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Sevilla, 21 de Octubre 2005 Grupo de Trabajo Edad Avanzada SEMI. Delirium. Dr Albert Selva O’Callaghan Servicio de Medicina Interna Hospital General Vall d´Hebron Barcelona. España. Definición.

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delirium

Sevilla, 21 de Octubre 2005

Grupo de Trabajo Edad Avanzada

SEMI

Delirium

Dr Albert Selva O’Callaghan

Servicio de Medicina Interna

Hospital General Vall d´Hebron

Barcelona. España

definici n
Definición

Entidad Clínica Caracterizada por la Presencia de Alteraciones Fluctuantes de la Atención, Conciencia y Cognición que se Manifiesta Preferentemente en Individuos de Edad Avanzada (DSMIV)

magnitud del problema
Prevalencia Hospitalaria

14-56%

Mortalidad hospitalaria

25-33%

Consecuencias

Mortalidad y morbilidad

Deterioro funcional

Incremento de la estancia hospitalaria

Aumento del gasto sanitario

Mayor traslado a CSS

Más sobrecarga de cuidadores

Magnitud del Problema

14.663 artículos en Pub Med

importancia del delirium en pacientes ancianos
Importancia del Delirium en Pacientes Ancianos

# Elevada prevalencia en series publicadas (15-50%)

# Repercusión sobre el pronóstico vital y funcional

#Relación con el envejecimiento y la demencia

# Reversibilidad “teórica” del delirium

# Forma de presentación de numerosas enfermedades

slide5

Premature Death Associated With Delirium

at 1-Year Follow-up

Douglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD;

Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH.

Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.

Los pacientes con Delirium no solo se mueren más,

sino que se mueren antes

diagn stico dsm iv r
Diagnóstico-DSM-IV (R)
  • Alteración de la conciencia
  • Cambio en las funciones cognoscitivas
  • Presentación aguda y curso fluctuante

Enfermedad médica

Intoxicación de sustancias

Abstinencia de sustancias

Plurietiológico

Inespecífico

etiolog a
ETIOLOGÍA

D DRUGS

E EYES, EARS

L LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC)

I INFECTION

R RETENTION URINA OR STOOL

I ICTAL

U UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION

M METABOLIC

S SUBDURAL HEMATOMA

confusion assessment method
CONFUSION ASSESSMENT METHOD

1.- Inicio agudo y curso fluctuante

2.- Inatención

3.- Pensamiento desorganizado

4.- Alteración del nivel de conciencia

Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method.

A New Method for Detection of Delirium.

Ann Intern Med 1993;113:941-8.

the four i of delirium
The Four “I” of Delirium

Intermittent impairment of cognition

Inattention

Incoherent thought

Impaired consciousness

…only takes two “I” to see delirium…

…the “I” may see what the mind

does not know…

Crausman RS. The Four “I” of Delirium.

J Am Geriatr Soc 2004;52:645

manifestaciones cl nicas
Manifestaciones Clínicas

Inicio agudo y curso fluctuante

Agitación psicomotriz

Somnolencia, alteración del nivel de conciencia

Desorientación temporo/espacial

Alucinaciones visuales

Síndrome crepuscular o del “anochecer”

tipos de delirium
Tipos de Delirium

Delirium hiperactivo (21%)

caídas más frecuentes

Delirium hipoactivo (29%)

pacientes más graves/

peor pronóstico

 estancias más largas

 úlceras por presión

Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)

O’Keefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients.

Age Ageing 1999;28:115-119.

delirium subsindr mico
Delirium Subsindrómico

Estudio de cohortes; 164 pacientes que no cumplían criterios de DSMIII-R

Tres grupos

 DSS prevalente (2 de 4) al ingreso

 DSS incidentes (1 ó más, durante el ingreso)

 No DSS ni Delirium

Mayor estancia hospitalaria, deterioro funcional y cognitivo, mortalidad y evolución -12 m- a delirium

Cole M et al. The Prognostic Significance of Subsyndromal Delirium in Elderly Medical Inpatients

J Am Geriatr Soc 2003;51:754-760.

slide13

Spanish version of the Delirium Rating Scale-Revised-98:

Reliability and validity

Francina Fonseca, Antonio Bulbena, Rosa Navarrete, Núria Aragay, Mercè Capo,

Antonio Lobo, Paula T. Trzepacz

Journal of Psychosomatic Research. 2005;59:147-151

slide14

PUNTUACION DE GRAVEDAD:

PUNTUACIÓN TOTAL: ______

 Trzepacz 1998

 Trzepacz 1998

slide16

Macdonald AJD. Delirium and Dementia; Are They Distinct?

J Am Geriatr Soc 1996;44:1001-2.

Demencia

Envejecimiento

Delirium

DSS

slide18

Delirium Superimposed on Dementia in a

Community-Dwelling Managed Care Population:

A 3-Year Retrospective Study of Occurrence,

Costs, and Utilization

Donna M. Fick, Ann M. Kolanowski, Jennifer L. Walter, and Sharon K. Inouye

J Gerontol. 2005;60:748-53

delirium y demencia
Delirium y Demencia
  • Frecuente: 13% de los pacientes con demencia
  • Prevención potencial
  • Mal conocido (etiopatogenia)
  • Mayor coste económico que pacientes con demencia, delirium o grupo control
slide20

Factores favorecedores de la aparición

de cuadro confusional agudo en pacientes

mayores de 84 años con fractura de fémur

Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon,

Alfonso López-Soto y Ramón Pujol

Med Clin (Barc).2005;124:535-7.

Delirium en pacientes ancianos

hospitalizados

Francisco Guillén Llera

Med Clin (Barc).2005;124:538-40

riesgo de delirium
Factores predisponentes

Alteración de la agudeza visual (tarjeta Jaeger 20/70) [1 p]

Enfermedad grave (APACHE II < 16) [1 p]

Deterioro cognitivo (MME < 24, 6 meses) [1 p]

Deshidratación (urea/creatinina > 18) [1 p]

RIESGO BAJO (0 p)

RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)

RIESGO ALTO (3-4 p)

Factores precipitantes

3 ó más fármacos [1 p]

Yatrogenia [1 p]

Catéter urinario [1 p]

Contención física [1 p]

Malnutrición, < 3 gr./L albúmina [1 p]

RIESGO BAJO (0 p)

RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)

RIESGO ALTO (3-4 p)

Riesgo de Delirium
importancia de la prevenci n
Importancia de la Prevención

Estrategia Multifactorial

825 p (>70 a)

 prospectivo y aleatorizado

(1 unidad de intervención/2 salas estándar)

 intervención sobre 6 factores de riesgo

inmovilidad

 deshidratación

 deterioro cognitivo

 alteración sensorial (vista/oído)

 higiene/deprivación del sueño

Inouye SK et al. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients.

N Engl J Med 1999;340:669-76.

slide26

A Multifactorial Intervention to Reduce Prevalence of Delirium

and Shorten Hospital Length of Stay

Bruce J. Naughton, MD, Susan Saltzman, ND, Fadi Ramadan, MD, Noshi Chadha, MD

Roger Priore, ScD, and Joseph M. Mylotte

J Am Geriatr Soc. 2005:53;18-23

slide27

An educational intervention can prevent

delirium on acute medical wards

Naji Tabet, Sheila Hudson, Vanessa Sweeney, Justin Sauer, Catherine Bryant,

Alistair Macdonald, Robert Howard

Age and Ageing 2005;34:152-6.

prevenci n
Prevención
  • Educación sanitaria a médicos y enfermeras (estudio de casos y controles)
    • Conferencia de 1 h
    • Guías de práctica clínica
    • Seguimiento de los casos
      • Reduce el nº de casos incidentes
      • Aumenta el reconocimiento de delirium
slide29

Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients

at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study

Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD,

Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD,

Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD

J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.

Randomizado, doble ciego y controlado

1,5 mg haloperidol vs placebo

No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS),

duración y estancia hospitalaria

slide30

Neural Mechanisms of Delirium:

Current Hypotheses and Evolving Concepts

Jonathan M. Flacker and Lewis A. Lipsitz

J Gerontol. 1999; 54:B239-B246

slide31

ETIOPATOGENIA

Metabolismo oxidativo

Envejecimiento

Neurotransmisores

Citocinas

investigaci n
DIFICULTADES

Problemas éticos

Dificultad en pruebas de imagen

Síndrome complejo

Naturaleza fluctuante

Extrapolación de estudios con animales

NECESIDADES

Epidemiológicos

Prevención

 Tratamiento

Marcador biológico simple

 Fisiopatología

INVESTIGACIÓN
slide33

PREVALENCIA

DEFINICIÓN, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CAM

DRS-98

Investigación

FACTORES DE RIESGO

CONSECUENCIAS

PREVENCIÓN

TRATAMIENTO

slide34

A Half-Century of Delirium Research:

Time to Close the Gap

Joseph Francis, MD, PhD

J Am Geriatr Soc. 1995;43:585-6

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