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CELLULITE ET GANGRENE

CELLULITE ET GANGRENE. PLAN. Introduction Définitions Conférence de consensus Clinique Examens complémentaires Bactériologie Thérapeutique Conclusion. INTRODUCTION. Ce cours ne portera pas sur les érysipèles et autres infections superficielles non nécrosantes . Définitions.

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CELLULITE ET GANGRENE

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Presentation Transcript

  1. CELLULITE ET GANGRENE

  2. PLAN • Introduction • Définitions • Conférence de consensus • Clinique • Examens complémentaires • Bactériologie • Thérapeutique • Conclusion

  3. INTRODUCTION • Ce cours ne portera pas sur les érysipèles et autres infections superficielles non nécrosantes

  4. Définitions

  5. La CELLULITE: terme difficile à employer correspond à des affections variées Aussi appelée dermo-hypodermite bactérienne DEUX TYPES: Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante: érisypèle cellulite aigue correspond à l’atteinte des tissus du derme avec extension plus ou moins importante à l’hypoderme

  6. Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante:

  7. Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante: cellulite nécrosante fasciite nécrosante • Atteinte des tissus cutanés avec lésion de l’hypoderme ASSOCIEES à des thromboses vasculaires et de la nécrose • Fasciites nécrosantes si nécrose de l’aponévrose superficielle

  8. Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante:

  9. La conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000 recommande d’abandonner le terme de cellulite car correspondant à des entités différentes et prêtant trop à confusion • On devra parler de: • - Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante ( correspondant globalement à l’érisypèle)

  10. Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante • Si nécrose de l’aponévrose superficielle: Fasciite nécrosante • Myosite et myonécrose

  11. GANGRENE: • Atteinte des tissus sous-jacents (le muscle) en plus de la dermo-hypodermite • On parle plutôt de myonécrose • La gangrène correspondà la myonécrose par clostridium perfringens

  12. Classification bactériologique: Giuliano A et coll. Am J Surg 1977; 142:377-83 • Dermo-hypodermites nécrosantes de type 1 et 2: TYPE 1: polymicrobienne avec au moins une espèce anaérobie TYPE 2: monomicrobienne (streptocoque du groupe A)

  13. Clinique • Ces infections ont fréquemment lieu sur des terrains débilités -diabétique -artéritique -sujet âgé -cancer -immunodépression -cirrhose -alcoolisme chronique -insuffisance rénale, cardiaque, pulmonaire

  14. AINS contestés • conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000

  15. D.C. Elliott, Ann. Surg. 1996(224): 5, 672-683.

  16. D.C. Elliott, Ann. Surg. 1996(224): 5, 672-683.

  17. SUIVANT LA FORME: • Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante • myonécrose

  18. Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante • SIGNES LOCAUX: • Tuméfaction douloureuse apparaît en premier • Bulles avec liquide clair puis marron ou violacé • purpura • Douleur locale disproportionnée Annane D et coll. Pathologies infectieuses en réanimation. ELSEVIER • Œdème induré diffus dépassant les limites de l’érythème

  19. Les lésions de nécrose sont très spécifiques • Profonde: taches cyaniques, bleus grisés, mal limitées, avec une hypoesthésie • La crépitation reste possible, en générale secondaire à clostridium perfringens • Effraction cutanée retrouvée dans 60 à 80% des cas (plaie, brûlure, ulcère, varicelle)

  20. SIGNES GENERAUX: • Fièvre habituelle mais non constante • Tachycardie, polypnée • Hypothermie, agitation, confusion, hypotension possibles • Évolution vers choc septique possible…

  21. Formes sub-aigues possibles avec le diagnostique différentiel de dermo-hypodermites bactériennes non nécrosantes difficile: • Recherche de signes généraux de gravité • Surveillance pluri-quotidienne des lésions cutanées • Examens complémentaires rapides et recours à la chirurgie rapide • Avis spécilisés disponibles rapidement si doute

  22. Mortalité proche de 30%

  23. Diagnostique différentiel: Gangrènes ischémiques Pyoderma gangrenosum

  24. Pyoderma gangrenosum Nécrose autour d’une cicatrice opératoire récente, superficielle Avec bordure extensive purulente

  25. TOPOGRAPHIE: • Les topographies préférentielles sont la paroi abdominale, le périnée, les extrémités • La localisation influe sur le type de lésions retrouvées, les bactéries responsables, le mécanisme déclenchant et les complications • Il faut aussi noter la localisation cervicale de part sa gravité potentielle

  26. LOCALISATION ABDOMINALE: • Étiologie: -post-opératoire -péritonite -fistule • Germes: -polymicrobiennes -entérobactéries, streptocoques -bactérioides, clostridium

  27. LOCALISATION ABDOMINALE: • Constamment plurimicrobiennes • Le plus souvent des fasciites nécrosantes • La localisation thoracique post-chirurgicale s’en rapproche • Tomodensitométries d’indication large pour localiser les lésions primitives souvent internes et lésions locales

  28. LOCALISATION AUX MEMBRES

  29. LOCALISATION AUX MEMBRES • Étiologie: -morsures, traumatismes, injections -ulcères, maux perforants -post-chirurgicale • Germes: -Streptocoques A -Clostridium

  30. LOCALISATION AUX MEMBRES: • Très fréquemment à streptocoque A • Fréquentes myonécroses

  31. LOCALISATION PERINEALE

  32. LOCALISATION PERINEALE: • Étiologie:-post-chirurgie -tumeurs, fistules, hémorroïdes, plaies, abcès, fissures -infections urinaires, lésions urétrales -gangrène idiopathique de Fournier • Germes:-polymicrobiennes -entérobactéries, streptocoques -bactérioides, clostridium

  33. Problème diagnostique: • Sub-aigue sur 4 à 5 jours avant le diagnostique • Souvent simple pesanteur au stade initial • Puis aggravation des signes locaux et généraux et extension au cuisse et à l’abdomen • Rareté atteinte testiculaire, anale et vésicale car vascularisation distincte • Tomodensitométrie peut être utile au stade précoce, voir l’échographie pour rechercher des collections ou des gaz

  34. LOCALISATION PERINEALE: • Constamment plurimicrobiennes • Extension aux zones du voisinage très fréquentes • Mortalité de 19 à 25%

  35. Gangrène de Fournier: • Nécrose idiopathique de verge et scrotum idiopathique chez des sujets jeunes d’évolution fulminante • Pour d’autres auteurs elle correspond à toutes les DHB-FN périnéales

  36. LOCALISATION CERVICO-FACIALE:

  37. LOCALISATION CERVICO-FACIALE: • Étiologie: -post-chir ou soins dentaires, trauma -angine, infection dentaire -orostome post-radique • Germes: -polymicrobiennes -entérobactéries, streptocoques -fusobacterium, Porphyromonas

  38. LOCALISATION CERVICO-FACIALE: • Rares • Deux sous types: -scalp et péri-orbitale post-traumatique monomicrobiennes -secondaires à infections locales,dentaires, auriculaires plurimicrobiennes et extensives

  39. LOCALISATION CERVICALE: • GRAVE: 38 à 50% de mortalité • Diagnostique précoce difficile • Première phase avec avec signes modérés( douleur, gêne, œdème) • Seconde phase explosive: extension locale jusqu’au thorax avec médiastinite possible dont le pronostic est redoutable • Dans 40% des cas le médiastin postérieur est atteint • Examen tomodensitométrique+++

  40. LOCALISATION CERVICO-FACIALE • Complications: • Obstruction voies aériennes supérieures • Pneumopathies de déglutition • Thrombose jugulaire ou thrombophlébite cérébrale

  41. Myonécrose et gangrène • 0,2 cas pour 100.000 habitants • Porte d’entrée traumatique dans la moitié des cas • Cause chirurgicale fréquemment retrouvée • Lésions locales diverses aussi possibles • Elles peuvent aussi être spontanées • rechercher une cause digestive

  42. Incubation courte de 6 heures à 6 jours • Début marqué par douleur vive permanente, croissante • Signes locaux limités initialement: -plaie atone,froide,tendue,pale, légérement érythémateuse -retentissement général limité

  43. Puis évolution rapide avec: -œdème et aspect de peau bronzée -ecchymoses et phlyctènes -liquide purulent s’échappant pas la peau -crépitation neigeuse fréquente • Signes généraux s’y associent • Muscles insensibles, atones à l’incision

  44. Mortalité supérieure à 20% des cas • Extension au tronc (67% de décès!!!), age élevé, caractère spontané de la myonécrose et retard de prise en charge sont des facteurs de mauvais pronostique Goulon M. Les anaérobies. MASSON 1981; 185-99

  45. Examens complémentaires • Possibles mais ne doivent pas retarder le traitement • Aucun d’entres eux n’est validé comme élément décisionnel formel

  46. Examens complémentaires • Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante • Biologie • Imagerie • biopsie

  47. Examens complémentaires • BIOLOGIE: • Peu spécifique • Syndrome inflammatoire • Augmentation urée • CIVD • Doser les CPK: si élévation…MYONECROSE

  48. Examens complémentaires • IMAGERIE: • Radiologie conventionnelle toujours utile car elle peut mettre en évidence de l’air • IRM semble intéressante: -hypersignal hypodermique renforcé par le gadolinium -de plus permet de connaître la profondeur de la nécrose -bonne sensibilité mais mauvaise spécificité

  49. Examens complémentaires • Biopsie: • Problème technique important car doit être profonde jusqu’au fascia • Peut permettre une analyse bactériologique des tissus • Interet potentiel dans les cas douteux • Difficile à recommander

  50. Examens complémentaires • Hémocultures positives jusqu’à 40% des cas

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