Doen a de hirschsprung
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 132

Doença de Hirschsprung PowerPoint PPT Presentation


  • 937 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Doença de Hirschsprung. Marcelo Rodrigues de Souza Marcio Debiasi Marcius Conceição Prestes Raquel Fabiane Werner Sílvia Casonato Tiago de Alencar Borges. Histórico. Histórico. 1886 - Harald Hirschsprung - primeira descrição clínica 1901 - Tittel - ausência de células ganglionares

Download Presentation

Doença de Hirschsprung

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Doen a de hirschsprung

Doença de Hirschsprung

  • Marcelo Rodrigues de Souza

  • Marcio Debiasi

  • Marcius Conceição Prestes

  • Raquel Fabiane Werner

  • Sílvia Casonato

  • Tiago de Alencar Borges


Hist rico

Histórico


Hist rico1

Histórico

  • 1886 - Harald Hirschsprung - primeira descrição clínica

  • 1901 - Tittel - ausência de células ganglionares

  • 1924 - Dalla Valle - ausência de células ganglionares

  • 1946 - Ehrenpreis - dilatação colônica secundária a um distúrbio de motilidade do segmento intestinal distal

  • Whitehouse e Kernohan, Bodian, Stephens e Ward, Zuelzer e Wilson

  • 1948 - Swenson e Bill - biópsia retal e cirurgia

  • 1973 - Bolande - neurocristopatia


Hist rico2

Histórico

  • 1993 - Angrist e cols e Lyonnet e cols - definiram uma região cromossômica no braço longo do cromossomo 10 no lócus 10q11.1

  • 1994 - lócus no cromossomo 13q22 em pacientes com HSCR autossômica recessiva


Epidemiologia

Epidemiologia


Epidemiologia1

Epidemiologia

  • Incidência: 1:5000 nascidos vivos

  • Variação entre grupos étnicos: 1,5:10000 em caucasianos; 2,1:10000 em afro-americanos; 2,8:10000 em asiáticos

  • S-HSCR é mais freqüente representando 80 % dos casos

  • Relação entre os sexos é de 4 homens para 1 mulher mas varia nas duas formas de apresentação: 5:1 na S-HSCR e 1:1 na L-HSCR


Epidemiologia2

Epidemiologia

  • Ocorre como característica isolada em 70% dos casos porém pode coexistir com outras anomalias cromossômicas sendo a S. de Down a mais freqüente

  • Anomalias congênitas associadas ocorrem em até 18% dos casos

  • A ocorrência de anomalias associadas é maior em casos familiares em comparação a casos isolados ( 39% e 21% respectivamente


Defini o e classifica o

Definição e Classificação


Doen a de hirschsprung

Definição

  • Malformação congênita do intestino distal,

    • ausência de células ganglionares parassimpáticas intrínsecas dos plexos submucoso e mioentérico;

    • Aprisionamento da migração crânio-caudal das células da crista neural no intestino entre a quinta e décima segunda semana de gestação para formar o sistema nervoso entérico, e é por conseguinte, considerada uma neurocristopatia.(19)


Classifica o

Classificação

  • DH de segmento curto (C-DH - 80% dos casos)

  • DH de segmento longo (L-DH - 20% dos casos)

  • Variantes:

    • Aganglionose colônica total- 3 a 8%;

    • Intestino é envolvido integralmente;

    • DH de segmento ultra curto;

    • DH interrompida


Quadro cl nico

QUADRO CLÍNICO


Quadro cl nico1

QUADRO CLÍNICO

Varia de acordo com as diferentes apresentações da doença , dependendo da extensão e da espasticidade da zona aganglionar.

  • forma clássica

  • forma longa

  • forma total

  • forma curta e ultracurta


Quadro cl nico2

QUADRO CLÍNICO

A principal manifestação clínica é a não eliminação de mecônio nas primeiras 48 horas após o nascimento. Somente 5% das crianças normais não evacuam mecônio nas primeiras horas de vida.


Quadro cl nico forma cl ssica

QUADRO CLÍNICO - forma clássica

- Início no período neonatal ou mais tardio

- Constipação intestinal progressiva

- Obstrução intestinal baixa

- Impactação fecal, desidratação.

- Eliminação explosiva de fezes ao toque retal.

- Casos graves: enterocolite.


Quadro cl nico forma longa e total

QUADRO CLÍNICO - forma longa e total

  • sintomas menos intensos que a forma clássica.

  • Períodos oligossintomáticos intercalados com períodos de diarréia e de distensão.


Quadro cl nico forma curta e ultracurta

QUADRO CLÍNICO - forma curta e ultracurta

  • somente 6 a 5% do total.

  • sintomas tardios e demoram a aparecer

  • constipação intestinal progressiva

  • megarreto – pelo R-X é indistinguível do decorrente de constipações funcionais ou psicogênicas.

  • Forma ultracurta : manifestações idênticas à curta.


Diagn stico

Diagnóstico


Diagn stico1

DIAGNÓSTICO

  • História e exame físico

  • Exames de imagem

    • radiografia simples

    • enema opaco

  • Manometria anorretal

  • Biópsia – histologia

  • Exames laboratoriais

  • Novos métodos


  • Diagn stico hist ria e exame f sico

    DIAGNÓSTICO - história e exame físico

    • Detalhada e bem interpretada: importante para fazer DD com distúrbios funcionais.

    • A informação sobre o hábito evacuatório é obtida de acordo com a interpretação dos pais.


    Diagn stico hist ria e exame f sico1

    DIAGNÓSTICO - história e exame físico

    - exame abdominal: importante para verificar sinais que indiquem um possível distúrbio funcional e não uma doença orgânica como a Doença de Hirschsprung. Caso haja suspeita forte de distúrbio funcional, não é necessária nenhuma outra intervenção diagnostica


    Diagn stico exames de imagem

    DIAGNÓSTICO - exames de imagem

    RADIOGRAFIA SIMPLES:

    • mostra grande distensão abdominal.

    • Às vezes é possível identificar a zona retal espástica


    Doen a de hirschsprung

    Radiografia simples


    Doen a de hirschsprung

    Menino de dois anos com constipação crônica e retardo na eliminação de mecônio.


    Diagn stico exames de imagem1

    DIAGNÓSTICO - exames de imagem

    ENEMA OPACO

    -Sensibilidade de 80%.

    • Especificidade 76%.

    • Bário.

    • permite identificar a diferença de calibre entre a zona espástica ao nível do reto e a dilatação dos segmentos intestinais não afetados.

    • Sinal radiológico clássico: no R-X o reto apresenta um calibre diminuído e o resto do cólon se apresenta dilatado.


    Diagn stico exames de imagem2

    DIAGNÓSTICO - exames de imagem

    ENEMA OPACO

    - não é sensível no período neonatal.

    - não é útil no DD de megarreto com a doenças intestinais funcionais.


    Diagn stico exames de imagem3

    DIAGNÓSTICO - exames de imagem

    ENEMA OPACO

    Medidas necessárias:

    - sem preparo prévio, para melhor evidencia

    do cone de transição;

    - sempre acrescentar uma radiografia de perfil, atentando a região do retossigmóide;

    - utilizar pouco bário com o objetivo de não mascarar a sintomatologia característica de doença

    - Obter uma radiografia de retardo de 24 hs.


    Diagn stico exames de imagem4

    DIAGNÓSTICO - exames de imagem

    Enema opaco na aganglionose colônica total

    • não ocorrem as diferenças de calibre e cone de transição.

    • Colo de calibre homogêneo

    • Características :

    • As goteiras cólicas hepática e esplênicas são arredondadas

    • O cólon é encurtado em toda sua extensão

    • Observam-se massas fecais no interior da luz representadas por falhas de enchimento;

    • A distensão das alças delgadas indicam a obstrução a nível do íleo terminal.


    Doen a de hirschsprung

    Um enema feito no segundo dia de vida. A radiografia ântero-posterior tirada mostra a zona de transição no cólon sigmóide médio, com o reto e o cólon sigmóide distal apresentado calibre menor que no resto do cólon, como mostra a radiografia de perfil.


    Diagn stico manometria anorretal

    Diagnóstico- manometria anorretal

    Manometria anorretal

    -na evacuação normal – reflexo mioentérico presente

    um aumento na contração do reto causa o relaxamento de esfícter interno do ânus.

    -na ausência de células ganglionares – não há o reflexo

    a evacuação não se processa


    M anometria anorretal

    Manometria anorretal

    balão inflável é posicionado ao nível do reto e esfíncter interno

    as pressões são registradas em um polígrafo

    mede-se a pressão do esfíncter interno em resposta ao aumento da pressão do reto


    Manometria anorretal

    Manometria anorretal


    Manometria anorretal1

    Manometria anorretal

    mais usada em crianças mais velhas e adultos

    não-invasivo, ambulatorial, sedação leve

    útil na triagem (DD) de magarreto e constipação funcionais.

    falso negativos- em prematuros e equip. pouco sensíveis.

    não tem valor em recém-nascidos com menos de 39 semanas, incluindo a idade gestacional, nem em bebês de menos de 2.700g e com menos de 12 dd de vida.


    Diagn stico bi psia

    DIAGNÓSTICO - biópsia

    É o padrão ouro para a demonstração da ausência de células ganglionares intramurais.


    Diagn stico bi psia1

    DIAGNÓSTICO - biópsia

    3 técnicas

    -capsular por sucção menos invasiva

    - com pinça de biópsia

    - biópsia clássica todas as camadas do reto

    anestesia geral

    mais confiável


    Diagn stico bi psia2

    DIAGNÓSTICO - biópsia

    -acima da linha pectínea

    -coloração com a acetilcolinesterase (AChE)

    • AchE  achados positivos

    • HE achados negativos resultados falhos


    Diagn stico bi psia histologia

    DIAGNÓSTICO - biópsia - histologia

    AchE

     na ausência de células ganglionares há um aumento da qtidade de fibras colinérgicas

    onde há fibra colinérgica há AchE

     logo, na DH há um aumento de atividade da AchE

    como funciona: substâncias responsáveis pela coloração são adicionadas à amostra de tecido colhida na biópsia. A AchE, quando presente na amostra, causa nas substâncias adicionadas uma cascata de reações químicas de de hidrólise, oxidação e redução, que tem como produto final o ferricianeto de cobre, que é o que dá a coloração à amostra – uma coloração de tom marrom que permite identificar as fibras colinérgicas


    Padr es

    Padrões

    A constatação de existência de padrões demonstrou o caráter evolutivo dos padrões histoquímicos.

    Padrão I “padrão recém-nascido”

    crianças menores de 3mm

    troncos grosso na muscular mucosa e submucosa;ausentes na lâmina própria.

    Padrão II “clássico”

    83% são crianças acima de 1 ano

    fibras colinérgicas dispersas na submucosa, muscular e lâmina própria

    Padrão III – “intermediário”

    IIIA – mais similar ao padrão I

    Idade menor que 1 ano

    IIIB – mais similar ao padrão II

    Idade acima de 1 ano


    Doen a de hirschsprung

    A lâmina corada pelo método da acetilcolinesterase ilustra uma aumento na positividade (escurecimento) das fibras que se coram dentro da lâmina própria e da muscular própria a qual, na ausência de células ganglionares, é diagnóstica de Doença de Hirschsprung.


    Doen a de hirschsprung

    A lâmina corada pelo método HE mostra uma clara ausência de células ganglionares dentro do plexo mucoso e submucosos e a presença de nervos submucosos engrossados. As células ganglionares também estão ausentes do plexo mioentérico.


    Doen a de hirschsprung

    A lâmina corada pelo método HE mostra uma clara ausência de células ganglionares no plexo mioentérico e submucoso; os nervos são variavelmente proeminentes.


    Exames laboratoriais

    Exames Laboratoriais

    Exames laboratoriais

     eletrólitos

     hemograma completo

     provas de coagulação


    Diagn stico novas t cnicas

    DIAGNÓSTICO - novas técnicas

    Estudo encontrou novos marcadores:

    -CATEPSINA D

    -S - 100


    Associa o com s ndrome de down e com outras s ndromes

    Associação com Síndrome de Down e com Outras Síndromes


    Associa o com s ndrome de down e com outras s ndromes1

    Associação com Síndrome de Down e com Outras Síndromes

    • Síndrome de Down

      • Associação mais freqüente

      • 2-10% dos casos de DH

      • Desbalanço na proporção entre os sexos (5,5:10,5/H:M)


    Associa o com s ndrome de down e com outras s ndromes2

    Associação com Síndrome de Down e com Outras Síndromes

    • Associações Raras

      • Síndrome de Di George

      • Síndrome de Klinenfelter

      • Trissomia do cromossoma 8 com mosaicismo

      • Duplicação parcial em 2q

      • Tetrassomia 9q

      • Deleção 20p


    Doen a de hirschsprung

    Associação com Síndrome de Down e com Outras Síndromes

    • Neurocristopatias

      • Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 2

      • Síndrome de Waaderbrung

      • Anormalidades Pigmentares

      • Síndrome da Hipoventilação Congênita Central

      • Neuroblastomas

      • Meningomielocele

      • Neurofibromatose Tipo I


    Doen a de hirschsprung

    Associação com Síndrome de Down e com Outras Síndromes

    • Demais Síndromes

      • Síndrome de Golberg-Shprintzen

      • Polidactilia

      • Síndromes de Mckusick-Kauffman

      • Síndrome de Bardet-Biedl

      • Síndrome de Smith-Lemli-Opitz

      • Síndrome da Hipoplasia da Cartilagem Nasal


    Desenvolvimento normal do sistema nervoso ent rico

    Desenvolvimento Normal do Sistema Nervoso Entérico


    Embriog nese do sne

    Embriogênese do SNE

    Sistema Nervoso Entérico

    • Plexo Mioentérico (Auerbach)

    • Plexo Submucoso (Meissner)


    Embriog nese do sne1

    Embriogênese do SNE

    Formação da Crista Neural


    Embriog nese do sne2

    Embriogênese do SNE

    Migração dos Neuroblastos


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    • Elementos da Via de Sinalização

      • Receptor RET

      • Família de Fatores Derivados da Linhagem Glial (GFLs)

      • Família dos Receptores  do GDNF (GRF)


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret1

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    • Gene RET

      (“rearranged during transfection”)

      • Localização: 10q11.2

      • Tamanho: 21 exons (60 kb)

      • Função:

        • Diferenciação

        • Sobrevivência

    }

    Neurônios


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret2

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    Produto do Gene RET

    • Receptor de Transmembrana

      • Domínio Extracelular

        • Motivos relacionados à caderina

      • Domínio Intracelular

        • Centros catalíticos Tirosina Quinase


    Doen a de hirschsprung

    • Domínio Extracelular

      • Motivos relacionados à caderina

    • Domínio Intracelular

      • Centros catalíticos Tirosina Quinase


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret3

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret4

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    • GFLs

      • Fator Neurotópico derivado da Linhagem de Células Gliais (GDNF)

      • Neurturin (NRTN)

      • Artemin (ARTN)

      • Persefin (PSPN)


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret5

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    GRF

    • Receptor de Membrana dos GFLs


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret6

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret7

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    Ativação da Via

    • Ligação do GDNF ao GRF-1

    • Recrutamento do RET

    • Homodimerização e Ativação do RET


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret8

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret9

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    Ativação da Via

    • Ligação do GDNF ao GRF-1

    • Recrutamento do RET

    • Homodimerização e Ativação do RET


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret10

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret11

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    Ativação da Via

    • Ligação do GDNF ao GRF-1

    • Recrutamento do RET

    • Homodimerização e Ativação do RET


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret12

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret13

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    Ativação da Via

    • Outras teorias


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret14

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    Vias Intracelulares Ativadas pelo RET

    • Centros catalíticos

      • Tirosina 905

      • Tirosina 1015

      • Tirosina 1062

      • Tirosina 1096


    Via de sinaliza o gdnf gfr 1 ret15

    VIA DE SINALIZAÇÃO GDNF/ GFR-1/RET

    • Tirosina 1062


    Ret x forma o do sne

    RET x Formação do SNE

    • As células vagais da Crista Neural expressam GRF-1/RET durante a migração pelo mesênquima intestinal

    • O GDNF (produzido pelo mesênquima intestinal) atua como fator quimiotrófico e mitogênico para os neuroblastomas


    Ret x morfog nese renal

    RET x Morfogênese Renal


    Desenvolvimento patol gico do sistema nervoso ent rico

    Desenvolvimento Patológico do Sistema Nervoso Entérico


    Embriog nese patol gica do sistema nervoso ent rico

    Embriogênese Patológica do Sistema Nervoso Entérico

    Nomenclatura Anatomopatológica

    Aganglionose Intestinal Congênita


    Embriog nese patol gica do sistema nervoso ent rico1

    Embriogênese Patológica do Sistema Nervoso Entérico

    Achado Fundamental

    Ausência das Células Ganglionares nos

    Plexos Mioentérico e Submucoso


    Embriog nese patol gica do sistema nervoso ent rico2

    Embriogênese Patológica do Sistema Nervoso Entérico

    Conseqüência

    Zona Intestinal Aganglionar  Aperistáltica


    Embriog nese patol gica do sistema nervoso ent rico3

    Embriogênese Patológica do Sistema Nervoso Entérico


    Vis o geral

    Visão Geral

    Neuroblastos na Crista Neural

    Neuroblastos no Intestino Primitivo

    Intestino com SNE Satisfatoriamente Formado

    migração

    colonização e

    sobrevivência


    Vis o geral1

    Visão Geral

    Possíveis Problemas

    • Migração:


    Vis o geral2

    Visão Geral

    Possíveis Problemas

    • Colonização e Sobrevivência


    Bases moleculares

    Bases Moleculares

    • RET

    • GDNF

    • NTN

    • EDNRB

    Os Genes Envolvidos

    • EDN3

    • ECE1

    • SOX10

    • SMADIP1


    Bases moleculares1

    Bases Moleculares

    • Rearranged during transfection

    • Fator Neurotrófico derivado da Linhagem de Células Gliais

    • Neurturina

    • Receptor B da Endotelina

    Os Genes Envolvidos

    • Endotelina 3

    • Enzima de Conversão da Endotelina

    • SOX10

    • Proteína de Interação SMAD 1


    Muta es do ret

    Mutações do RET

    • Inserções

    • Deleções

    Frameshift

    • Missense

    • Nonsense


    Muta es do ret1

    Mutações do RET

    Classes

    • Classe I: a translocação do receptor pela MP

    • Classe II: subst. de cisteína extracitoplasmática

    • Classe III: afeta o domínio tirosina-quinase

    • Classe IV: altera a ligação com os efetores de transdução


    Muta es do ret2

    Mutações do RET


    Muta es do ret3

    Mutações do RET


    Muta es do ret4

    Mutações do RET

    Exon 3

    Exon 7

    Alteração no domínio extracelular do receptor

    Intron 10

    Alteração no splice

    Exon 13

    Exon 17

    Alteração no domínio intracelular do receptor

    Locais Identificados = hot-spots?


    Muta es do ret5

    Mutações do RET

    • Conseqüências

      • Diminuição da capacidade do receptor em ativar a via adenilato ciclase

      • Gene se transforma em indutor de apoptose


    Muta es do gdnf

    Mutações do GDNF

    • 5 já foram identificadas até o momento!!!

    • Há 2 possibilidades:

      - causam DH = probabilidade

      - modulam o fenótipo = probabilidade


    Muta es em edn3 e em ednrb

    Mutações em EDN3 e em EDNRB

    EDNRB

    • receptor expresso no intestino em desenvolvimento

    • Risco de apresentar DH

      - 21% em heterozogotos para a mutação

      - 74% em homozigotos para a mutação


    Muta es em edn3 e em ednrb1

    Mutações em EDN3 e em EDNRB

    EDN3 = um dos ligantes de EDNRB

    • Defeitos graves no desenvolvimento da crista neural

    • Síndromes que têm mais elementos além da aganglionose colônica


    Muta es no sox10

    Mutações no SOX10

    • Gene necessário à manutenção pós-natal do funcionamento do SNE

    • Forte associação com a Síndrome de Waardenburg-Shah

    • Sua via pode estar relacionada à da EDN3/EDNRB


    Muta es em smadip1

    Mutações em SMADIP1

    • Deleções: 935delG, 1805delA

    • Inserções: 2453insT

    • Nonsense: 1685T G

    • Rearranjos cromossomais:

      - t(2;13)(q22;q22)

      - t(2;11)(q22.2;q21)


    Muta es em smadip11

    Mutações em SMADIP1

    • Resultam em DH sindrômica

      - retardo mental

      - dismorfismo facial

      - microcefalia


    Manejo e tratamento definitivo

    Manejo e Tratamento definitivo


    Manejo

    Manejo

    • Limpeza mecânica do cólon;

      • Lavagem intestinal;

      • Remoção cirúrgica das fezes ou mecônio.

    • Colostomia Provisória

      • Se longo segmento alargado;

      • Se enterocolite, ou desidratação;


    Limpeza mec nica do c lon

    Limpeza mecânica do cólon

    • Objetivos: aliviar a obstrução ou enterocolite;

    • Irrigação intensa = alívio imediato dos sinais e sintomas = efetividade; se ,aganglionose total;

    • Preparação para o tratamento definitivo.


    Colostomia

    Colostomia

    • Benefícios:

      • alivia a obstrução,

      • diminui o risco de enterocolite,

      • permite um ganho ponderal adequado,

      • diminui o calibre de colo dilatado

      • facilita o tratamento domiciliar;

    • Nunca ser realizada se enterocolite


    Colostomia1

    Colostomia


    Pull through

    “Pull-through”

    • Cirurgia = tratamento definitivo;

    • Cura se segmento doente ressecado totalmente

    • Objetivos:

      • Ressecar o segmento agangliônico;

      • Realocar o intestino normal até próximo à abertura anal;

      • Esfincterotomia (Esfíncter Anal interno)

      • Alcançados em 90% dos casos;


    Pull through1

    “Pull-through”


    Doen a de hirschsprung

    • Abordagens:Swenson, Duhamel, e Soave.


    Abordagem anal

    Abordagem anal


    Adapta o p s operat ria

    ADAPTAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

    Dieta, nutrição e cuidados gerais


    Complica es

    Complicações

    • Imediatas:

      • Fístulas ou estenose das anastomoses;

      • Enterocolite;

    • Tardias:

      • constipação,

      • perda fecal ocasional

      • incontinência fecal;


    Progn stico

    Prognóstico

    • Sem identificação e tratamento:

      • Mortalidade 50%

    • Após a cirurgia:

      • Sintomas eliminados em 90% das crianças

    • Riscos da Cirurgia:

      • Complicações imediatas: 30%

      • Complicações tardias: 39%

      • Mortalidade: 2,4%

        • a)aumentada em Síndrome de Down

        • b)Aumentada em crianças abaixo de 4 meses

        • c)Aumentada se obstrução pós-operatória

      • Ileostomia permanente: 0,8%

      • Colostomia Permanente: 0,5%


    Suporte s fam lias

    Suporte às famílias

    http://www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/hirsch/hirsch.pdf


    Padr es de heran a

    Padrões de herança

    Aconselhamento Genético


    Padr es de heran a1

    Padrões de Herança

    • RET – principal gene na DH isolada;

    • Interação entre  genes não esclarecida;

    • Mecanismos:

      • Heterogeneidade genética- mutação em qualquer um dos genes = fenótipo;

      • Sinergismo- mutações em  genes somadas = fenótipo


    Padr es de heran a2

    Padrões de Herança

    • Monogênica- mutação em um gene;

    • Multifatorial- efeito aditivo;

    X

    Doença de Herança Complexa

    1 gene de maior importância pode atuar só ou interagir com outros genes para a determinação fenotípica final


    Aconselhamento gen tico

    Aconselhamento Genético

    • Transfere à pratica medica diária dados científicos sobre doenças, padrões de herança, riscos de transmissão para a prole, apresentação fenotípica-clínica e terapêutica para probandos e seus familiares, ajudando-os a elucidar suas decisões.


    Aconselhamento gen tico1

    Aconselhamento Genético

    • DH -malformação congênita sexo modificada, multifatorial.

    • Risco de recorrência global em irmãos do probando de 4% (risco relativo =200);

    • O risco de recorrência em irmãos de pacientes com aganglionose colônica total é em torno de 20% .


    Aconselhamento gen tico2

    Aconselhamento Genético

    • Geralmente uma mutação encontrada no probando é identificada em outro membro da família não afetado;

    • Desordem multigênica com penetrância incompleta e expressividade variável;

    • Traço multifatorial, fatores ambientais envolvidos, difícil prever expressividade;


    Aconselhamento gen tico3

    Aconselhamento Genético

    • Acomete meninos em proporção de 4:1;

    • O maior risco de recorrência é para um irmão do sexo masculino de um probando feminino com L-DH - paradoxo de Carter.

    • Pobre correlação genótipo-fenótipo;

    • Pouco benefício do screening da mutação para pacientes com DH baixo somente por testagem sistemática do exon 10 e 11 do gene RET;


    Aconselhamento gen tico4

    Aconselhamento Genético

    • Fatores de risco para DH:

      • probando com Síndrome de Down (risco relativo = 10);

      • doenças cardíacas congênitas;

      • infantes com nascimento a termo (condição não usual em prematuros);

      • meninos (4:1);

      • ocasionalmente tendência familiar.


    Avalia o para identificar causas espec ficas de dh

    Avaliação para identificar causas específicas de DH

    • Objetivos: estabelecer prognóstico e modo de herança;

    • AVALIAÇÃO:

      • Exame físico  diagnóstico sindrômico monogênico de DH.

      • história familiar enfatizando infantes com sinais de obstrução intestinal e suas complicações e adultos com constipação crônica;


    Avalia o para identificar causas espec ficas de dh1

    Avaliação para identificar causas específicas de DH

    • Se:

      • causas monogênicas não são aparentes,

      • anomalias múltiplas, falha do crescimento e/ou retardo no desenvolvimento – presentes

        obter material para análise cromossômica


    Avalia o para identificar causas espec ficas de dh2

    Avaliação para identificar causas específicas de DH

    • Se DH monogênica não sindrômica confirmada ou provável testar o gene RET.

    • Teste para mutações no RET em pacientes com DH não é recomendado  penetrância incompleta (fenótipo dificultoso mesmo se uma mutação é identificada)


    Avalia o para identificar causas espec ficas de dh3

    Avaliação para identificar causas específicas de DH

    • Interpretações dos resultados complicadas pela variedade de mutações e múltiplos polimorfismos de significado incerto.

    • Particulares: uma família com penetrância completa e DH de longo segmento - a análise da mutação no gene RET pode ser útil em aconselhamento genético.


    Aconselhamento gen tico5

    Aconselhamento Genético

    • Risco para membros da família:

      • Pais do probando. Em pacientes nos quais estudos familiares são possíveis, uma mutação identificada em um probando tem sido também identificada em um dos pais não-afetado.

      • Presença de duas mutações em diferentes genes relatados para DH em um probando como sendo causa da doença, e cada um dos pais contribuiu com um alelo mutante simples;


    Aconselhamento gen tico6

    Aconselhamento Genético

    • Irmãos de probando

      • Irmãos têm um risco aumentado ao da população geral;

      • risco de recorrência maior para doença de segmento longo à semelhança de um modo de herança autossômico dominante com penetrância incompleta,

      • formas familiais de doença de curto segmento mais comumente têm um modelo de herança recessiva multifatorial


    Aconselhamento gen tico7

    Aconselhamento Genético


    Aconselhamento gen tico8

    Aconselhamento Genético

    • Descendentes de um probando

      • Um adulto que apresentou DH na infância tem um risco aumentado de ter um filho com DH com base na herança multigênica da doença.

      • Se o probando tem uma mutação causando doença em um gene dominante associado com DH como o gene RET, então o risco de transmitir o alelo mutante para cada filho é 50%.

      • Pela penetrância incompleta, a prole que herdar um alelo mutante pode não desenvolver sintomas de DH, e para todos os que a desenvolvem, o grau de severidade não pode ser previsto.


    Diagn stico pr natal

    Diagnóstico Pré-natal

    • Testagem pré-natal para mutações no RET se uma mutação em um gene DH- relatado foi identificado em um dos pais.

    • Teste realizado usando DNA de células fetais obtidas por amniocentese entre a 16ª e 18ª semanas de gestação ou amostragem de vilosidade coriônica coletada entre a 10ª e 12ª semanas de gestação.

    • Interpretação dos resultados: Penetrância Incompleta e expressividade variável!


    Diagn stico pr natal1

    Diagnóstico Pré-natal

    • Testes não disponibilizados nem aprovados pelo FDA(Food and Drug Administration) EUA

    • ULTRASSONOGRAFIA NÃO É UTIL PARA DIAGNÓSTICO DE DH!!


    Doen a de hirschsprung

    Sites disponíveis sobre DH

    www.ecureme.com/emyhealth/pediatrics/hirschsprung’sdisease.asp,

    www.harvardvanguard.org/kbase/topic/mini/hw1833346/treatment.htm

    www.cincinnatichildrens.org

    www.childrensurgery.com/Hirschsprung-DrtoDr.htm

    www.fpn.com

    www.Nlm.nih.gov/

    http://www.fda.gov-

    http://www.pullthrough.org

    www.fpnotebook.com/PED22.htm

    www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/hirsch/hirsch.htm-national

    www.cincinnatichildrens.org/.../abdominal_digestive_liver/Conditions_and_Diagnoses/hirschsprungs-disease.htm

    www.surgical-tutor.org.uk/system/hnep/hirschsprungs.htm

    www.indiandoctors.com/chit/Hirsch

    www.um-pediatric-surgery.org

    http://home.coqui.net/titolugo/handbook.pdf


    Obrigado

    OBRIGADO!!


  • Login