典型事故案例

2. 典型事故案例 1．三交河煤矿“91.4.21”特大瓦斯爆炸事故 2．东村煤矿“96.11.27”特大瓦斯爆炸事故 3．东方化工厂“97.6.27”特大火灾事故 4．端溪酒店“96.7.17”特大火灾事故 5．重庆虹桥“99.1.4”特大垮塌事故 6．致丽工艺制品厂“93.11.19”特大火灾事故

3. 典型事故案例 7．上栗县“2000.3.11”烟花爆炸事故 8．尼日利亚“2000.11.5”特大交通事故 9．珠海“96.6.16”特大火灾和厂房倒塌事故 10．大华化工厂“96.6.26”爆炸事故 11．合江“2000.6.22”特大翻船事故 12．大舜号“99.11.24”特大沉船事故”

4. 三交河煤矿“4.21”特大瓦斯爆炸事故 一、事故经过 洪洞县三交河煤矿是地方国有企业，位于城西32公里左木乡境内，井田面积285Km2，工业储量26800万吨，煤种为肥气煤，煤尘爆炸指数为33.89%，有强爆性危险，属低瓦斯矿井。1980年该矿曾发生死亡30人的瓦斯爆炸事故。 1991年4月21日16时05分，山西省洪洞县三交河煤矿，发生了特大瓦斯煤尘爆炸事故，死亡147人，重伤2人，轻伤4人，另外在抢救事故中牺牲了1名救护队员，造成经济损失295万元。（待续）

5. 三交河煤矿“4.21”特大瓦斯爆炸事故（续） 1991年4月21日早8时井下停电，约14时30分送电。下午16时，共138人约15时左右相继入井。16时05分，203工作面工人打眼试电钻产生火花引起瓦斯爆炸，冲击波扬起巷道积尘，引起了全矿井煤尘连续爆炸。地面工人听到轰的一声巨响，平峒冲出火焰并伴随着冒出浓烟爆炸导致井下多处巷道支架被推倒，顶板冒落，平峒、大巷砌碹顶冒落103处约530m，机电设备多数位移变形并遭到不同程度的破坏，井下通风设施全部摧毁。冲击波把平峒口附近的三间房摧垮，致使当班井下138人及早班应下班未出井的5人和中班正准备入井的4人，共计147名矿工全部遇难，另有地面2人重伤，4人轻伤。（待续）

6. 三交河煤矿“4.21”特大瓦斯爆炸事故（续） 二、事故原因 二采区202、203工作面局扇串联通风，21日早班的矿工下班前井下停电、停风，造成瓦斯积聚。中班的矿工上班后启动局扇通过串联风机将202工作面的瓦斯抽入203工作面，使该矿工作面四顺槽的瓦斯达到了爆炸浓度，工人打眼前试钻产生火花引起瓦斯爆炸。（完）

7. 东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故 一、基本情况 东村煤矿属山西省大同市新荣区郭家窑乡办煤矿，位于大同市西北15公里。1983年建矿，1985年投产，批准井田面积1.45KM2，地质储量2787万吨，设计生产能 力21万吨，核定生产能力30万吨。1995年实际生产原煤53万吨，1996年1月-10月底，生产原煤43万吨。该矿属低瓦斯矿井，煤尘爆炸指数36%，属强爆煤尘，自然发火期为3-6个月，现有职工312人。 该矿采用斜井开拓，主井井筒斜长540M，倾角190，付斜井斜长524M，倾角210，电煤钻打眼，放炮落煤，人工装车，木点柱支撑煤工作面。井下共有5个工作面，至少12个掘进头进行采煤。该矿采用中央并列抽出式通风，主井进风，付井回风。主井采用串车提升，大巷和采区使用绞车牵引矿车运输，供电采用6KV高压入井。（待续）

8. 东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故（续）东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故（续） 二、事故原因 由于井下风量不足，导致瓦斯超限，工人违章带电维修开关产生电火花造成瓦斯爆炸，瓦斯爆炸冲击波扬起了煤尘，引起了井下多次瓦斯煤尘爆炸。 1．通风问题是导致这次事故发生并使灾情扩大的最主要的原 因，其次，通风系统不合理是导致灾情扩大的直接原因 2．防尘措施不完善是煤尘参与爆炸加大爆炸强度的主要原因 3．超强度过负荷掠夺式开采是导致这起事故的重要原因（待 续）

9. 东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故（续）东村煤矿“11.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故（续） 4．管理混乱也是导致本起事故的重要原因 (1) 安全制度不健全，如没有严格的入井登记制度； (2) 以包代管； (3) 用工混乱，矿上放弃了用工权； (4) 未对职工进行严格的安全培训； (5) 未按规定提取安全技措经费，致使井下事故隐患长期 得不到治理； 5．乡政府在利益追求上对该矿采取“杀鸡取卵”政策，使该 矿失去了自我发展和完善的能力。（完）

10. 东方化工厂“6.27”特大火灾事故模型

11. 端溪酒店“96.7.17”特大火灾事故 1996年7月17日凌晨1时50分，深圳市罗湖区端溪酒店发生特 大火灾事故，造成30人死亡（其中男19人，女11人），13人 受伤。 事故教训: 1．报警晚延误了灭火时机. 2．洒店当班经理、保安员和服务员未及时组织人员疏散。 3．疏散楼梯通道被封者，人员逃生无望。 4．消防设施未发挥作用。 5．采用可燃材料装修，起火后产生大量有毒浓烟。 6．入住该酒店的客人大部分缺乏自防自救的知识也是造成 众多人员伤亡的原因。

12. 重庆虹桥“99.1.4”特大垮塌事故 一、基本情况 时间1999年1月4日18时50分 损失：40人死亡，14人受伤，直接损失631万元，桥结构为中承式钢管混凝土提蓝拱桥，长140米。 宽6米，设计载荷3.5DN/m2,1994年开工,96年2月15 日投入使用. 二、直接原因 1．吊杆锁锚问题 2．主拱钢管焊接问题 3．钢管混凝土问题 4．设计问题 三、直接原因 1．违反建设程序 2．设计、施工主体资格不合格 3．管理混乱

13. 致丽工艺制品厂“11.19”特大火灾事故 一、时间：1993年11月19日13时25分 二、地点：深圳龙岗区致丽工艺制品厂 三、伤亡：死84人（女82人，男2人），重伤 20人，轻伤25人。 四、损失：烧毁厂房1600m2，原材料及设备， 直接损失260多万元。（待续）

14. 致丽工艺制品厂“11.19”特大火灾事故（续） 五、基本情况： 该厂为港商经营的企业，厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，二、三楼是手缝和包装车间及办公室。该厂实行封闭管理，两个楼梯一个被堵死，一个堆满杂物。一楼厂房4个大门中，3个被堵死，只有一个留有0.8m宽的通道，供职工上下班打卡，全部窗户安装了铁栏杆及铁丝网。火灾时正在二楼办公的厂长黄国光打开窗子爬绳逃命，一楼职工全部逃出，二、三楼的300多名职工在逃生时部分遇难。 （待续）

15. 致丽工艺制品厂“11.19”特大火灾事故（续） 六、原因：仓库内电线短路打火引燃布料、裱海绵等可燃物。 七、教训： 1．违章用电 （1）超负荷用电 （2）通过可燃物料和铁栅栏上的电线没有套管绝缘 （3）总电闸保险丝改为两根2.5mm粗的铜丝,火灾时未 熔断 2．安全堵道不畅，逃生困难 3．厂仓混用 4．火灾时没有及时组织疏散（完）

16. 上栗县“3.11”烟花爆炸事故 时间：2000年3月11日9时40分 地点：江西上栗县东源乡石岭村 伤亡：死亡35人，（其中17个小孩），伤11人 情况：9点40分，“轰”一声巨响后，作为“厂房”的陈 年老屋夷为平地，四五间房顶掀翻，墙壁倒塌， 血肉横飞，现场惨不忍睹。（待续）

17. 上栗县“3.11”烟花爆炸事故（续） 3月11日星期天，至少有20个中小学生来到鞭炮厂干活，他们往已经装了火药的爆竹筒里装引线。装一饼（约400-600只）拿4分钱，每天一个孩子能装25饼，拿1元钱，死亡孩子中最小的只有8岁。 穷则挺而走险干爆竹作坊。石岭村这一带男劳力赚钱主要靠做爆竹和下小煤窑背煤。石岭人均只有3分水田，而且82年之后嫁来的妇女和所生的孩子连3分田都没有。全村423户中，80%以上的农户人均收入在800元之下。 石岭村每年有七八十人到几十里外的安源、高坑等地小煤窑打工，近几十年，死在小煤窑的石岭人已超过10个。（待续）

18. 上栗县“3.11”烟花爆炸事故（续） 原因： 1．爆竹作坊设在一个三面靠民房的老祠堂里，按规定鞭炮生产点应单独选址，远离居民区。 2．爆竹生产用房要求用结实的水泥砖瓦房，而这个老祠堂早已年久失修。 3．生产爆竹的各操作间应充分间隔，保持足够的空间距离，并且操作人员尽量减少。石岭村犯了大忌，很多人挤在一起装药、装引线。 4．该作坊属未办理工商执照、税务许可证和安全生产许可证的“三无”作坊，但奇怪的是已存在十三年的。（完）

19. 尼日利亚“11.5”特大交通事故 一、时间：2000年11月5日（周末） 二、伤亡：死200人，伤数百人 三、经过：前往伊巴丹度假胜地的小轿车队在距伊巴丹还有40km时发生堵车，堵了好几公里。当人们焦躁不安、怨声载道时，一辆开得飞快的巨型油罐车（行驶方向与轿车相反）突然冲出正常行车道，轰隆隆一头号扎进轿车车队里，只听“当”一声油罐的汽油猛喷出来，接着“轰”一声巨响油罐车和十多辆轿车被裹进了熊熊的烈火中，许多人被烧成火球。（待续）

20. 尼日利亚“11.5”特大交通事故（续） 四、原因： 1．目击者说，交通公路没有检查站，而警察却设了几个路障，以检查为名索钱，造成交通堵塞。 2．警方说是由于施工引起，事故是由于油罐车失控引起。（待续）

21. 尼日利亚“11.5”特大交通事故（续） 五、社会问题 1．尼日利亚全国掀起了一场抗政府的示威游行，一度演变为暴力冲突。 2．西方媒体把尼日利亚视为“最危险的国家”，警告本国公民不要去旅游观光。 3．非洲大陆跑的汽车，包括巨型油罐车都是西方淘汰下来的旧车破车，经翻修后转手卖给非洲国家，赚了黑心钱。 4．英国人说：在英如果粗心大意驾车就面临牢狱之灾，而在尼日利亚也就罚点钱。 5．美国人认为：只有当人的价值得到体现、生命得到尊重时，他们的行为才会更好。（完）

22. 珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故 一、时间：1996年6月16日 二、伤亡：死亡93人，受伤住院156人 三、损失：毁坏厂房18135m2及原材料、设备，直接损失 9515万元。 四、经过：1996日16时30分，天安消防工程安装公司在前山裕新织染厂A厂房一楼棉仓安装消防自动喷淋系统时，使用冲击钻，用手拉动夹在棉堆缝的电源线时，造成电线短路，棉堆起火，因工人不会用灭火器，使火势加大，工人逃离现场。（待续）

23. 珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故（续） 16时45分，消防部门安接到通知后，先后出动68辆消防车，近300名消防队员灭火，17日凌晨3时，大火基本扑灭。 17日3时30分，消防队相继撤离，只留40多人，4台消防车扑灭余火，由于扎紧的绵包在明火扑灭后仍在阴燃，火场指挥部调7-8台挖掘机和推土机进厂房将阴燃的棉包铲出。8时左右，应指挥部要求，厂方2次组织50人到三楼协助消防人员清理现场。13时左右，厂方自主组织400人进入火场搬运残存的棉包，14时10分，A厂房西半部突然倒塌造成大量人员伤亡。（待续）

24. 珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故（续） 五、原因 （一）起火原因 珠海市天安消防工程安装公司职工在棉花仓库用冲击钻打孔时，带驳接口的电源线被夹在可燃物中，当用力拉扯电线时产业短路引燃了仓库的棉花，这是引起火灾的直接原因。（待续）

25. 珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故（续） （二）火灾扩大的原因 香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣工验收的情况下，就将厂方提前交付给裕新织染厂使用，造成边施工边生产。厂方将纺织车间作为棉仓，堆放大量的棉花，并在库内存放柴油、氧气瓶等，当电线短路引燃棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的发展；加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识，自救能力差；厂内缺乏消防用水，消防队要到离火场3公里以外的地方取水，未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。（待续）

26. 珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故（续） （三）厂房倒塌的原因 裕新厂A 厂房是土建验收合格的高层框架结构建筑物。大火持续燃烧十多小时，使厂房结构严重受损，加之扑救大火时二、三楼喷射了大量的水，二楼以上的荷载及大火基本扑灭后多台履带式的推土机、挖掘机在厂房内搬运棉花时产生的震动等因素所形成的综合作用，致使厂房倒塌。（待续）

27. 珠海“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故（续） （四）人员伤亡的原因 扑灭余火期间，现场警戒人员已先行撤离。厂方组织过多的工人进入火场清理阴燃和散落的棉花。楼房倒塌时，大批工人仍在火场。这是楼房倒塌时造成重大人员伤亡的主要原因。 综上所述，前山裕新织染厂于1994年6月16日发生的特大火灾和厂房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安装公司、前山镇工业集团总公司、裕新织染厂一连串违章行为和扑灭余火期间的现场指挥员由于经验不足造成的，是一起重大的责任事故。（完）

28. 大华化工厂“6.26”爆炸事故（续） 一、时间：1996年6月26日16时45分 二、伤亡：（1）死19人，伤14人，直接损失120多万；（2）厂房被毁；（3）1.5吨的反应釜被抛至65m，冲击波范围500m以上； （4）爆炸中心长轴14.3m，短轴13.1m,深4.1椭圆。（待续)

29. 大华化工厂“6.26”爆炸事故（续） 三、原因分析 1．爆炸过程 强氧化剂（氯酸钠）与有机物、可燃物（木头、塑料袋、编织袋等）等形成爆炸混合物，在高温时产生燃烧，放出黑烟。 工人救火时向混合物拨了废水（呈酸性），氯酸钠加酸水生成氯酸，氯酸等在高温时发生爆炸（这是第一声响）。（待续)

30. 大华化工厂“6.26”爆炸事故（续） 2．爆炸致因分析 (1) 天津6月26日的前几天持续高温，16日当天33℃，厂房房顶石棉瓦，隔热性差，估计室内温度在40℃以上，高温促使了氧化剂的燃烧过程； (2) 强氧化剂氯酸钠与有机物发生氧化反应放热，热量又加速了其氧化反应，该循环反应最终导致有机物和可燃物燃烧； (3) 救火过程中泼向氯酸钠的酸性水加速了氧化剂的分解过程，产生大量氯酸，氯酸在40℃以上极易发生爆炸。（待续)

31. 大华化工厂“6.26”爆炸事故（续） 3．基本原因 (1) 管理混乱，强氧化剂与有机物混放造成重大事故隐患； (2) 易燃易爆物品的包装、存放不符合国家规定。 (3) 厂区布局不合理，厂房、办公室、宿舍、仓库距离太近。 (4) 职工素质低，安全和救灾知识缺乏。（完）

32. 合江“6.22”特大翻船事故 一、时间：2000年月22日 二、地点：长江合江段 三、伤亡：死130人 四、情况： 由于严重超载、冒雾行驶、临危处理不当等原因，一艘名为“榕建号”的乡镇小客轮在误入当地剑口险滩后倾覆于滚滚急流，船上221名急着赶集的农民掉入水中，其中130人被无情的江水夺取了生命。（待续）

33. 合江“6.22”特大翻船事故（续） 五、反思 1．国家和四川省有30多个关于水上交通法规文件，但未落到实处。 2．榕山建筑公司没有水上交通运输的经验和人员，不符合有关规定，但县里领导打电话，批条子，交通局迫于压力，最终批准运营报告。 3．干部腐败使监督形同虚设。榕山镇有三个管航运的机构，合江县港监所榕山管理站、合江县航务管理所榕山管理站和榕山镇乡镇船舶管理站。“榕建号”核定乘客101人，每月有9天集市日，超载司空见惯，监督部门领导由于得到了“榕建号”负责人的好处，对其违章行为视而不见。（完）

34. 大舜号“11.24”特大沉船事故 一、时间：1999年11月24日13时 二、地点：烟台发往大连时，距烟台牟平养马岛大约5海里。 三、伤亡：船上302人中，22人获救，280人死亡。 四、情况：山东烟大轮渡公司的“大舜”号客货滚装船是吨位接近万吨，长120m，宽20m，一层和二层停放汽车，三层客舱。24日13时30分开船载有乘客、船员共302人，61辆汽车。16时20分，因风大浪急，停在底舱的汽车挣断加固链，互相碰撞，轮船甲板起火；20时15分，主舵失灵；20时30分，船舱进水；由于当时海上风浪5m，阵风10级，救援船无法靠近施救，失事船失去自救能力，只能随风漂移，于23时50分沉没。（待续）

35. 大舜号“11.24”特大沉船事故（续） 五、原因：由于决策失误、操作不当及在安全管理上存在的严重问题而导致的重大责任事故。在11.24特大海难中，烟大公司及“大舜”号轮在指挥操作中出现了一系列失误：首先是船出航时货物严重超载而且没有捆扎牢固，出发后遇到强风浪时又仓促掉头。此外，船舱起火以后在排水口被堵的情况下，过量注水救火导致船内大量积水。遇险后船上一直没有发出紧急呼叫，没有及时宣布弃船并组织乘客重新登上甲板，使大量乘客在船翻沉时被倒扣在船舱里。烟大公司及其上级主管单位是这起事故的主要责任人，他们长期以来重效益、轻安全，从1997年至今，先后有三艘客混船在渤海湾沉没，这三艘船都是烟大及其集团公司的。（完）