ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES
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ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES AÉREAS. EL ERROR HUMANO. Algunas Definiciones de Error Humano:. 1. “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas” 2. “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares”

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ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES AÉREAS

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Administraci n del error en las operaciones a reas

ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES AÉREAS

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

EL ERROR

HUMANO

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Algunas definiciones de error humano

Algunas Definiciones de Error Humano:

  • 1. “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas”

  • 2. “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares”

  • 3. Ocasión en la cual una serie de actividades no obtiene el resultado esperado

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


El error humano ocurre

¡¡¡El Error Humano Ocurre!!!!

  • Errar es humano

  • Forma parte de su naturaleza

  • Para sobrevivir al error se requiere una competencia efectiva:

    • Actitud

    • Habilidades

    • Conocimientos

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Fuentes del error

FUENTES DEL ERROR

INTERPERSONALES

DESEMPEÑO

HUMANO

HARDWARE

SOFTWARE

PERSONALES

ENTORNO

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

La mala publicidad ha generalizado el concepto de

“Error de Piloto”.

Públicamente se habla poco de “Error de Médico” o “Error de Gerencia”.

El concepto error de piloto implica que tradicionalmente, nos hemos concentrado en los hechos y no en las causas.

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Clasificaci n del error

Clasificación del Error

  • El error puede clasificarse de varias maneras.

  • Para su estudio los clasificaremos de acuerdo a:

    • su intencionalidad

    • el momento en que produce sus consecuencias (impacto negativo)

    • el tipo de acciones ejecutadas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Clasificaci n del error1

Clasificación del Error

  • Por su intencionalidad

    • Error

    • Violación

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

Errores y Violaciones

ER ORES

VIOLACIONES

R

  • Uno comete una violación cuando intencionalmente se desvía de las regulaciones, normas o procedimientos

  • Una violación es intencional y puede convertir en una rutina o una norma inapropiada.

  • Uno comete un error cuando su acción se desvía de la intención, o cuando su intención es inapropiada

  • Un error es no intencional

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Clasificaci n del error2

Clasificación del Error

  • Por el momento en produce sus consecuencias

    • Errores Latentes

    • Errores Activos

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Clasificaci n del error3

Clasificación del Error

  • Por las acciones ejecutadas

    • Error de Proceso

    • Error de Comunicación

    • Error por Competencia (Impericia)

    • Error por Decisiones Operacionales

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

  • ADMINISTRACIÓN DE ERROR

EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y

UBICUO, POR LO TANTO ES

NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA ENFRENTARLO.

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

  • ADMINISTRACIÓN DE ERROR

Administración del Error es el proceso mediante el cual se administra el riesgo,

se maneja el error una vez que se produce y se resuelven los problemas ocasionados por el error, mediante decisiones acertadas.

Todo ello fomentando y generando un aprendizaje organizacional en beneficio de la seguridad como parte de su cultura.

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

  • ADMINISTRACIÓN DE ERROR

La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la cultura organizacional.

Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la repetición.

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Objetivo de la administraci n del error

OBJETIVO DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ERROR

MANTENER LA OPERACIÓN DE VUELO EN EL ARCO VERDE

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

Administración del Error

Cultura

Accidentes

Capacitación

Incidentes

Factores Personales

Errores Humanos

Otros Factores

Procedimientos

Diseño

Aspectos Organizacionales


Administraci n del error en las operaciones a reas

ADMINISTRACIÓN

DEL RIESGO

MANEJO DEL

ERROR

RESOLUCIÓN

DE

PROBLEMAS

MEDICIÓN, EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO, DESARROLLO

INVESTIGACIÓN, INNOVACIÓN, APRENDIZAJE, RETROINFORMACIÓN

  • MODELO

  • ADMINISTRACIÓN DE ERROR

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del riesgo

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

  • ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGO

  • GENERACIÓN DE BARRERAS

  • MONITOREO DE LA SEGURIDAD

    • AUDITORÍAS DE CONFORMIDAD

    • AUDITORÍAS OPERATIVAS (LOSA)

    • REPORTES VOLUNTARIOS Y DE LA INDUSTRIA

    • USO DE SISTEMAS AUTOMATIZADOS

    • (FOQA)

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

  • ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

DEFENSAS FRENTE

AL ERROR

Sensata conducción

Excelente instrucción

SOPs bien definidos

Tripulaciones aplican CRM

Tecnología

moderna

CONTEXTO

OPERATIVO

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

  • ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

DEFENSAS FRENTE

AL ERROR

Sensata conducción

Presión operativa

Excelente instrucción

Incorrecta instalación

omisión de supervisión

SOPs bien definidos

Tripulaciones aplican CRM

Desviación de SOPs

Tecnología

moderna

Tripulación no practica CRM

CONTEXTO

OPERATIVO

Alarma tardía

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

  • ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

DEFENSAS FRENTE

AL ERROR

Sensata conducción

Presión operativa

Excelente instrucción

Incorrecta instalación

omisión de supervisión

SOPs bien definidos

Tripulaciones aplican CRM

Desviación de SOPs

Tecnología

moderna

Tripulación no practica CRM

CONTEXTO

OPERATIVO

Alarma tardía

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

  • ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

  • DEFENSAS FRENTE AL ERROR

  • MÁS VIOLADAS :

  • COORDINACIÓN DE LA TRIPULACIÓN

  • PROCEDIMIENTOS

  • POLÍTICAS

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

  • ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

  • PREVENIR

  • DETECTAR

  • CONTROLAR

  • APRENDER

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

AMENAZA

EXTERNA

RIESGO

ESPERADO

RIESGO NO

ESPERADO

ERRORES

EXTERNOS

M

A

N

E

J

O

D

E

L

R

I

E

S

G

O

ERRORES DE TRIPULACIÓN

AMENAZA

INTERNA

DETECTAR Y EVITAR LA

AMENAZA

DETECTAR Y RESPONDER AL ERROR

CONDUCTAS

CRM

RESULTADO

ERROR

ADICIONAL

MANTENER EL VUELO SEGURO

RECUPERAR EL VUELO SEGURO

ACCIDENTE

O

INCIDENTE


Efecto de los procesos organizacionales y defensas frente al error

EFECTO DE LOS PROCESOS ORGANIZACIONALES Y DEFENSAS FRENTE AL ERROR

ESTADÍSTICA BASADA EN ACCIDENTES CFIT

FUENTE FLIGHT SAFETY FOUNDATION

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

PROCESOS ORGANIZACIONALES

28%

CONDICIONES LOCALES 20%

BARRERAS Y DEFENSAS 20%

ERRORES ACTIVOS 12%

ERRORES LATENTES 20%

EVENTO

DISPARADORES

LOCALES

DISPARADORES

LOCALES

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Manejo del error

MANEJO DEL ERROR

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

MANEJO DEL ERROR

ERROR

RESPUESTA

FRENTE AL

ERROR

  • ATRAPAR

  • EXACERBAR

  • NO DETECTAR

  • IGNORAR

RESULTADO

DE LA

RESPUESTA

ESTADO NO

DESEADO

SIN

CONSECUENCIAS

RESUELTO

NO

RESUELTO

ERROR

ADICIONAL

RESULTADO

DE LA

RESOLUCIÓN

DEL PROBLEMA

RECUPERACIÓN

VUELO SEGURO

ACCIDENTE O

INCIDENTE


Resoluci n de problemas

RESOLUCIÓNDEPROBLEMAS

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

ERROR

PROBLEMA

RESOLVER

EL

PROBLEMA

(DECIDE)

ERROR

ADICIONAL

SE ATRAPA

EL ERROR,

SE CONVIERTE

EN PROBLEMA

ACCIDENTE

O

INCIDENTE

RECUPERACIÓN

VUELO

SEGURO

PROBLEMA

RESUELTO

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Modelo decide

MODELO DECIDE

  • DDetecte que ocurrió algo que requiere solución

  • E Estime y recolecte toda la información posible

  • C Considere la mejor alternativa de solución

  • I Implemente la mejor solución considerada

  • D Determine los resultados del proceso

  • E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte para generar un aprendizaje organizacional.

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Medici n an lisis y mejora

MEDICIÓN,ANÁLISISYMEJORA

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Medici n an lisis y mejora1

Medición, análisis y mejora

  • El ciclo de la administración del error se cierra mediante la medición, análisis (evaluación) y mejora de cada uno de los elementos del sistema de administración del error

  • El objetivo principal mejorar continuamente mediante la medición para establecer nuevas metas y procesos para cumplirlas, generando un desarrollo organizacional e individual

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

PROPÓSITO

mejora

mejora

MEDIDA

PROCESO

mejora

Medición, análisis y mejora

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Elementos comunes en los accidentes

Elementos Comunes en los accidentes:

  • Había tripulaciones calificadas y entrenadas

  • Ninguno deseaba provocar un accidente

  • Procedían de manera normal y rutinaria

  • No fueron asertivos

  • No identificaron ni abordaron el “ERROR”

  • Todos Ellos pensaban que todo estaba ”OK”

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Crew resource management como barrera al error

Crew Resource Management como Barrera al Error

  • Promueve el trabajo en equipo entre los tripulantes

  • Mejora el alerta situacional

  • Mejora las comunicaciones

  • Genera una mejor Toma de Decisión

  • Mejora la performance de la misión

  • Reduce el Error de las tripulaciones

  • A partir

  • de la persona

  • como ser integral

  • Conocimientos (Mente)

  • Habilidades (Cuerpo)

  • Actitudes (Emociones)

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Causas del error humano a nivel personal

Causas del Error Humano a Nivel Personal:

  • Ocurre cuando el nivel esperado de performance no puede alcanzarse debido a que:

  • 1) La performance del cerebro está disminuida.

  • 2) La performance esperada es demasiado alta para el o los individuos

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


La performance de nuestro cerebro estar disminuida por

La performance de nuestro cerebro estará disminuida por:

  • La fatiga

  • El estrés

  • La degradación fisiológica

  • La sobre carga de trabajo

  • Las distracciones

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


La performance esperada es demasiado alta cuando

La performance esperada es demasiado alta cuando:

  • La carga de trabajo es excesivamente alta

  • El entrenamiento es inadecuado

  • Se nos programan objetivos de performance no realistas o no alcanzables

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Resultados de investigaciones recientes en la ut

Resultados de investigaciones recientes en la UT:

  • Reciente relevamiento en tres líneas aéreas

    • Permitió validar nuevas herramientas para evaluar la performace de las tripulaciones y

    • Medir los errores

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Resultados de investigaciones recientes

Resultados de investigaciones recientes:

  • Las respuestas al Error (Lo que la tripulación usualmente hace frente a él:

    85% de las veces

    • Lo atrapa y corrige

      15% de las veces

    • Lo exacerba

    • Falla en su abordaje y respuesta

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

Errores más comunes detectados

  • 1. Sistemas automatizados

    • 21% Usar el switch incorrecto

    • 65% Falla en las verificaciones cruzadas de los settings.

    • 11% del total Conducen a consecuencias

  • 2. Errores de Check list

    • 37% Intentos de ejecutar las check lists de memoria

    • 8% Omitir listas o items de ellas

    • 7% del total Conducen a concecuencias

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Tipos de error m s frecuentes

Tipos de Error más Frecuentes

  • 52% Incumplimiento intencional de Políticas y Regulaciones

  • 29% Procedimientos (error de proceso)

  • 8% Comunicación

  • 6% Decisiones Operacionales

  • 5% Falta de pericia profesional

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Incumplimiento deliberado de las pol ticas y regulaciones

Incumplimiento Deliberado de las Políticas y Regulaciones

  • “Violaciones”

  • Sólo “torcer un poquito” las reglas

  • Cuatro factores que contribuyen al Incumplimiento:

    • 1. Inevitabilidad o resignación

    • 2. Superioridad

    • 3. La “oportunidad”

    • 4. Mala Planificación

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Como se puede evitar atrapar y mitigar los efectos del error

Evitar

Atrapar

Mitigar

Como se puede evitar, atrapar y mitigar los efectos del error?

Entendiendo el ABCDE de la Administración del Error

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error abcde

Administración del ErrorABCDE

  • A prendizaje contínuo

  • B arreras al error

  • C omunicación eficiente

  • D etección temprana

  • E standarización

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Despegue sin flap

EJEMPLO PRÁCTICO

Accidente

Accidente

Despegue sin flap

Mitigar?

La alarma de

configuración

no se activa

F/O se olvida de chequear posición de flap

Capitán permite al F/O hacer lista de memoria

Posición de

flaps para

despegue

F/O ocupado. se olvida de

colocar el flap


Administraci n del error en las operaciones a reas

Condición:

Baja

Visibilidad

Solución

Fatiga

Aeropuerto no familiar

Posibilidad de alternar

Presión de Tiempo

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

Condición:

Baja

Visibilidad

Solución

Informar

Fatiga

Aeropuerto no familiar

Posibilidad de alternar

Presión de Tiempo

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

Condición:

Baja

Visibilidad

Solución

Informar

Fatiga

Aeropuerto no familiar

Planificar y briefing

Posibilidad de alternar

Presión de Tiempo

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

Condición:

Baja

Visibilidad

Solución

Informar

Fatiga

Aeropuerto no familiar

Planificar y briefing

Posibilidad de alternar

Procedimiento

Presión de Tiempo

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

Condición:

Baja

Visibilidad

Solución

Informar

Fatiga

Aeropuerto no familiar

Planificar y briefing

Posibilidad de alternar

Procedimiento

Presión de Tiempo

Bajar velocidad

Administración del Error en las Operaciones Aéreas


Administraci n del error en las operaciones a reas

ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES AÉREAS

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