Niezwykłe zespoły w psychiatrii

1. Niezwykłe zespoły w psychiatrii Maria Brejnak-Garmol SKN przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawski Uniwersytet Medyczny

2. Zespół Capgrasa • Po raz pierwszy opisany przez Capgrasa i Reboula-Lachoux w 1923 roku • Polega na urojeniowym przekonaniu, że bliska osoba została podstawiona przez sobowtóra lub oszusta

3. Zespół Capgrasa • 4 zespoły określane wspólnie jako zespoły urojeniowej błędnej identyfikacji osób (Christodoulu, 1991): • Urojeniowe zaprzeczenie tożsamości znanej osoby; • Zespół Fregolego – urojeniowa identyfikacja bliskiej osoby w osobie obcej; • Zespół przemiany – urojeniowe przekonanie, że osoby ze środowiska pacjenta wcielają się wzajemnie w siebie (~ z. Fregolego); • Zespół własnego sobowtóra - urojeniowe przekonanie, że osoba obca została fizycznie przemieniona w pacjenta.

4. Zespół Capgrasa • Zwykle błędnie rozpoznawana jest stale jedna, bliska pacjentowi osoba (małżonek, bliski krewny), ale może to również być ktoś inny (np. członek personelu medycznego) • Podobny obraz zaburzenia występuje w tzw. paramnezji podwajającej (podwojenie miejsca)

5. Zespół Capgrasa • Zespół bardzo rzadko występuje w czystej izolowanej postaci, zazwyczaj jest elementem zaburzeń o charakterze psychotycznym (w 70% przypadków), zdarza się również w zaburzeniach afektywnych • NIE jest objawem zaburzeń urojeniowych • Pojawia się ponadto w: zaburzeniach organicznych (urazy, infekcje, zapalenia OUN; zaburzenia hormonalne, padaczka, AIDS, zatrucia substancjami psychoaktywnymi lub zespoły abstynencyjne), czasem poprzedza wystąpienie objawów otępienia (towarzyszą mu wtedy zwykle zaburzenia świadomości i deficyty poznawcze)

6. Zespół Capgrasa • Teorie wyjaśniające: psychodynamiczna (konflikt miłość-nienawiść) i neuropsychologiczna (prozopagnozja i dysfunkcja prawej półkuli) • Postępowanie – leczenie podstawowego zaburzenia (częściej jest to objaw, a nie izolowany zespół) • Zagrożenia – możliwe zachowania agresywne w stosunku do osoby „podstawionej”

7. Zespół Clerambaulta • Opisany przez de Clerambault’a w 1992 roku • Znany również jako psychose passionelle, erotomania, urojenia zakochania lub urojenia namiętności • Występuje zwykle u kobiet i polega na urojeniowym przekonaniu, że inna osoba (najczęściej o wyższej pozycji społecznej lub ekonomicznej) jest zakochana w pacjentce

8. Zespół Clerambault Najczęstsze przekonania pacjenta: • Bez pacjenta obiekt nie może być szczęśliwy lub traci poczucie własnej wartości • Obiekt jest stanu wolnego, a jeśli jest w związku małżeńskim, to ten jest nieważny • Obiekt próbuje nawiązać kontakt, stale nadzoruje pacjenta oraz ochrania go stosując różne nadzwyczajne środki • „Związek” cieszy się powszechną sympatią i poparciem ze strony otoczenia • Gdy obiekt przejawia paradoksalne lub sprzeczne postawy wobec pacjenta, ten interpretuje to jako sekretne potwierdzenie miłości lub „test” na siłę ich uczuć

9. Zespół Clerambault • Może występować jako pierwotne zaburzenie urojeniowe, a także jako objaw schizofrenii lub zaburzeń afektywnych Kryteria diagnostyczne pierwotnego zespołu to: • nagły początek • przekonanie, że pierwszy zakochuje się obiekt i to on robi pierwszy krok • utrzymywanie się stale tego samego obiektu miłości • przewlekły przebieg • brak omamów i deficytów poznawczych

10. Zespół Clerambault • Może również - choć jest to rzadkość - występować u mężczyzn, zazwyczaj towarzyszy wtedy innym zaburzeniom (Menzies i wsp., 1995) • Bardzo często obiektem staje się osoba należąca do personelu medycznego (Mullen i Pathe, 1994)

11. Zespół Clerambault • Postępowanie: • leki antypsychotyczne w dawkach niskich do umiarkowanych z jednoczesną psychoterapią (Mullen i Pathe, 1994) • konieczne może się okazać leczenie szpitalne • w przypadku zespołu wtórnego, wybór leczenia zależy od zaburzenia pierwotnego • Zagrożenia: agresja - szczególnie w zespole wtórnym oraz u mężczyzn, którzy mają więcej niż jeden obiekt i w przeszłości występowały u nich zachowania antyspołeczne; zjawisko „podchodzenia”

12. Zespół Otella • Charakteryzuje się urojeniami niewierności partnera seksualnego • Występuje u obu płci, jednak znacznie częściej u mężczyzn, pojawia się zwykle w czwartej dekadzie życia • Zazdrość może też przybrać formę idei nadwartościowej lub występować jako element stanów depresyjnych oraz lękowych

13. Zespół Otella Charakteryzuje go: • nagły początek • narastająca podejrzliwość w wywiadzie • szukanie oznak zdrady (przeszukiwanie, obserwowanie, szpiegowanie, przesłuchiwanie) • może pojawić się zwiększona aktywność seksualna, domaganie się częstszych kontaktów seksualnych

14. Zespół Otella • Może występować jako: • izolowane zaburzenie urojeniowe • jeden z objawów schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych • objaw choroby afektywnej (najczęściej depresji) • objaw współistniejący z uzależnieniem od alkoholu (6-20%), wg Soyki (1991) zależność ta dotyczy tylko mężczyzn • objaw niektórych schorzeń organicznych, szczególnie infekcji, zaburzeń hormonalnych i otępienia

15. Zespół Otella • Teoria psychodynamiczna: projekcja uczuć niewierności i ukryte skłonności homoseksulane • Urojeniowej zazdrości często towarzyszą dysfunkcje seksualne (szczególnie zaburzenia erekcji), jednak trudno rozstrzygnąć czy mają one charakter pierwotny czy wtórny • Poczucie nieprzystosowania do partnera jest problemem dominującym (i zwiększa się, gdy partner staje się bardziej atrakcyjny seksualnie) • Wśród krewnych pacjentów z objawami urojeniowej zazdrości często występują inne zaburzenia psychiczne, przede wszystkim depresja (Enoch i Trethovan, 1991)

16. Zespół Otella • Wśród krewnych pacjentów z objawami urojeniowej zazdrości często występują inne zaburzenia psychiczne, przede wszystkim depresja (Enoch i Trethovan, 1991) • Pokrewnym zespół to tzw. retrospektywna ruminacyjna zazdrość – nadmierne zaabsorbowanie przeszłością seksualną partnera, bez urojeń niewierności

17. Zespół Otella • Postępowanie – leki antypsychotyczne, psychoterapia • Zagrożenia: • wysokie ryzyk0 agresji, częsta przyczyna maltretowania, a nawet zabójstwa (Mullen 1990) • wysoki wskaźnik nawrotów

18. Folie à deux • Po raz pierwszy użyli tego terminu Laségue i Felreta w 1987 roku • Inaczej obłęd udzielony, obłęd zaraźliwy, obłęd zakaźny, psychoza skojarzona lub psychoza indukowana • Obejmuje różne zespoły, które charakteryzują się tym, że objawy psychiczne (szczególnie urojenia paranoiczne) przenoszone są z jednej osoby na inne; w rzadkich przypadkach zaburzenie może obejmować całą rodzinę (folie à famille), najczęściej jednak jest to folie imposèe(osoba z objawami psychozy narzuca swoje urojeniowe przekonania innym)

19. Folie à deux • Kryteria diagnostyczne: • istotne ogólne podobieństwo objawów i specyficzna treść psychozy partnera • jednoznaczne dowody wskazujące, że partnerzy akceptują, popierają i podzielają wzajemnie swoje urojenia • potwierdzenie niezwykle bliskiego związku między partnerami, trwającego przez dłuższy czas (w 90% przypadków są to relacje rodzinne, najczęściej typu siostra-siostra)

20. Folie à deux • Teoria wyjaśniająca: • identyfikacja jako mechanizm psychologiczny u osoby podatnej na sugestię i podporządkowanej • bierze się też pod uwagę czynniki genetyczne (zaburzenie nie występuje w relacji mąż-żona) • U osoby z pierwotną psychozą rozpoznaje się najczęściej schizofrenię, zaburzenia urojeniowe lub afektywne; u osoby z urojeniami indukowanymi również możliwa jest diagnoza schizofrenii lub innych zaburzeń psychicznych

21. Folie à deux • Postępowanie: • oddzielenie dwóch osób, u których występują urojenia (u 40% osób z indukowanymi przekonaniami po separacji objawy ustępują) • osoby, u których separacja nie dała efektu wymagają leczenia przeciwpsychotycznego, podobnie jak osoby z pierwotnymi urojeniami (decyduje rozpoznanie) • pomocna bywa terapia rodzinna, ważne jest społeczne wsparcie • aby uniknąć nawrotów należy dążyć do rozwiązania problemu izolacji społecznej

22. Zespół Cotarda • Zespół opisany przez Cotarda w 1880 roku, a nazwany „zespołem Cotarda” w 1897 roku przez Seglasa • Charakteryzuje się urojeniami nihilistycznymi - od zanegowania integralności narządów wewnętrznych własnego ciała, aż do zaprzeczenia egzystencji własnej lub otoczenia • Najczęściej występuje u osób w wieku średnim

23. Zespół Cotarda • Poza urojeniami negacji występują w nim również często: • urojenia winy i nieśmiertelności • lęk • obniżony nastrój • tendencje samobójcze • urojenia hipochondryczne • halucynacje słuchowe o treści depresyjnej

24. Zespół Cotarda • Nadal istnieją wątpliwości czy zespół istnieje jako izolowane zaburzenie • W 89% przypadków zespół współistnieje z objawami depresji (Berrios i Luque, 1995) • Opisano też zespół Cotarda w schizofrenii oraz w zaburzeniach organicznych

25. Zespół Cotarda • Postępowanie: • leczenie pierwotnego zaburzenia, w przebiegu którego zespół występuje • przy objawach psychotycznych wskazane może być leczenie elektrowstrząsami • Zagrożenia – wysokie jest ryzyko samobójstwa

26. Zespół Ekboma • Opisany przez Ekboma w 1938 roku u ośmiu pacjentów przekonanych o obecności małych organizmów w ich ciele (Dermatozoewahn) • Inaczej urojenie choroby pasożytniczej, urojeniowa choroba pasożytnicza, obłęd pasożytniczy • Częściej występuje u osób w podeszłym wieku, kobiet (k:m=2:1)

27. Zespół Ekboma • Pacjenci skarżą się najczęściej na zarażenie owadami, pająkami, ważkami, pchłami; często jako dowód przynoszą „pudełka od zapałek” zawierające rzekome okazy insektów • Powszechne są rytuały mycia i czyszczenia, pacjenci często przeżywają lęk obawiając się zarażenia innych osób • Pacjenci rzadko zgłaszają się do psychiatrów, dużo częściej szukają pomocy u dermatologów

28. Zespół Ekboma • Izolowane urojenia zarażenia pasożytami rozpoznawane są jako zaburzenia urojeniowe lub psychoza hipochondryczna z jednym objawem (Munro, 1980) • Zespól ten pojawić się może też w przebiegu zaburzeń organicznych, schizofrenii i zaburzeń afektywnych, najczęściej towarzyszy mu depresja (Morris i Jolley, 1987), niekiedy folie à deux (w 5-15% wg Enoch i Trthoven, 1991), a także wraz z omamami dotykowymi u osób używających kokainę („kokainowe robaczki”)

29. Zespół Ekboma • Postępowanie – leki antypsychotyczne, najlepiej atypowe, w przeszłości często stosowano pimozyd

30. Zespół Münchhausena • Po raz pierwszy opisany przez Ashera w 1951 roku • Inaczej zwany zespołem wędrującego po szpitalach, wędrującym problematycznym pacjentem, zespołem uzależnienia od szpitala lub zaburzeniem pozorowanym • Pacjent zgłasza się do szpitala z dramatycznymi objawami, sugerującymi nagły stan wymagający badania oraz leczenia, z zabiegiem chirurgicznym włącznie (!); pacjent ma za sobą długą historię zgłoszeń do różnych szpitali z podobnymi objawami (nie ma jednak z tego wyraźnych korzyści)

31. Zespół Münchhausena • Początkowo Asher opisał 3 podtypy zespołu: • ostry brzuszny • krwotoczny • neurologiczny • Objawy są jednak często bardzo różnorodne, pacjent może też symulować zaburzenia psychiczne (brak jasnych kryteriów diagnostycznych tego zespołu; Enoch i Trethoven, 1991) • Obraz kliniczny może być nie tak dramatyczny, objawy fizyczne lub nieprawidłowe wyniki laboratoryjne są jednak zawsze umyślnie produkowane przez pacjenta

32. Zespół Münchhausena • Częstszy u mężczyzn • Pacjent często posiada wiedzę o różnych stanach chorobowych, może wykonywać zawód medyczny lub pokrewny • Pacjent często notowany jest w rejestrach przestępczych • Objawy występują przede wszystkim w godzinach nocnych i w weekendy • Opisywano związek zespołu z różnymi dolegliwościami fizycznymi i zaburzeniami psychicznymi: zaburzenia odżywiania się, depresja, zaburzenia osobowości typu borderline, cukrzyca, astma, uszkodzenie mózgu (Robertson i Hossain, 1997)

33. Zespół Münchhausena • Teorie wyjaśniające – nie do końca poznane, Sussman i wsp. (1987) sugerują istnienie zespołu jako konsekwencji interakcji między cechami osobowości pacjenta a stresorami psychospołecznymi • Postępowanie : • utrudnione z powodu braku współpracy pacjenta i jego niechęci do prowadzenia terapii • ważne jest wczesne rozpoznanie • leczeniem z wyboru jest psychoterapia mająca na celu poprawę społecznych interakcji pacjenta oraz ograniczenie nieprawidłowych zachowań (Robertson i Cervilla, 1997), ale rokowanie jest na ogół niekorzystne

34. Udzielony zespół Münchhausena • Po raz pierwszy opisany w 1997 roku przez Meadowa • Inaczej przeniesiony zespół Münchhausena, zespół Polle’a lub zespół Meadowa • Charakteryzuje się powtarzanym umyślnym wywoływaniem objawów choroby u dziecka, aby uzyskać pomoc lekarską – działania te szkodzą i zagrażają dziecku • Prawie we wszystkich przypadkach osobą wywołującą objawy jest biologiczna matka dziecka (Rosenberg 1987)

35. Udzielony zespół Münchhausena • Objawy choroby zmniejszają się po ograniczeniu kontaktu matki z dzieckiem (Bools i wsp., 1992) • Zagrożenie dla dziecka może wynikać bezpośrednio z wywoływanych objawów fizycznych lub stanów chorobowych, jak i stosowanych procedur medycznych • U dziecka najczęściej obserwuje się: napady drgawek, wymioty i biegunki, brak prawidłowego rozwoju i wzrostu dziecka, astmę, reakcje alergiczne i infekcje

36. Udzielony zespół Münchhausena • Najczęściej zaburzenie dotyka małych dzieci (powyżej pierwszego roku życia), śmiertelność szacowana jest na 9%, jednak część przypadków może być nigdy nie rozpoznana • Często myląca jest nadmierna troskliwość i opiekuńczość matki • W 30-35% objawy choroby ponownie pojawiają się po powrocie dziecka do domu

37. Udzielony zespół Münchhausena • Postępowanie : • najistotniejsze jest wczesne rozpoznanie (czasami korzysta się ze stałego nadzoru za pomocą ukrytej kamery) • Po ustaleniu rozpoznania przede wszystkim należy ochraniać dziecko i jego rodzeństwo • Leczenie osoby wywołującej objawy to terapia rodzin lub leczenie psychiatryczne

38. DZIĘKUJĘ 