrocardiol 2000;33:57


Ordine nel caos

Conseguenze dell’impiego della nuova definizione di IMA

  • Incremento del 30% delle diagnosi di IMA

  • Incremento della domanda di posti letto UTIC

  • Incremento della domanda delle procedure coronarografiche,

  • interventistiche e dei trasferimenti

Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma


Le strutture cardiologiche ospedaliere in italia

Le strutture cardiologiche ospedaliere in Italia

  • Negli enti di ricovero dotati di PS generale il Cardiologo ha quasi esclusivamente il ruolo di consulente (97%); solo nell’1% dei casi è presente il Cardiologo di turno al PS, mentre nel 2% non è prevista alcuna consulenza cardiologica.

Lucci D, Fabbri G. Le strutture cardiologiche

Ospedaliere in Italia. 3° Censimento ANMCO (1995)


Le strutture cardiologiche ospedaliere in italia1

Le strutture cardiologiche ospedaliere in Italia

  • Una corsia preferenziale per il paz. che si presenta con dolore toracico è attiva solo nel 41% degli Ospedali dotati di PS o DEA. Solo il 43% degli Ospedali senza UTIC è collegato operativamente ad una UTIC di riferimento.

Lucci D, Fabbri G. Le strutture cardiologiche

Ospedaliere in Italia. 3° Censimento ANMCO (1995)


Ordine nel caos

Conclusioni

La diagnosi di IMA in PS e nei reparti non cardiologici rimane

essenzialmente clinica

Esiste il problema della interpretazione e della giusta valutazione

dell’ecg di presentazione e dei dati biochimici non accurati

L’utilizzo di un doppio marker biochimico nel triage consente una

continuità con la successiva valutazione dell’IMA ( inclusa la

diagnosi di riperfusione)

Esiste il problema di una definizione nosografica adeguata e di un

percorso diagnostico-strumentale per l’IMA ad ecg normale

Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma


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