Η χρήση των διουρητικών στην Καρδιακή Ανεπάρκεια

1. Η χρήση των διουρητικών στην Καρδιακή Ανεπάρκεια Χαλικιάς Γεώργιος, MD Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Δ.Π.Θ. - Αλεξανδρούπολη www.cardioalex.gr

2. Σκελετός της Ομιλίας • Γιατί χρειαζόμαστε τα διουρητικά; • Ποια από τα διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε; • Πως θα τα χρησιμοποιήσουμε στην καρδιακή ανεπάρκεια; • Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά; • Ποια προβλήματα συναντούμε στη χρήση των διουρητικών; • Ποιες οι νέες προοπτικές;

3. Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ The Acute Decompensated HeartFailure National Registry (ADHERE) 107,362 ασθενείς

4. Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ Αυξημένες τελοδιαστολικές καρδιακές πιέσεις Αρτηριακή υποάρδευση Νευρο-ορμονική ενεργοποιήση Νεφρική δυσλειτουργία και κατακράτηση Νa+ και H20 Αγγειοσύσπαση και αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα Φλεβική συμφόρηση

5. Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ

6. Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ

7. Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ

8. Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ Φλεβική συμφόρηση Συστηματική ή πνευμονική Αποτελεί κυρίαρχο συμπτωματικό και παθοφυσιολογικό θεραπευτικό στόχο στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας

9. Λογική για τη χρήση των διουρητικών στην ΚΑ Gheorghiade, M. et al. JAMA 2007;297:1332-1343

10. Κλινική πρακτική στην ΚΑ

11. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ Τρόπος δράσης: Τροποποίηση της φυσιολογικής διαδικασίας σχηματισμού των ούρων με στόχο την αύξηση της κατά λεπτό ούρησης και της αποβολής Na+ Τόπος δράσης: Νεφρώνας

12. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ Osmotic diuretics Vasopressin receptor antagosists

13. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Διουρητικά της αγκύλης • Θειαζιδικά διουρητικά • Καλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης • Αναστολείς της ααρβονικής ανυδράσης ±

14. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Διουρητικά της αγκύλης • Φουροσεμίδη (Lasix) • Βουμετανίδη (Burinex) • Τορσεμίδη • Εθακρινικό οξύ Εκκρίνονται στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Δρουν στο συμμεταφορέα Na+-K+-2Cl- στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle

15. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Διουρητικά της αγκύλης • Φαρμακοκινητική Έναρξη δράσης σε 30 min, peak 1,5 ώρες

16. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Διουρητικά της αγκύλης • Δοσολογία Έναρξη με αρχική δόση και έπειτα x2 μέχρι να φθάσουμε στην επιθυμητή διούρηση • Συχνότητα • 1 φορά την ημέρα • (αυξημένη περίοδος rebound απορρόφησης Na+)

17. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Διουρητικά της αγκύλης • Φαρμακοδυναμική Διαιτητική πρόσληψη Να+ Πρόσληψη υγρών Χορήγηση φαρμάκων (ΜΣΑΦ) Υπολευκωματιναιμία (+αλβουμίνη?) Οξέωση (+διττανθρακικά?) Συν-νοσηρότητες

18. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Διουρητικά της αγκύλης • Φαρμακοδυναμική Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια

19. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Διουρητικά της αγκύλης • Φαρμακοδυναμική: Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία

20. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Διουρητικά της αγκύλης • Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά Φλεβοδιαστολή/Μειώνει το προφορτίο: Μειώνει τις τελοδιαστολικές πιέσεις ΑΚ –Καρδιακή ανεπάρκεια Φλεβοδιαστολή: Αυξάνει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης (?) – Νεφρική ανεπάρκεια Λειτουργικά σε μικρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια Όσο αυξάνεται η δόση, αυξάνεται και η διούρηση (high ceiling diuretics) Μεγαλύτερος ρυθμός ούρησης (ml/min) για την ίδια νατριούρηση – Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

21. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Θειαζιδικά διουρητικά • Χλωροθαλιδόνη • Υδροχλωροθειαζίδη • Χλωροθειαζίδη • Μετολαζόνη (Metenix) • Ινδαπαμίδη Εκκρίνονται στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Δρουν στο συμμεταφορέα Na+-Cl- στοάπω εσπειραμένο

22. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Θειαζιδικά διουρητικά • Φαρμακοκινητική Έναρξη δράσης σε 2 ώρες

23. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Θειαζιδικά διουρητικά • Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά Μεγαλύτερη νατριούρηση για την ίδιο ρυθμό απέκκρισης ούρων (ml/min) – Αρτ. υπέρταση Αγγειοδιασταλτικές ικανότητες Μεγαλύτερης διάρκειας (δεν επιτρέπουν το φαινόμενο της επαναρρόφησης Na+) Σε μικρές δόσεις (μέγιστη ανταπόκριση σε μικρές δόσεις – low ceiling) Δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην νεφρική ανεπάρκεια Χρήσιμα σε συνδυασμό (sequential nephron blockade)

24. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ

25. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης • Φαρμακοκινητική Δρουν στα αθροιστικά σωληνάρια (αλδοστερινο-ευαίσθητο επιθηλιακό κανάλι Na+ /υποδοχείς αλδοστερόνης)

26. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης • Φαρμακοδυναμική Δοσολογία: Αμιλορίδη 2,5-20 mg /ημέρα Τριαμτερένη 25-200 mg / ημέρα Σπειρονολακτόνη 25-50 mg Επλερενόνη 50-100 mg Ανεπιθύμητες ενέργειες : Υπερκαλιαιμία, γυναικομαστία, ανικανότητα Προσοχή στη συγχορήγηση με α-ΜΕΑ και ΑΤ-αποκλειστές

27. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης • Φαρμακοδυναμική A. Βελτιώνουν την πρόγνωση

28. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Κάλιο-συντηρητικά διουρητικά / Ανταγ. αλδοστερόνης • Φαρμακοδυναμική B. Χρήσιμα σε συνδυασμό (sequential nephrone blockade) Γ. Χρήσιμα σε συνδυασμό (λιγότερη υποκαλιαιμία)

29. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης • Ακεταζολαμίδη Μόνο στην περίπτωση της μεταβολικής αλκάλωσης (volume contraction) από έντονη διούρηση / υπερ-προσφορά Νa+ Δρουν στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο

30. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ • Ωσμωτικά διουρητικά • Μαννιτόλη ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ η χρήση τους στην ΚΑ: Προ της διούρησης διαχέονται στον εξωκυττάριο χώρο και προκαλούν παροδική κατακράτηση H20 στον εξωκυττάριο χώρο επιδεινώνοντας τα συμπτώματα της φλεβικής συμφόρησης

31. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ Σε οξεία απορύθμιση: IV φουροσεμίδη > IV βουμετανίδη Per os = x2 IV Φουροσεμίδη > Βουμετανίδη Σε χρόνια αγωγή: Διουρητικά αγκύλης + Καλιοσυντηριτικά (αμιλορίδη; Υπο-Κ) + Θειαζιδικά διουρητικά (μετολαζόνη; sequential block) + Ανταγ. αλδοστερόνης (σπειρ. / επλρ.; Χαμηλό ΚΕ –Υπο Κ)

32. Ποια διουρητικά θα χρησιμοποιήσουμε στην ΚΑ Φουρουσεμίδη bolus IV : 40 mg -80mg Maintainance IV infusion: 0.5 – 1 mg/kgΣΒ/ημέρα (min) τιτλοποίηση με συγκεκριμένο στόχο 4 – 6 mg/kgΣΒ/ημέρα (max) Per os: 1 mg/kgΣΒ/ημέρασε 2 διαιρεμένες δόσεις Εξαίρεση γνωστή αντίσταση στα διουρητικά, νεφρική ανεπάρκεια (εφαρμογή 2:1 στην δοσολογία με ημ. διούρηση 1,5- 2 L/ημέρα)

33. Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ 2 Μεγάλα ερωτηματικά: IV infusion ή IV bolus intermittent; Μεγάλες ή μικρές δοσολογίες; 88% ADHERE 83% EUROHeart Survey

34. Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ

35. Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ • IV infusion ή IV bolus intermittent; 10 μελέτες :659άτομα 1bolus :3cont. inf: 6no difference Μετά –ανάλυση (7 μελέτες): υπέρcont. inf(I2υψηλή, Licata) DOSE(μεγαλύτερη, αρτιότερη):no difference

36. Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ • IV infusion ή IV bolus intermittent; Intermittent bolus doses • Μετά από 6 ώρες διούρηση επιστρέφει στο φυσιολογικό • Οξεία ανοχή • Οξείες μεταβολές του ενδαγγειακού όγκου • Αυξημένη τοξικότητα λόγω συχνών υψηλών peak επιπέδων

37. Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ

38. Αυξημένη προσφορά Να στο άπω εσπειραμένο Υψηλές δόσεις διουρητικών Αγγειοσύσπαση στο προσαγωγό Μείωση νεφρικής διήθησης Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ • high or low doses ; - Φαύλος Κύκλος - Υπο-ογκαιμία (προ-νεφρική αζωθαιμία)

39. Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ • high or low doses ; • + Διουρητικά βελτιώνουν την σπειραματική διήθηση • Φλεβοδιαστολή (απαγωγό αρτηριόλιο, προσταγλανδίνες) • Μειώνουν την νεφρική φλεβική συμφόρηση (υδροστατική πίεση) • Μειώνουν την ενδοκοιλιακή πίεση

40. Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ;

41. Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ • high or low doses ; Υψηλές δόσεις • Αυξημένη διούρηση • Ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας (παροδική) • Χωρίς διαφορές στην θνητότητα(σε βραχεία χρήση)

42. Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ

43. Πως θα χρησιμοποιήσουμε τα διουρητικά στην ΚΑ Αναγκαστικά θα χρησιμοποιηθούν υψηλές δόσεις(>160-320mg/ημέρα με βάση κατευθυντήριες οδηγίες), γιαμικρόχρονικό διάστημα και με συγκεκριμένο θεραπευτικό πλάνο(στόχος ημερήσιας διούρησης) και με συγκεκριμένο θεραπευτικό στόχο (ξηρό βάρος του ασθενούς)

44. Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ; «Suggestions that diuretics may be detrimental derive fromthe many studies that consistently demonstrate that patientsreceiving higher doses have worse outcomes»

45. Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ ; Επανεξέταση παλαιών μελετών • SOLVD (enalapril vs placebo) • PRAISE (amlodipine vs placebo) • DIG (digoxin vs placebo) Διουρητικά συσχετιζόταν με αυξημένη συχνότητα θανάτου και καρδιαγγειακών συμβαμάτων

46. Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ ; Διουρητικά προκάλεσαν αρνητικό remodeling στην αριστερά κοιλία καθώς και μείωση της συσταλτότητα της

47. Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ; • Οι ασθενείς που ελάμβαναν υψηλές δόσεις διουρητικών ήταν πιο «άρρωστοι» • Οι ασθενείς που ελάμβαναν υψηλές δόσεις διουρητικών χαρακτηριζόταν από μεγαλύτερη φλεβική συμφόρηση (per se σοβαρότερη νεφρική βλάβη) • Οι ασθενείς που ελάμβαναν υψηλές δόσεις διουρητικών και τελικά ανέπτυξαν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας δεν συσχετίσθηκαν με μεγαλύτερη θνητότητα • Συνχορήγηση φαρμακευτικών σκευασμάτων που επηρεάζουν την λειτουργία του σπειράματος

48. Είναι τελικά επιβλαβή τα διουρητικά στην ΚΑ; Ιδιαίτερα οι υψηλές δόσεις διουρητικών

49. Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές • Υποκαλιαιμία • Υπομαγνησιαιμία • Υπονατριαιμία • Υπο-ασβεστιαμία Αρρυθμίες Μη καλή ανταπόκριση 2ο Υπερπαραθυρεοδισμό • Υπερουριχαιμία

50. Προβλήματα με την χρήση των διουρητικών • Υπο-ογκαιμία • Χαμηλή αρτηριακή πίεση • Αρτηριακή υπο-άρδευση • Προνεφρικής αιτιολογίας ΟΝΑ