הפרעת אישיות הימנעותית

1. הפרעת אישיות הימנעותית ד"ר יוליאן יאנקו

2. הפרעת אישיות המנעותית-היסטוריה • למרות שMillon- השתמש לראשונה במונח AVOIDANT PERSONALITY, רבים אחרים כתבו על כך. • יונג (1936) כתב על האישיות האינטרוברטית שדומה מאוד ל-APD. • Horney כתבה על האדם INTERPERSONALLY AVOIDANT • פנישל (1945) דיבר על ה"אישיות הפובית". • ה-APD הוכנס לDSM- בשנת 1980 יחד עם Social Phobia. אז האבחנה של אישיות APD פסלה אבחנה של !SP

3. Fig. 1. Publication trends on avoidant personality disorder and social phobia (1973–2001)

4. הפרעת אישיות המנעותית • מאפיינים: • עכבה חברתית מפושטת עם הימנעות מאינטראקציה חברתית בשל חשש מביקורת ודחייה, בדידות רבה ותחושת אי שייכות לחברה. • תחושות של חוסר התאמה (לא ראויים, לא מושכים, לא מעניינים). • רגישות רבה להערכה שלילית (נעלבים מביקורת הכי קלה או רואים בדברים ניטרליים כביקורת). • ביישנות. • עיסוק יתר עם החסרונות שלהם ותחושה שבחברה, כל פגמיהם ייחשפו. • מעדיפים להיות בודדים ולא ליצור קשר כי דחייה ואבדן הינם מכאיבים. • חוסר אמון כלפי אחרים.

5. הפרעת אישיות המנעותית • אפידמיולוגיה • מדובר בהפרעה שכיחה, על פי הסינופסיס 1-10% מהאוכלוסייה הכללית (על פי קומפרהנסיב 0.5-1%?). • שכיחות שווה בגברים ונשים. • 10% בקרב מטופלים פסיכיאטרים במרפאה. • תינוקות עם טמפרמנט ביישני (TIMID) בסיכון יתר להפרעה. • מחלה המלווה במום פיזי (DISFIGURING) וביישנות בשנות הילדות חושפים להפרעת אישיות המנעותית.

6. הפרעת אישיות המנעותית • אפידמיולוגיה • שכיחות APD בהפרעות שונות: • 10-50% מהמטופלים עם PANIC DISORDER • 20-40% מהנבדקים עם SAD • עד 45% מהנבדקים עם GAD • עד 56% מהנבדקים עם OCD

7. Hikikomori?! • מה זה?

8. Hikikomori • מונח יפני (Acute Social Withdrawal) שמתייחס לאנשים שבחרו להתרחק מהחברה ולנהל חיים מבודדים, לרוב בתוך הבית שלהם. • רובם צעירים שנשארים בתוך הבית למשך שנים! • נועלים עצמם בחדר, נמנעים מכל לחץ חברתי, ישנים הרבה, רואים TV בלילה, משחקים במחשב ומשקיעים במניות. • חלקם מתחילים כ-School Refusal. • זה קורה גם בגברים וגם בנשים במידה שווה, אולם המשפחות מביאות לטיפול יותר מקרים של בנים כי אצלם יש ציפייה שהם יצאו מהבית (לרוב הבן הבכור).

9. Hikikomori • המונח נטבע ע"י הפסיכולוג היפני Saito שאף טען שיש מיליון היקיקומורי ביפן (אח"כ הודה שפיברק את המספר על סמך המספר של הסכיזופרנים ביפן). • למרות שמירב הדיווחים הם מיפן, התופעה קיימת בארצות רבות וגם במערב, אם כי יתכן שהיא תלוית-תרבות.

10. Hikikomori-causes • חשש לצאת לעולם האמיתי ולחברה היפנית הנוקשה. • לחצי מערכת החינוך. • שיטות הורות רכות מדי. • סוג של PTSD בשל הורות לא טובה.

11. Hikikomori-complications • אבדן כישורים חברתיים ופער אל מול קבוצת השווים (חינוך, תעסוקה, חברה). • שקיעה בעולם דמיוני, ניתוק כללי מהעולם. • סטיגמה קשה שתקשה גם לאחר שהאדם ירצה לחזור לחברה (מה גם שאיבד חלק מהכישורים החברתיים שלו). • בושה למשפחה (כמו מחלת נפש) והיא תנסה להסתיר הבעיה ולא תפנה לטיפול! • ביפן החינוך של הילדים נעשה לרוב ע"י האם שמגוננת על הילד שלה ומחכה שיצא מזה... ההורים אינם יודעים מה לעשות או חושבים שזהו שלב תקין או מעדיפים ילד מסוגר מאשר ילד ברחוב. • תיתכן תוקפנות כשהמשפחה מנסה לכפות על הצעיר לצאת מהחדר, לאחר שנוצר סטאטוס קוו ממושך בין הילד ואימו.

12. Hikikomori-treatment • ראשית, ביפן יש תעשייה של טיפול בהיקיקומורי. • מומחים יפניים ממליצים לחכות עד שהאדם יוצא מזה, בעוד שמומחים מגישה מערבית ממליצים "לגרור" האדם חזרה לחברה, אפילו בכוח. הטיפולים: • שיטה של טיפול פסיכולוגי אפילו באשפוז. • גישת הסוציאליזציה- רואים בבעיה בעיה חברתית ולא בעיה נפשית. מעבירים האדם מהבית אל מערכת דיור משותף, עם היקיקומורי אחרים, דבר שמראה לאדם שהוא לא לבד ודי מצליח. • מתוך אמונה שמדובר בקושי להסתגל לחברה היפנית, ממליצים על מתן Space מחוץ ליפן.

13. LOVE-SHYNESS • מונח של הפסיכולוג בריאן גילמרטין, מתייחס לגברים ביישנים כרוניים המגלים חוסר אסרטיביות במצבים רומנטיים ומיניים בשל חרדה עזה. • הוא כתב ספר בשנת 1987 • SHYNESS & LOVE:CAUSES, CONSEQUENCES AND TREATMENTS • הספר מופיע בחלקו באינטרנט: • http://www.love-shy.com/Gilmartin/toc.html

14. LOVE-SHYNESS • הם לא מתחתנים, חסרי כל ניסיון מיני, כמעט ולא יוצאים עם נשים. סובלים מהיעדר הקשרים, היו רוצים קשר רומנטי אבל פוחדים. • גילמרטין חשב שזה בעיקר אצל גברים בשל התפקיד המגדרי ליזום קשר רומנטי. • מחקרו התבסס על 300 גברים LOVE-SHY ו-200 גברים לא ביישנים.

15. LOVE-SHYNESS • הגברים הללו נוירוטיים, בעלי ציונים נמוכים בסולם אקסטרוברטיות, היו תינוקות עם .BI • בבית הספר הם זכו ללעג והצקות מתלמידים וגם בבית בני המשפחה הציקו להם. הם היוו עבור בני משפחתם אכזבה מתמשכת והמשפחה לחצה עליהם להיות REAL BOYS. • רובם גדלו ללא אחות בבית. • הישגיהם התעסוקתיים היו נמוכים. • סיבות- הצקה בביה"ס או חינוך בעייתי של ההורים עם ענישה ואביוז. הנער מתבודד בגלל הגירויים השליליים והבידוד מגדיל הניכור והחרדה.

16. LOVE-SHYNESS • הטיפול שהוצע על ידי גילמרטין: • PRACTIC DATING THERAPY • מגורים במערכת החינוך עם שותף לחדר מהמין השני

17. סיבות ל-APD • קומבינציה של גורמים חברתיים, גנטיים וביולוגיים. יש קשר לטמפרמנט שהוא תורשתי. טמפרמנט זה קשור גם לקיומן של הפרעות חרדה בילדות והוא כולל BI, ביישנות, חשש ונסיגה במצבים חדשים. יתכן שילדים ביישנים לא יכולים להתמודד עם עודף הגירויים ולכן "נסגרים". • מחקר רטרוספקטיבי עם מבוגרים עם APD הראה אצל 61% מהם אביוז רגשי בילדות. • לרבים יש היסטוריה של חוויות מוקדמות מכאיבות של הורות ביקורתית ודוחה. הצורך להיות בקשר עם הורים דוחים גורמת לאדם ההימנעותי שיהיה רעב ליחסים, אבל הכמיהה שלו מתפתחת לקליפה הגנתית של הגנה עצמית כנגד ביקורתיות הורית חוזרת. • מקור הביישנות הוא מולד, אך נחוצות חוויות סביבתיות כדי שהיא תתפתח לאישיות להימנעותית.

18. הבנה דינאמית של APD • APD לא קשורה בהכרח לשלב התפתחותי מסוים אלא נובעת מחוויות מצטברות בגילאים שונים. • הביישנות מופיעה בגיל מוקדם מאוד, אך היא בולטת באופן ברור בתחילת הופעת חרדת הזרים בסביבות גיל 8 חודשים. • אנשי תיאורית הדחף יראו את הביישנות כמתבטאת בשלב האנאלי וקשורה לרגשות שעולים בעקבות "תאונות" בתהליך רכישת הרגלי הניקיון. • בנוסף, הטענה היא שהם סובלים מסופר-אגו נוקשה, משליכים את הציפיות הלא ריאליות של עצמם על הסביבה. הם מעוניינים להתקרב לאחרים, אך חוששים מדחייה כי לא יעמדו ב"ציפיות", לכן נמנעים מלכתחילה. • בעוד שבאשמה החשש הוא מייסורים על כך שהאדם עבר על חוק פנימי (החלק האוסר של הסופראגו), הרי שבושה מתייחסת יותר לכיצד האדם מודד את עצמו יחסית לסטנדרטים פנימיים (החלק של הסופר אגו שעוסק במה ראוי, אגו אידיאלי). בושה באה מבחינה אטימולוגית מהמילה TO HIDE

19. הבנה דינאמית של APD • על פי תיאוריה של מאהלר, ביישנות מתהווה בשלב ה- Practicingשל הספרציה אינדיבידואציה. • הילד חוקר את העולם והוא עדיין לא נפרד מאימו. אם הילד שמח ומשתובב ואילו ההורה מפסיק פעילות זו ומחייב את הילד לבצע מחויבות כלשהי.

20. הבנה דינאמית של APD • על פי תיאוריה של יחסי אובייקט, APD נוצר כשההורים לא היו עקביים במקרה הטוב, או אפילו נעדרים או מתעללים, בשלבים הראשונים של החיים. הועברה לילד תחושה כי צרכיו ההתפתחותיים הם מוגזמים או משונים. • לילד קשה להיות הוא עצמו ומפתח חשש שהתנהגותו הטבעית תגרום לאובדן אהבה או לבושה מכאיבה.

21. הבנה דינאמית של APD • ביישנות או הימנעות הן הגנה מפני מבוכה, השפלה, דחייה, כשלון. הן עוזרות להסתיר את החוסר אדקווטיות של האדם או את כישלונו לשלוט בתפקודי גופו. (או את האקסהיביציוניסם שלו)... • רמת החרדה המאפיינת את ה-APD הינה מסוג חרדת אבדן אהבת אובייקט.

22. הפרעת אישיות המנעותית • ההפרעה קרויה ב-DSMAvoidant Personality Disorder ואילו ב-ICD-10 קרויה Anxious Personality Disorder (F60.6). • אנשים עם הפרעת אישיות המנעותית מגליםרגישות רבה לדחייה ועלולים לחיות חיים חברתיים מצומצמים. למרותשהם ביישנים, הם מגלים רצון רב לקשר, אך הם זקוקים לביטחונות ולקבלה בלתי-מבקרת. הם מתוארים בדרך כלל כ"בעלי תסביך נחיתות". * הם תקועים בקונפליקט של התקרבות-הימנעות.

23. הבנה דינאמית של APD • על פי תיאורית העצמי, מבוגרים הימנעותיים סבלו בילדותם מכשל של ההורים במילוי תפקודי זולת עצמי. ההורים לא היו אמפטיים ולא סיפקו התפעלות והרגעה.

24. הבנה דינאמית של APD • במונחים של התיאוריה ההתייחסותית, האדם שיפתח APD, היה זה שבילדותו חווה שליטה נוקשה שכיוונה אותו לתדמית של פופולארי חברתית. כשהילד שגה או סדק את התדמית הרצויה, ההורים הגיבו בהשפלה, דחייה והענשה. בשל כך, האדם מעדיף להישאר לבד מאשר להסתכן באינטראקציה עם אחר אותו הוא חווה כשיפוטי ודוחה. • הסובלים מ-APD נמצאים במהלך חייהם בקונפליקט תמידי בין המשאלה למגע חברתי לבין הרגישות הקיצונית שלהם להשפלה. לכם הם ינסו להפחית למינימום סימנים של אי הסכמה עם אחרים ו"יבלעו" את מחשבותיהם ורגשותיהם. אלא שבסופו של דבר, חוסר האוטנטיות שלהם גוררת בעקבותיה בסופו של דבר ביקרות מהסביבה אשר ממנה הם חוששים ביותר... וכך נוצר תהליך מעגלי, שמתחזק את עצמו.

25. הבנה דינאמית של APD • על פי בולבי (1973), ההתקשרות החרדתית Anxious Attachment היא מאפיינת את בעל האישיות הימנעותית. • בעל סגנון זה מעוניין בקשרים משמעותיים אך יחד עם זאת, מרגיש מועד לפגיעה ודחייה ע"י האחר המשמעותי. • בולבי מציין 2 סוגי התקשרות חרדתית:1. חרדתי הימנעותי- נמנע ממצבים בהם מתעוררים רגשות משמעותיים ו-2) חרדתי אמביוולנטי- יותר תלותי ונוטה להיצמד לאחר משמעותי, אך חושש מלהתקרב יתר על המידה שמא יגלה שהוא לא אהוב.

26. אבחנה • בראיון קליני, האדם ההימנעותי חושש מהשיחה עם המראיין. המתח והעצבנות שלהם עולה ויורדת על פי התחושה שלהם האם המראיין מחבב-מקבל אותם. • הם פגיעים בשל הערותיו והצעותיו של המראיין ויראו קלריפיקציה או פרשנות שלו כביקורת.

27. אבחנה • עצות בראיון: מניעת חרדה בעזרת אמפטיה ואישורים נשנים. שי להימנע מעימותים וביקורת, ויש לבטא אמפטיה לסבל. אם המטופל חש שהבודק רגיש לסבל שלו, הוא יסכים לחשוף העבר שלו והחרדות שלו וישתף פעולה וימסור המון מידע. אם יחוש במהלך הראיון שהמטפל חושב שהוא מגוחך, הוא ייסגר שוב. • בתחילת הראיון, המטופל יכול להיות לאקוני ומעורפל, ואף לעתים שטוח רגשית או חשדני. לאחר שנרגע, הוא ייפתח ויפתח אמון ואז השיחה תזרום יותר טוב. • מכיוון ששיחת חולין עלולה להכניס המטופל לחרדה גבוהה יותר, יש לפנות לבעיה באופן ישיר.

28. מאפייניםקליניים • רגישות יתרה לדחייה מצד האחר היא המאפיין המרכזי של ההפרעה יחד עם ביישנות Timidity. • הם זקוקים לחום וביטחון של קשר חברתי, אך מצדיקים ההימנעות שלהם בכך שחוששים מדחייה. • כשהם מדברים, הם מבטאים ספק, חוסר בטחון ומבטלים עצמם. הם תרים אחרי סימני אי קבלה, חוששים לדבר בקהל או לבקש בקשות מאחרים. הם יפרשו הערותיהם של האחרים כמשפילות או ביקורתיות. אם מסרבים לבקשה כלשהי שלהם, הם ייסוגו ויחושו פגועים. • בתחום התעסוקתי, הם יעבדו בעבודות ב"צל". הם לא מתקדמים ולא מפעילים סמכות, אלא ממשיכים להיות ביישנים ומרצים. • הם חוששים להיכנס למערכות יחסים אלא אם יקבלו ערובות לגבי קבלה לא ביקורתית. כך, הם נשארים בודדים, ללא חברים קרובים עליהם ניתן לסמוך.

29. מאפייניםקליניים • כבני זוג או כהורים, הם נוטים להיות עסוקים בעצמם ולא מעורבים, כי הם שומרים על מרחק בטחון מהאחר. למרות זאת, הם מפנטזים על קשר אידיאלי. • מבחינה תעסוקתית, הם יתקשו בראיון העבודה הראשוני, יתקשו עם שינויים, בדיבור בקהל ובשיחות צוות.

30. מדדי ה-DSM-IVI-TR לאבחון APD • תבנית חוזרת של עכבה חברתית, תחושת חוסר אדקווטיות, ורגישות יתר לביקורת, שהחלו בבגרות המוקדמת ובאים לידי ביטוי בהקשרים שונים, ב-4 או יותר מהמצבים הבאים: • 1. נמנעים מפעילויות תעסוקתיות הכרוכות בקשר עם אנשים אחרים, בגלל חשש מביקורת, אי קבלה או דחייה. • 2. אינם מוכנים ליצור קשר עם אחרים אלא אם הם בטוחים שיחבבו אותם. • 3. פחדים לחוש מבויש או מגוחך מובילים לביישנות מוגזמת בקשרים האינטימיים. • 4. עיסוק מופרז בקבלת ביקורת או דחייה בנסיבות חברתיות. • 5. מעצורים במצבים חברתיים חדשים, בשל תחושת חוסר אדקווטיות. • 6. רואים עצמם כחסרי כשרון חברתי, לא מושכים, נחותים. • 7. נמענים מנטילת סיכונים אישיים או מעיסוק בפעילויות חדשות מחשש ממבוכה.

31. מקרה מספרו של GABBARD • ע', סטודנטית לסיעוד בת 24, בעלת הופעה נאה מאוד. פונה לטיפול בשל חוסר סיפוק בחייה, קושי ליצור מערכות יחסים וחרדה בחברה. היא מבטאה ביישנות כרונית בעיקר ליד גברים. לפני דייטים, היא חשה חרדה עזה אותה היא ממתנת עם אלכוהול. שותה גם לפני פגישות חברתיות בביה"ס לסיעוד. • היתה בטיפול קבוצתי ושם התביישה וכמעט לא דברה. החלה להחמיץ פגישות ועשתה רציונליזציה שממילא זה לא חשוב כי גם כך היא לא משתתפת בטיפול הקבוצתי. היא פונה כעת לטיפול פרטני.

32. מקרה מספרו של GABBARD • בפגישה השלישית, היא לפתע נהיית שקטה. לאחר מספר פגישות בהם גם המטפל שותק במקרים אלה, הוא מתרשם שהיא שותקת כשמתחילה לחוש רגשות עזים. ע' מודה שהיא במצבים אלה מאוד חוששת לאבד את עשתונותיה. הוא שואל האם חוששת מתגובתו והיא אומרת שהיא בטוחה שהוא יבקר אותה כי מתנהגת כמו תינוקת.

33. מקרה מספרו של GABBARD • המטפל שאל האם חשש זה מבוסס על חוויות מהעבר. בתגובה, ע' מספרת על ביקורת שקיבלה מאביה שלא היה יכול לסבול בעצמו ביקורת, אך אהב לבקר אחרים. למה עשית ככה? למה שפכת החלב? למה את לא מתנהגת כמו אחותך? הוא אף פעם לא נתן לה לחוש שלמה עם עצמה ועם נשיותה. וכשקיבלה המחזור הראשון, הוא צחק עליה ואמר לה שכעת תוכל להיות ילדה רעה פעם בחודש. היא זכרה שבכתה אז שעות בחדרה. כשקיבלה תפקיד של מעודדת, הוא קרא לה מפונקת. היא היתה בטוחה שלעולם לא תוכל להשביע את צפיותיו.

34. מקרה מספרו של GABBARD • בהזדמנות אחרת כשסיפרה על קשייה במסיבות, המטפל שאל על חוויות מהעבר. ע' זכרה שאימה היתה מלבישה אותה יפה כשהיתה ילדה וכולם התלהבו מה"ילדה החמודה". היא היתה נבוכה מהShow Off-. עם עזרתו של המטפל, היא הבינה שהיא נהנתה מאותה התרברבות (בניגוד לביקורת הנוקבת של האב). המטפל עודד אותה ללכת לעוד מפגשים חברתיים כדי לברר איזה אסוציאציות עולות שם.

35. מקרה מספרו של GABBARD • כשע' החלה לצאת לחברה מבלי לשתות, היא הבינה שהיא חוששת ליהנות. אם היא תהנה מהמחמאות של הגברים, היא תהיה אותה ילדה מפונקת ורעה שאביה קרא לה. • המקרה מדגים שגם הצלחה חברתית עשויה לגרום לחשש. הביצוע האקסהיביציוניסטי עלול להחיות ביקורת של ההורים אותה הילד הפנים. זה גם מעורר חשש של האדם שהוא יוקסם מעצמו כשהוא יהיה באור הזרקורים. • פחד נוסף של ע' היה שהיא אכן תאכזב את אביה ולא תעמוד בצפיותיו ובצפיותיה היא (צפיות האב שהופנמו). בטיפול היא יכלה לבטא כעס כלפי אביה בכך שבייש אותה וגרם לה לחוש לא טוב באשר למיניותה. במקרים רבים יתכן קשר בין הבושה וכעס שעבר עיכוב. ע' התקשתה לבטא באופן חופשי הכעס כלפי האב והתביישה מרגשות אלה.

36. אבחנה מבדלת • להבדיל מאנשים סכיזואידיים (שרוצים להיות לבד ולא סובלים מהבדידות), כאן רוצים קשר חברתי, אבל חוששים מדחייה. בנוסף, הדימוי העצמי של אנשים עםAPD נמוך יותר. • נבדקים עם הפרעת אישיות גבולית או היסטריונית נוטים להיות הרבה יותר דרשניים, איריטאביליים ולא צפויים בהשוואה לנבדקים הימנעותיים. • נבדקים עם ה"א תלותית מזכירים את ה-APD, אך מגלים פחד עז יותר מלהינטש או לאבד אהבה, אם כי התמונה הקלינית עשויה להיות זהה. התלותי רוצה להיות מטופל ולא פוחד מהערכה שלילית. באופן גס, התלותי פוחד מסיום הקשר (ופחות מתקשה ביצירת קשרים) בעוד שההימנעותי מתקשה ביצירת הקשר.

37. אבחנה מבדלת • קשה להבחין בין APD וחרדה חברתית וחוקרים רבים חושבים שמדובר באותה הפרעה. בדומה לחולי SAD במהלך האינטראקציה החברתית, הם מנטרים בצורה מופרזת את התגובות הפנימיות שלהם. אולם, בניגוד ל-SAD, כאן מנטרים בצורה מופרזת גם את התגובות של האנשים בסביבה. ניטור מופרז זה יגרום לדיבור הססני ולנטייה לשתוק. • בחרדה חברתית מפחדים ממצבים חברתיים מסוימים ולאו דווקא מקונטקט בין-אישי. ב-SAD המצב יותר אגודיסטוני. • אצל נבדקים עם ה"א פרנואידית יש עיסוק בתכנים סמויים והסברים של קונספירציה.

38. מהלך ופרוגנוזה • מתחיל בילדות עם ביישנות וחרדה מזרים ופחד ממצבים חדשים.מבחינים ב-APD בבירור בבגרות צעירה. • רבים מתפקדים בסביבה מוגנת. חלק מתחתנים, מולידים ילדים וחיים במרחב המוגן המשפחתי. אם מערכת התמיכה הזו קורסת, הם חשופים לפתח דיכאון, חרדה וכעס. • חלק מפתחים חרדה חברתית (במקביל או במהלך ההפרעה האישיותית). • חשופים להפרעות אפקטיביות, חרדה, שימוש בסמים ואלכוהול, מיעוט קשרים חברתיים.

39. טיפול • עם מטופלים עם APD, הקלינאי צריך לזכור שני דברים חשובים. • תחילה, המטופלים הללו מאוד רגישים ומתקשים להיפתח ולדווח על חוויותיהם הפנימיות מחשש לדחייה מצד המטפל ומחשש למבוכה. לכן, המטרה הראשונית בטיפול הינה ליצור עימם קשר הדרוש למטופלים הללו כדי להתחייב לטיפול. אם זה לא מצליח, המטופל לא יחזור לטיפול. • שנית, יש לקבוע תקופת זמן של כשנה כדי להגיע לתפקוד תקין.

40. טיפול פסיכותרפויטי • בטיפול בשיחות תלוי ביצירת ברית טיפולית עם המטופל. עם התפתחות האמון, על המטפל לשדר קבלה של החששות של המטופלים, בעיקר החשש מדחייה. עניין מרכזי בטיפול הינו לזכות ולשמר את האמון שלך המטופל כי המטופלים יתחילו להימנע מלהגיע לפגישות הטיפוליות אם הם לא סומכים על המטופל או אם חוששים מהדחייה שלו. • המטפל מעודד את המטופל להתקדם אל עבר העולם ולהסתכן בסכנות הגדולות של השפלה, דחייה וכשלון. • טיפול CBT רצוי שיהיה אינטנסיבי, אך קשה ליישם אותו והוא דורש מיומנות גבוהה. יש להיזהר בעת מתן תרגילים כשיעורי בית. כשלון שם יכול לשחזר את הפגיעה בערך העצמי של המטופל. טיפול קבוצתי יכול לעזור למטופלים להבין איך הרגישות שלהם לדחייה משפיעה עליהם ועל האחרים. אימון אסרטיביות הוא סוג של טיפול התנהגותי שיכול לעזור להם לבטא את צרכיהם בצורה פתוחה ולשפר הערך העצמי שלהם. אימון של SOCIAL SKILLS יכול לעזור. • עליהם להתחיל לאתגר את האמונות השליליות שלהם כלפי עצמם (אני כשלון חברתי, בכל פעם שאני אומר משהו, זה משהו טיפשי, אני לא יודע כלום, אני בטוח שלא יאהבו אותי, אאבד שליטה אם ארגיש כ"כ רע). מטרת הטפול הינה לשנות האמונות והציפיות הנ"ל ולאתגר המחשבה שכל תחושה לא נעימה היא קשה מאוד ותגרום לאבדן שליטה. דבר זה ישפיע על החשיפות ויקבע האם הן בסופו של דבר מורידות הלחץ או מהוות חוויות נוספות שמחיות את הקוגניציה השלילית. • צורך בשינוי עמוק במבנה האישיות, יש להפנות לטיפול ממושך יותר.

41. טיפול דינאמי • ניתן לביצוע לבד או בשילוב עם .CBT • גישה של UNCOVERING לגלות פנטזיות לא מודעות בהקשר לחשש של אבדן שליטה ולביקורת מהסביבה. יש להם סופר-אגו נוקשה ומשליכים צפיות לא ריאליות של עצמם על אחרים. יש להבין שנמנעים מקשר כדי להימנע מהביקורת ומבוכה הצפויות. • יש לחקור את המשמעות של החרדה והמקורות שלה, שהיא קשורה לבושה. בושה וחשיפה עצמית קשורות הרבה פעמים יחד וכדי להימנע מהאפקט החזק של בושה, האדם נמנע. • הטיפול הדינאמי יעסוק בעניינים של בושה, אשמה, אבל שיכולים גם לצוץ במהלך הטיפול CBT או במהלך טיפול תרופתי. החשיפה יכולה כאמור להגדיל את היעילות של תהליך ה-UNCOVERING.

42. אלמנטים חשובים בטיפול • קבלה, היעדר שיפוטיות והבנה לאורך זמן (במיוחד לאור הרגישות הגבוהה לביקורת). • התקרבות מהירה מדי או דרישות רבות ומהירות עלולים לגרום להתרחקות של המטופל. יש לאפשר לו להכתיב הקצב. • יש לוודא שהמטופל לא מסכים לדברים באופן אוטומאטי רק בגלל שהוא חושש מאי קבלה. • אם איננו מסכימים עימו, חשוב שהמסר יעבור בצורה עדינה :יש כמה דרכים להסתכל על זה, מה דעתך על כך ש..." • טכניקות של התמודדות עם חרדה: הרפיות, חשיפה הדרגתית.

43. הטיפול הדינאמי ב- APD • הטיפול הדינאמי בקלאסטר C עוזר בהשוואה לקבוצה של מטופלים ברשימת המתנה. 61% מהמטופלים עם APD אינם ממלאים את המדדים האבחנתיים כעבור שנה של טיפול והטיפול ממתן הדכדוך והחרדה ומשפר התפקוד הכללי והבינאישי. • יש להסביר למטופלים ששילוב חשיפה בטיפול יכולה לעורר חרדות ואסוציאציות-פנטזיות טוב יותר מאשר בעמדה של הימנעות= ערך החיפוש האקטיבי אחר חשיפות.

44. הטיפול הדינאמי ב- APD • בתחילה מנסים להבין את הרקע והסיבות להפרעה. זה עלול להיות מתסכל כי המטופל לא יודע בדיוק ממה הוא מפחד ומשתמש פעמים רבות בקלישאות ("אני פוחד מדחייה"). • ניתן להתקדם כך: • 1. בחינה של מצבים בהווה מחוץ לחדר ("מה היתה הפנטזיה היום לגבי מה חושבים עליך חברייך לעבודה כשאכלת איתם צהריים?") • 2. בדיקת ההעברה בחדר כשהמטופל מסמיק למשל (האם אתה יכול לשתף אותי במה הביך אותך עכשיו? האם זה משהו שקשור למשהו שאמרתי כרגע או למשהו שאתה סבור שחשבתי עלייך כרגע?). • המטופל יכול לפתח כך מודעות גבוהה יותר לרגשות הבושה, למניעיה ולרגשות הקשורים אליה.

45. הטיפול הדינאמי ב- APD • בעליAPD מגיבים טוב לטיפול דינאמי-תמיכתי, אם הוא מכיל עידוד רציני לחשיפה לסיטואציות מעוררות חרדה, כמובן עם הרבה אמפטיה לחוויית המבוכה או ההשפלה הקשורה לחשיפה. • הטיפול הדינאמי מברר את התהליך שעומד מאחורי הבושה ולגבי חוויות מהעבר בילדות. • המרכיב התמיכתי כולל עידוד אמפטי להתעמת עם המצבים מעוררי החרדה ללא נסיגה למקלט בטוח מפאת החרדה...

46. טיפול קבוצתי • יכול לעזור מאוד, אם כי זה מעורר הרבה חרדה (ולעתים זה מומלץ לאחר תקופה של טיפול פרטני). • נתין ללמוד כאן כישורים חדשים בסביבה מקבלת וחמה. הקבוצה יכולה לספק חוויה מתקנת שתאפשר בהמשך למטופל לחפש קשרים מחוץ לקבוצה. • הקבוצה דינאמית או בגישה CBT.

47. טיפול משפחתי • כמו באגורפוביה, גם כאן יש השפעה משפחתית רבה וחשוב לטפל בהיבטים המשפחתיים. • בני המשפחה עלולים להפוך עם הזמן למגוננים ברצותם לעזור, אך בעצם זה מחזק את ההתנגדות לשינוי של המטופל. • הקלינאי יכול לערב בני משפחה בטפול ולחנך אותם לגבי חשיבות השינוי ההתנהגותי אצל המטופל. הם יוכלו לספק תמיכה למטופל בחשיפתו למצבים חדשים.

48. טיפול תרופתי • APDמגיב פחות טוב לטיפול תרופתי מאשר חרדה חברתית SAD. הטיפול התרופתי יכול למתן תסמיני ליבה כגון: ביישנות, רגישות לדחייה, כאב נפשי וביקורת עצמית. • טיפול תרופתי יכול להיות לעזר כנגד תסמינים ייחודיים כגון חרדה ודיכאון או כנגד הטמפרמנט הבסיסי (HA). • לעתים, ניתן ליטול בטא בלוקרים כגון נורמיטן כדי להוריד את העוררות האוטונומית לפני מצב חדש. • SSRI לעתים מורידים החשש מדחייה. • באופן תיאורטי, תרופות דופאמינרגיות מעלות NOVELTY SEEKING, אך לא מומלץ להשתמש בהן. בנוסף, יש להכין המטופל באופן פסיכולוגי לפני חשיפה לחוויה חדשה.

49. סיכום-APD • מדובר בהפרעה שכיחה יחסית עם פגימה פוטנציאלית רבה בהיבטים התעסוקתיים והחברתיים. • יש מעט מחקרים על טיפול וקשה להסיק מסקנות על יעילות השיטות הטיפוליות השונות. אולם, נראה שיש להפרעה זו פרוגנוזה טובה יחסית לטווח ארוך.