Subklinische hyperthyroidie
Download
1 / 33

Subklinische hyperthyroidie - PowerPoint PPT Presentation


  • 88 Views
  • Uploaded on

Subklinische hyperthyroidie. Woensdag 30 juni 2004 Laatste krans Endocrinologie. Casus 1. Vrouw 36 jaar Med. VG : nihil Fam. VG : nihil Sociaal : 1 kind, normale menses K.O. : normaal, niet palpeerbare sk Labo : TSH 0.26 mIU/L, normale perifere waarden WAT DOEN WE NU HIERMEE ????.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Subklinische hyperthyroidie' - fiorenza-gorman


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Subklinische hyperthyroidie

Subklinische hyperthyroidie

Woensdag 30 juni 2004

Laatste krans Endocrinologie


Casus 1
Casus 1

Vrouw 36 jaar

Med. VG : nihil

Fam. VG : nihil

Sociaal : 1 kind, normale menses

K.O. : normaal, niet palpeerbare sk

Labo :

TSH 0.26 mIU/L, normale perifere waarden

WAT DOEN WE NU HIERMEE ????


Casus 2
Casus 2

Vrouw 77 jaar

Med. VG : Myocard infarct, osteoporosis

Fam. VG : geen bijzonderheden

Huidig probl.: zelden inspanningsangor

Medicatie : atenolol, atorvastatine dagelijks

alendronaat

Labo : TSH < 0.01 mIU/L en FT4 en wekelijks

K.O. : prominente sk

FT3 normaal

M.O. 1. Geen verhaal van gebruik van contraststof

2. Echo sk : multinodulaire goiter

WAT DOEN WE HIER NU MEE ????


Nieuwe guidelines do we need to worry
Nieuwe guidelines, do we need to worry ?

Naar aanleiding van ….

Subclinical Thyroid disease. Scientific review and guidelines for diagnosis and management. Surks et al. JAMA januari 2004; 291 : 228-238

Dit in contrast met ….

Subclinical hyperthyroidism.Toft. NEJM august 2001; 345 : 512-516.


Over wat hebben we het
Over wat hebben we het….

1972 (Snyder) J Clin Invest :

undetectable serum TSH ZONDER symptomen

2001 (Toft) NEJM :

combination of undetectable serum TSH as measured by an assay with a treshold of detection that is 0.1 mU per liter or less, and nomal T3 and T4

(geen melding van al of niet symptomen)

2004 (Surks et al) JAMA

serum TSH below the statistically defined lower limit of the reference range when FT4 and T3 concentrations are within their reference ranges (geen melding van al of niet symptomen)


Suppressed TSH (naast nl zwangerschap)


Subklinische hyperthyroidie1
Subklinische hyperthyroidie

Endogeen

Destructieve thyroiditis

Ziekte van Graves

Toxische goiter

Toxische nodulus

Exogeen

behandeling met sk hormoon


Endogene subklinische hyperthyroidie
Endogene Subklinische hyperthyroidie

Multinodulaire goiter

palpabel, visible, soms mechanische complicaties

Echo sk, Tc scan : Hot nodules

Onderliggende ziekte van Graves

andere autoimmuunpathologie

TC scan : homogene vergrote captatie

antibodies (absent in 5 tot 20 % van de patienten)


Prevalentie
Prevalentie

Afhankelijk van definitie

TSH < 0.4 mIU/L : 3.2 %(Holowell et al. JCEM 2002 NHANES III)

exclusie van patienten met gekende sk ziekte : 2 %

TSH < 0.1 mIU/L : 0.7 %(Holowell)

TSH undetectable : elderly : 1.3 %(Parle et al. Clin Endocrinology 1991)

patienten onder sk hormoon : 14-21 %(Ross, JCEM 1990)

Opmerkingen :

meer bij vrouwen, meer bij blacks, meer bij ouderen en meer bij patienten met laag iodium intake


Belang van subklinische hyperthyroidie clinical outcome
Belang van subklinische hyperthyroidie : Clinical outcome

  • Progressie naar overt hyperthyroidie

  • Adverse cardiac endpoints

  • VKF

  • Systemische en neuropsychiatrische symptomen

  • Verminderde botdensiteit en risico op fracturen

    Associatie tussen laag TSH en deze end points

    Benefits of treatment ?

    2 groepen : TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L en TSH lager dan 0.1 mIU/L


1 progressie naar reele hyperthyroidie
1. Progressie naar reele hyperthyroidie

Parle et al. Clin Endocrinology 1991

elderly > 60 j: 1 jaar fu : 1 op 16 progressie naar hyper, 2 naar normale waarden

2 % progressie van zij met TSH < 0.01 mIU/L

Wiersinga Neth J Med 1995

patienten met MNG : 5 % per jaar progressie naar hyper



2 adverse cardiac endpoints
2. Adverse cardiac endpoints

  • Versnellen hartritme, vergroten LV massa, cardiale contractaliteit, diastolische dysfunctie en atriale arritmieen : Biondi et al. Ann Int Med 2002; 137 : 904-14 OPZOEKEN

  • Toename cardiovasculaire mortaliteit (maal 2.2) bij patienten ouder dan 60 jaar met een TSH lager dan 0.5 mIU/L : Parle et al. Lancet 2001; 358 : 861-65. OPZOEKEN


2 adverse cardiac endpoints effect of treatment
2. Adverse cardiac endpoints, effect of treatment

  • Succesvolle behandeling van endogene subklinische hyperthyroidie vermindert het hartritme, verbetert de cardiac output en verhoogt de SVR (studie van echter maar 6 patienten)(Faber et al. Eur J Endocrinol 2001; 145 : 391-96)

  • Bij patienten met exogene subklinische hyperthyroidie resulteert de reductie van dosis sk hormoon in een reductie van het hartritme en een niet significante reductie in LV ejectiefractie (Grund et al. Arch Intern Med 1989; 149 : 921-924)



3 vkf
3. VKF

1. Bij mensen ouder dan 60 jaar : (Sawin et al. Framingham study NEJM 1994; 331: 1249-52)OPZOEKEN

cohorte van 2007 patienten opvolging ged 10 jaar

61 patienten met TSH onder de 0.1 mIU/L

13 ontwikkelden VKF ( relatieve risico : 3.1)

4.2 patienten behandelen om 1 pat met VKF te vermijden gedurende 10 jaar

M.0. 1. Exclusie van patienten die L-thyroxine namen gaf zelfde cijfers aan.

2. TSH tussen 0.1 en 0.4 mIU/L geen verhoogd risico

2. TSH lager dan 0.4 mIU/L vergeleken met nl euthyroide populatie hoger dan 45 j : 5 maal verhoogd risico (Auer et al. Am Heart J. 2001; 142 : 838-842)


3 vkf1
3. VKF

3. Patienten met gem. leeftijd van 65 jaar met endogene subkl. Hyperthyroidie (TSH lager dan 0.1 mIU/L) : 2.8 maal verhoogd risico voor VKF op 2 jaar tijd (Tenerz et al. J Intern Med 1990; 228: 229-233)

M.O. Geen studies die een verband aantonen tussen subklinische hyperthyroidie en arteriele embolie, maar VKF is natuurlijk wel een risicofactor op embolieen


3 vkf2
3. VKF

Behandeling van subklinische hyperthyroidie verhoogt de kans op spontane cardioversie van vkf naar nl sinus ritme (Forfar et al.Int J Cardiol 1981; 1 : 43-48)



4 systemische en neuropsychiatrische symptomen
4. Systemische en neuropsychiatrische symptomen

1 grote population based study van ongeselecteerde gezonden (Shlote et al. Biol Psychiatry 1992; 32: 48-56)

- geen associatie tussen TSH lager dan 0.21 mIU/L en fysische en psychologische symptomen van hyperthyroidie

- geen verschil in concentratie, depressie of angst

Enkele kleine studies die wel een verschil aantoonden tussen patienten met subklinische hyperthyroidie en euthyroide patienten



5 verminderde botdensiteit en fracturen
5. Verminderde botdensiteit en fracturen

1. 2 meta analyses tonen een vermindering van botdensiteit tijdens verlengde subclinical hyperthyroidie

  • Exogene subklinische hyperthyroidie resulteert in een significant botverlies bij postmenopausale (niet bij premenopausale) vrouwen.

    (Faber et al. Eur J Endocrinology 1994; 130 : 350-56)

    (Uzzan et al. JCEM 1996; 81 : 4278-4289)


5 verminderde botdensiteit en fracturen1
5. Verminderde botdensiteit en fracturen

  • Geen verhoogd risico bij patienten onder behandeling met L-thyroxine tussen groep TSH lager dan 0.05 mIU/L en tussen 0.05-4 mIU/L. (Leese et al.Clin Endocrinology 1992; 37: 500-503)

  • Een andere prospectieve studie toonde wel een verhoogd risico van heup en wervelzuilfracturen bij vrouwen ouder dan 65 jaar met een TSH lager dan 0.1 mIU/L maar er werd geen verschil gemaakt tussen subklinische en reele hyperthyroidie ( Bauer et al. Ann Int. Med 2001; 134 : 561-68)


5 verminderde botdensiteit en fracturen2
5. Verminderde botdensiteit en fracturen

3. Overt thyrotoxicosis verhoogt het risico op fracturen in de meeste (Bauer DC et al. Ann Int Med 2001; 134 : 561-68, Vestergaard et al. Thyroid 2002; 12 : 411-19) maar niet in alle studies (Hallengren et al. J Intern Med 1999; 246 : 139-144).


5 verminderde botdensiteit en fracturen3
5. Verminderde botdensiteit en fracturen

Effect van therapie :

1 gerandomiseerde studie

TSH lager dan0.1 mIU/Lbij postmenopausale vrouwen

verschil tussen untreated en treated patienten



Besluit uit nazicht studies
Besluit uit nazicht studies

Eigenlijk maar 2 associaties waarbij een goede evidentie bestaat

1. Serum TSH < 0.1 mIU/L en progressie naar reele hypert.

2. Serum TSH < 0.1 mIU/L en kans op VKF

Nergens iets van evidentie voor benefit van treatment


Hoe dan aanpakken
Hoe dan aanpakken ?

Endogene subklinische hyperthyroidie :

TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L

herhalen van de meting na 3 maanden

indien VKF, cardiac disease na 2 weken controle

Bij controle : TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L

- cardiale symptomen : co na 3-12 mdn

- nodulaire sk : cave expositie jood


Hoe dan aanpakken1
Hoe dan aanpakken

TSH lager dan 0.1 mIU/L

controle over 4 wkn

bij cardiale symptomen vroeger controle

M.O. Bij endogene subklinische hyperthyroidie

Evalueer de oorzaak : Sk scan


Behandelen
Behandelen ?

Risico’s :

antithyroidea : allergische reacties

RI : hypothyroidie of exacerbatie van hyperthyroidie of Graves disease


Behandelen1
Behandelen ?

Exogene subklinische hyperthyroidie : TSH lager dan 0.1 mIU/L

- indicatie voor thyroid hormone therapy ?

- verlagen van de dosis, behalve bij sk cancer

Exogene subklinische hyperthyroidie : TSH tussen0.1 en 0.45 mIU/L

- decreasing de dosis

Endogene subklinische hyperthyroidie : TSH tussen 0.1 en 0.45 mIU/L

- eventueel wel behandeling bij ouderen (ondanks geen evidentie)


Behandelen2
Behandelen ?

Endogene subklinische hyperthyroidie (TSH lager dan 0.1 mIU/L)

- destructieve thyroiditis : spontaan beter

- Graves or nodular disease : behandelen, oudere zeker


Behandelen3
Behandelen ?

Toft NEJM 2001

- alleen sprake van TSH lager dan 0.1 mIU/L

- meer nadruk op nodulair of niet :

indien nodulair en ouder en cardiale symptomen :

behandelen

- indien niet nodulair, niet complicaties co over 6 mdn