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Trastornos de conducción intraventricular

Trastornos de conducción intraventricular. Nicolás Thomas 2013. Conducción intraventricular normal.

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Trastornos de conducción intraventricular

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Presentation Transcript


  1. Trastornos de conducción intraventricular Nicolás Thomas 2013

  2. Conducción intraventricular normal • La rama derecha del HH activa el VD, a la vez que el VI es activado por los fascículos anterior, posterior e intermedio de la rama izquierda del HH. Ambos ventrículos se despolarizan casi simultáneamente. • RD y fascículo anterior de RI: irrigados por ramas septales de DA • Fascículo posterior: irrigado por ramas de la DA o DP • Unión AV y en tronco del HH: irrigado por la DP

  3. Clasificación de los Bloqueos • Bloqueo de rama derecha • Completo • Incompleto • Bloqueo de rama izquierda • Completo • Incompleto • Bloqueos fasciculares • Hemibloqueo Anterior Izquierdo • Hemibloqueo Posterior Izquierdo • Bloqueos bifasciculares

  4. Bloqueo de Rama Izquierda

  5. BRIHH • Retrasos o bloqueos en cualquiera de las distintas partes de conducción intraventricular izquierda (RI, los dos haces, sist. de conducción distal del VI, fibras del HH que se convierten en RI) con alteraciones del QRS y el ST-T

  6. BCRI • Activación septal de derecha a izquierda (1º vector hacia delante y a derecha) • Activación de VI conducido por fibras musculares (de forma transeptal) • Repolarización comienza en VD (vector derecho)

  7. BCRI • Criterios diagnósticos • Duración QRS > o = 120 ms • Ondas R anchas, con muescas o empastadas en DI, aVL, V5 y V6 • Ondas r iniciales pequeñas o ausentes en V1 y V2, seguidas de ondas S profundas • Ausencia de ondas q septales en DI, V5 y V6 • Tiempo hasta pico de R prolongado (>60 ms) en V5 y V6 BCRI no cursa con desvío del AQRS. Cuando esto se observa revela daño miocárdico estructural severo, generalmente asociado a crecimiento ventricular izquierdo

  8. BCRI • Importancia clínica • Aparece habitualmente en ptes con cardiopatía (12% sin cardiopatía) • 30% de ptes con ICC • > riesgo mortalidad por IAM o ICC • > riesgo de ICC proporcional a duración del QRS • En ptes con enf. coronaria se asocia con enf. mas extensa, disfunción ventricular mas grave, menor supervivencia • Asociación BCRI + desviación AQRS a la izquierda tiene sensibilidad del 42% y especificidad del 92% para predecir cardiopatía orgánica (enf.coronaria, cardiomegalia, ICC) • Alteración hemodinámica: • Movimiento prematuro del septum hacia VI • Retraso de contracción pared posterior y lateral del VI • Con contracción de pared lateral, la sangre empuja el septum hacia VD, alejandolo de la V.Ao, reduciendo la F.Eyección y la eficiencia • Patologías asociadas: • Enfermedad coronaria • MCPD • Cardiopatía hipertensiva • Valvulopatías crónicas • Cardiopatía reumática • MCP hipertrófica • Enfermedad de Lev (calcificación de sist. De conducción) • Enfermedad de Lenegre (calcificación del esqueleto cardíaco)

  9. Bloqueo incompleto de RI • No hay interrupción en la conducción en la RI, sino enlentecimiento. • Imagen similar al BCRI, pero con duración menor • Hallazgos electrocardiográficos: • Complejos QRS de 0,10-0,11 segs • Tiempo de activación ventricular > o = 0,06 segs en V5-V6 • Ondas Q ausentes en DI, V5 y V6 • Ondas R empastadas en DI, V5 y V6

  10. Enmascarado Estándar • Imagen de BCRD en precordiales y BCRI en periféricas • Se observa frecuentemente en pacientes con cardiopatía crónica y con deterioro severo de la función ventricular • Criterios: • Patrón típico de BRD en precordiales • Imagen de BCRI en periféricas • AQRS habitualmente desviado a la izquierda

  11. Criterios de Sgarbossa

  12. Criterios de Sgarbossa • Diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda Criterios Elevación del segmento ST > o = 1 mm concordante con los QRS (*) Infradesnivel del ST > o = 1 mm en V1, V2 o V3 Elevación del ST > o = a 5 mm oponente al QRS Puntaje 5 3 2 3 puntos: BRIHH + IAM 2 puntos: sospecha de BRIHH + IAM (*) Si este hallazgo aparece en al menos 2 derivaciones concordantes: sensibilidad máxima y especificidad dirigida > 90%

  13. Bloqueo de Rama Derecha

  14. BRDHH • Bloqueo de la conducción en cualquier parte del sistema de conducción intraventricular de lado derecho (en la propia RD, en HH, o el sistema de conducción distal del VD)

  15. BRDHH • Activación septal desde la izquierda • Activacion lenta del VD una vez completada la act. del VI (pared libre anterior, pared lateral y por ultimo tracto de salida) • Fuerzas de repolarización hacia el VI

  16. BRDHH • Criterios diagnósticos • Duración > o = 120 ms • Patrones rsr´, rsR´, o rSR´ en V1 y V2 • Onda S en DI y V6 de duración > o = 40 ms • Tiempo hasta pico de R normal en V5 y V6 pero > 50 ms en V1

  17. BRDHH • Importancia clínica • Hallazgo frecuente, por fragilidad relativa de RD • Aparición de novo predice mayor tasa de enf. Arterial coronaria, ICC y mortalidad cardiovascular • Interfiere con otros diagnósticos electrocardiográficos, como HVD • Patologías asociadas: • Cor pulmonale agudo (TEP masivo, crisis asmática severa) • Taquiarritmias supraventriculares (FA, AA, TPSV) • IAM (inferior o anterior) • Crecimiento ventricular derecho • Cardiopatías congénitas (CIA, CIV, Ebstein) • Trauma local • Alteraciones torácicas (pectus excabatum)

  18. Bloqueos Fasciculares

  19. Hemibloqueo Anterior Izquierdo • Bloqueo de la división anterior de la rama izquierda del Haz de Hiss, que normalmente activa la parte anterosuperior del VI al inicio del QRS • Desviación a la izquierda del eje medio del QRS en el plano frontal • Derivaciones inferiores: ondas r iniciales (activación precoz posteroinferior del VI), seguidas de ondas S profundas (activación tardía anterosuperior del VI) • Derivaciones V4 a V6 suelen mostrar S profundas (retraso en la transición)

  20. HBAI • Criterios diagnósticos • Eje medio de QRS en plano frontal entre -45º y -90º • Patrón qR en aVL • Duración QRS <120 ms • Tiempo hasta pico de R en aVL > o = 45 ms • rS en DII, DIII y aVF • S mas profunda en DIII que en DII • Persistencia de S en V6 • Descenso empastado de R en aVL • S empastada en V5 y V6

  21. HBAI • Importancia clínica • Altera la secuencia de activación del VI, pero no su duración total • Muy frecuente por ser una estructura delicada, incluso en personas sin cardiopatía • En enf. Coronaria, se asocia a aumento de mortalidad • Patologías asociadoas: IAM (oclusión DA), HVI, miocardiopatía hipertrófica y dilatada • Los trazados rS en DII, DIII y aVF, pueden enmascarar la onda Q de un IAM inferior

  22. Hemibloqueo Posterior Izquierdo • El fascículo posterior izquierdo del HH es corto y grueso, con doble irrigación (DA y DP) • Su daño suele asociarse a lesiones difusas del sistema de conducción y del VI • Es extremadamente raro, y generalmente se asocia al BCRD • Se debe descartar HVD, enfisema pulmonar, IM lateral extenso • Criterios diagnósticos: • AQRS desviado a derecha entre +90º y +180º (algunos autores dicen entre +110º y +140º) • QRS < 0,10 segs • R DIII > R DII • Q en DIII y q pequeña o ausente en DII y aVF • Ausencia de q en DI, aVL, V5 y V6 • rS en DI y aVL • Persistencia de S hasta V6 • S poco profunda en V1 y R de poco voltaje en V5 • Ausencia de otras causas de AQRS desviado a derecha • Zona de transición desviada a izquierda con RS en V5 y V6

  23. Bloqueos Bifasciculares

  24. BCRD + HAI • Es la asociación mas frecuente en la práctica clínica • Está relacionada con la progresión a BAV IIIº del 2-6% por año, mas en mayores de 70 años • Criterios diagnósticos: • Los del BCRD • AQRS desviado a la izquierda de -30º a -90º • S profundas en V5-V6 • rS en DII-DIII y aVF • qR en DI y aVL • Patologías asociadas: • Miocardiopatía chagásica • Enfermedad coronaria (IAM anterior) • Enf. Degenerativa del sist. De conducción • Enf. Valvular aórtica degenerativa • Cardiopatía hipertensiva • Cardiopatías congénitas (Fallot, CIV)

  25. BCRD + HBPI • Poco frecuente pero de mayor gravedad • Suele ser premonitoria de BAV IIIº • Si sucede durante un IAM, la mortalidad hospitalaria es del 71% • Criterios diagnósticos: • Los de BCRD • AQRS a la derecha > +120º • qR en DII, DIII y aVF • rS en DI y aVL • S1, Q3 en periféricas

  26. Muchas gracias

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