Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

1. Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Κανταρτζή Κωνσταντία ΕπιμελήτριαΒ΄ Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Περιφερειακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης

2. Η Οξεία Νεφρική Βλάβη ΟΝΒ εξακολουθεί και σήμερα να αποτελεί μείζονα πρόκληση της σύγχρονης θεραπευτικής C. Ronco. CRRT protects the kidney during acute renal failure. Int J Artif Organs 2007; 30: 279 - 280

3. Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας (ΥΝΛ) σε ασθενείς με ΟΝΒ

4. Ποιος;

5. Ενδείξεις υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας Νεφρικές • Ουραιμικές τοξίνες-συμπτώματα • Προοδευτική αζωθαιμία • Υπερυδάτωση/ολιγουρία • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές • Μεταβολική οξέωση • Μη νεφρικές • Θερμορύθμιση • Δηλητηρίαση/υπερδοσολογία • Σήψη • Σύνδρομο καταχώσεως/ραβδομυόλυση

6. Ενδείξεις υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας Νεφρικές • Ουραιμική συμπτωματολογία: συμπτώματα μη ειδικάέως ουραιμική περικαρδίτιδα-εγκεφαλοπάθεια • Προοδευτική αζωθαιμία: κριτήριο • Υπερυδάτωση/ολιγουρία • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές: Κ+, Να+, Μg++ • Μεταβολική οξέωση

7. Ενδείξεις υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας Μη νεφρικές • Θερμορύθμιση: Υπερθερμία - Θεραπευτική υποθερμία • Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο • Κακοήθης υπερθερμία • Θερμοπληξία • Μειονέκτημα-πλεονέκτημα • Δηλητηρίαση /υπερδοσολογία : Φάρμακα-Τοξίνες/ Υδατοδιαλυτά -Χαμηλή σύνδεση με λευκώματα -Μικρό ΜΒ -Μικρό όγκο κατανομής -Διαθέσιμοι πίνακες • Σήψη • Σύνδρομο καταχώσεως /ραβδομυόλυση • Νεφροπάθεια από σκιαστικά

8. Πότε;

9. Χρόνος έναρξης ΥΝΛ - Timing Εφόσον υπάρχουν οι ενδείξεις Το συντομότερο δυνατό Ronco C et al: The Lancet 356 :26-30, 2000KD Liu et al, CJASN 1: 915-919, 2006

10. Χρόνος έναρξης - Timing • ΟΝΒ: κίνδυνοι-ουραιμικές επιπλοκές • Διαφορετικά κριτήρια με ΧΝΑ • Ασθενείς της ΜΕΘ: ιδιαιτερότητες Παραμένει άγνωστο πότε ένας ουραιμικός ασθενής της ΜΕΘ θα ωφεληθεί από την ΥΝΛ Η καταλληλότερη στιγμή για την έναρξη της ΥΝΛ είναι ΟΤΑΝ εμφανιστούν οι ενδείξεις

11. Χρόνος έναρξης - Timing • Η νεφρολογική εκτίμηση του ασθενούς πρέπει να γίνεται έγκαιρα μετά την εισαγωγή του στην ΜΕΘ (Κριτήρια RIFFLE) • Η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας πρέπει να ξεκινά ευθύς ως πληρούνται οι ενδείξεις της (Κριτήρια ADQI) Ronco C, Ricci Z. Acute Kidney Injury Definition. European Renal Disease (Touch Briefings) 2007

12. Χρόνος έναρξης - Timing ADQI workgroup Παρουσία οποιασδήποτε ένδειξης είναι επαρκής για την έναρξη ΥΝΛ Παρουσία ΔΥΟ ή περισσοτέρων ενδείξεων ΥΝΛ επείγουσα Συνδυασμός διαταραχών για πάνω από 1-2 μέρες, χωρίς ενδείξεις βελτίωσηςνεφρικής λειτουργίας, η ΥΝΛ πριν την επίτευξη των ορίων

13. Επιβίωση Πλεονεκτεί η πρώιμη ΥΝΛ Πλεονεκτεί η καθυστερημένη ΥΝΛ V. Seabra et al, AJKD, 52: 272-284; 2008

14. Αποκατάσταση Νεφρικής Λειτουργίας V. Seabra et al, AJKD, 52: 272-284; 2008

15. Ποια μέθοδο;

16. Τύποι υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας Ανάλογα: • Με το μηχανισμό κάθαρσης ουσιών: • Κλασική αιμοκάθαραση • Αιμοδιήθηση • Αιμοδιαδιήθηση • Με τη διάρκεια : • Διαλείπουσα • Συνεχής • Περιτοναϊκή κάθαρση

17. Περιτοναϊκή κάθαρση • Περιτοναϊκή κάθαρση : Στη Μ.Ε.Θ σήμερα χρησιμοποιείται μόνο σε παιδιά κυρίως μετά από επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς

18. Use of peritoneal dialysis for the treatment of acute renal failure Thomas A Golper, MD 1. Ash, SR, Bever, SL. Peritoneal dialysis for acute renal failure: the safe, effective, and low-cost modality. Adv Ren Replace Ther 1995; 2:160. 2. Passadakis, P, Oreopoulos, D. Peritoneal dialysis in acute renal failure. Int J Artif Organs 2003; 26:265. 3. Gabriel, DP, Nascimento, GV, Caramori, JT, et al. High volume peritoneal dialysis for acute renal failure. Perit Dial Int 2007; 27:277. Peritoneal dialysis (PD) is an overlooked procedure for dialytic support in acute renal failure, as it is primarily used for the treatment of patients with end-stage renal disease (ESRD). Nevertheless, acute PD remains a viable option for the treatment of selected patients with ARF, particularly those who are hemodynamically compromised or have severe coagulation abnormalities or when other modalities are not readily available [1-3].

19. Περιτοναϊκή κάθαρση : Πλεονεκτήματα • Εύκολα εφαρμοζόμενη τεχνική • Συνεχής ή διαλείπουσα • Καλά ανεκτή από αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς • Επαρκής και προοδευτικός έλεγχος ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας • Δεν χρειάζεται αγγειακή προσπέλαση • Δεν χρειάζεται αντιπηκτική αγωγή • Είναι βιοσυμβατή μέθοδος • Καλά αποτελέσματα στα παιδιά

20. Περιτοναϊκή κάθαρση : Μειονεκτήματα • Αναποτελεσματική (χαμηλή κάθαρση ουρίας κυρίως σε υπερ-καταβολικούς ασθενείς) • Εγχειρήσεις κοιλίας (αντένδειξη) • Ειλεός • Σηπτικές επιπλοκές • Επιβάρυνση αναπνοής • Έχει εγκαταλειφθεί για τους ασθενείς ΜΕΘ

21. Τρόποι υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίαςμε αιμοκάθαρση

22. Ανάλογα με το μηχανισμό κάθαρσης ουσιών: Διάχυση - Συμμεταφορά • Κλασική αιμοκάθαρση – Διάχυση Διάλυμα κάθαρσης • Αιμοδιήθηση – Συμμεταφορά Διάλυμα Υποκατάστασης • Αιμοδιαδιήθηση – Διάχυση + Συμμεταφορά Διάλυμα κάθαρσης + Διάλυμα Υποκατάστασης • Μεμονωμένη υπερδιήθηση

23. Ανάλογα με τη διάρκεια κάθαρσης:Διαλείπουσα – Συνεχής ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΕΣ • IUF, IHD, IHF, IHDF, IPD • Συνεδρίες (συνήθως 3-5 ωρών, ανά 2η ημέρα • ή καθημερινές, μεγαλύτερης διάρκειας) ΣΥΝΕΧΕΙΣ • SCUF, CHD, CHF, CHDF, CPD • 24ωρη διάρκεια

24. Διαλείπουσα - Περιοδική αιμοκάθαρση • Κλασική αιμοκάθαρση • Προφίλ υπερδιήθησης • Προφίλ Να • Παρακολούθηση ενδαγγειακού όγκου • Παρακολούθηση θερμοκρασίας Όφελος: αιμοδυναμική, υδρική κατάσταση των ασθενών, αποφυγή επιπλέον νεφρικής βλάβης

25. Περιοδική αιμοκάθαρση Παραλλαγές: • Αιμοδιήθηση • Αιμοδιαδιήθηση • Παρατεταμένη χαμηλής απόδοσης αιμοκάθαρση (Sustained Low Efficient Dialysis SLED) • Χαμηλές ροές: αίματος – διαλύματος • Πολλές ώρες διάρκεια • Πλεονεκτήματα διαλείπουσας αιμοκάθαρσης – συνεχούς μεθόδου • Καθημερινή παρατεταμένη χαμηλής απόδοσης αιμοκάθαρση (Slow-Extended Daily Dialysis SLEDD)

26. Συνεχής υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας • Χρονικός χαρακτηρισμός • Όλοι οι γνωστοί τρόποι κάθαρσης ουσιών • Πλεονεκτήματα • Μειονεκτήματα

27. Πλεονεκτήματα συνεχούς μεθόδου Ευχερής διενέργεια Νεφρική βλάβη και ενδοκράνια υπέρταση: Αποφυγή ρήξης του συνδρόμου ισορροπίας της ωσμωτικής πίεσης, αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης, μεγάλων διακυμάνσεων της ΑΠ Μετά από καρδιοχ/κές επεμβάσεις: διατήρηση ευογκαιμίας Σοβαρή υπερφωσφαταιμία: σύνδρομο λύσης όγκου Δηλητηρίαση με Λίθιο: αποφυγή «rebound»

28. Μειονεκτήματα συνεχούς μεθόδου Συνεχής χορήγηση αντιπηκτικών Μη επαρκής κάθαρση σε περιπτώσεις διακοπής θεραπείας π.χ., για διαγνωστικούς σκοπούς Υποδοσολογία φαρμάκων αφού δε γνωρίζουμε τη δοσολογία τους, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται υψηλοί όγκοι υποκατάστατου Κακός υπολογισμός ισοζυγίου υγρών Υποθερμία Αυξημένο κόστος

29. Νεώτερες μέθοδοι συνεχούς ΥΝΛ • Περιοδική αιμοδιήθηση υψηλών όγκων(High Volume Hemofiltration) • Συνεχής υψηλής διαβατότητας αιμοκάθαρση(Continuous High-flux Dialysis) • Συνεχής πλασμαφαίρεση και αντικατάσταση πλάσματος (Continuous Plasmapheresis- Plasma Exchange) • Συνεχής συνδυασμένη διήθηση πλάσματος(Continuous Plasma Filtration – Adsorption) • Συνεχής συνδυασμένη αιμοπροσρόφηση με αιμοκάθαρση (Continuous Hemoperfusion – hemodialysis)

30. Επιλογή μεθόδου υποκατάστασης • Υποκείμενη νόσος • Σοβαρότητα νόσου και στάδιο • Κλινική κατάσταση • Αιμοδυναμική κατάσταση • Διαθέσιμα μέσα • Κόστος θεραπείας Εξατομίκευση - πλεονεκτήματα

31. Παράγοντες φλεγμονής • Η υπόθεση ότι οι συνεχείς θεραπείες υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας πιθανόν ρυθμίζουν την απάντηση στη φλεγμονή απομακρύνοντας από την κυκλοφορία κυτταροκίνες και άλλους μεσολαβητές στηρίζεται σε δύο προϋποθέσεις: • Οι κυτταροκίνες απομακρύνονται με τις τεχνικές • Η μη εκλεκτική απομάκρυνση μεσολαβητών από την κυκλοφορία είναι ωφέλιμη για τον ασθενή Δεν έχουν αποδειχθεί… Η πιθανή απομάκρυνση φαίνεται να οφείλεται στην προσρόφησή τους από το φίλτρο…

32. Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας στη Μ.Ε.Θ.: συνεχής vs διαλείπουσας Μελέτες παρατήρησης αλλά και προοπτικές μελέτες, που συγκρίνουν τη συνεχή vs της διαλείπουσας ΥΝΛ δεν μπόρεσαν να αποδείξουν επίδραση στην έκβαση των ασθενών (θνητότητα – επάνοδο νεφρικής λειτουργίας)

33. IRRT: διαλείπουσα ΥΝΛ n=144 CRRT: συνεχής ΥΝΛ n=172

35. Δόση κάθαρσης

36. Δόση κάθαρσης H ΟΝB στη ΜΕΘ θα πρέπει να θεραπεύεται έγκαιρα με επαρκείς δόσεις αιμοκάθαρσης, που θα χορηγούνται με συνεχείς ή διαλείπουσες μεθόδους C. Ronco. CRRT protectsthekidneyduringacuterenalfailure. Int J ArtifOrgans 2007; 30: 279 - 280

37. Δόση κάθαρσης Kellum JA. RRT in critically patients with ARF. Nat ClinPractNephrol 2007;3:128-129 StefanJ,Eckardt KU.RenalReplacementStrategiesinthe ICU*.Chest. 2007; 132:1379-1388

38. Δόση κάθαρσης Εντατικοποιημένο Μη εντατικοποιημένο • Acute Renal Failure Trial Network • Randomized Evaluation of Normal vs Augmented Level of RRT Study

39. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network N Engl Med 2008;359

40. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network N Engl Med 2008;359

41. Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death, According to Baseline Characteristics The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network N Engl Med 2008;359

46. Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients

47. Έως πότε;

48. Σταδιακή απομάκρυνση (weaning) από τις μεθόδους εξωνεφρικής κάθαρσης • Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται διακοπή της εξωνεφρικής κάθαρσης και παραμονή του καθετήρα διπλού αυλού • Αν 24 ώρες αργότερα η ουρία παραμένει σταθερή και το ποσό των ούρων διατηρείται σταθερό ή αυξάνει απομακρύνεται ο καθετήρας Αν έχουν εκλείψει οι λόγοι έναρξης: • Ωριαία διούρηση > 1-1,5ml/kg/h για πάνω από 24h • Δυνατότητα διατήρησης του ισοζυγίου υγρών και της ομοιόστασης με το υπάρχον ποσό ούρων • Σταδιακή βελτίωση της κλινικής κατάστασης που προκάλεσε την ΟΝΒ • Εμφάνιση επιπλοκής σχετιζόμενης με την εξωνεφρική κάθαρση • C Ronco,RBellomo, P Hormel et al. Lancet 2000

49. Προϋποθέσεις

50. Αγγειακή προσπέλαση • Διαφορετικές συνθήκες από ΧΝΑ • Προσωρινοί κεντρικοί καθετήρες • Διπλού αυλού • Σπάνια δύο μονού αυλού • Υποκλείδιος, σφαγίτιδα, μηριαία φλέβα