第十八章  小肠疾病病人的护理
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第十八章 小肠疾病病人的护理. 广东药学院附属第一医院 曾慧韵 E-mail: [email protected] 第一节 解剖和生理概要. 小肠的解剖 小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分,在正常人体内成人全长约 5-7m ; 血供: 空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉,小肠的静脉分布与动脉相似,最后集合成肠系膜上静脉,而与脾静脉汇合成为门静脉干。 小肠的生理 : 小肠是食物消化和吸收的主要部位,每天经小肠分泌的液体量可达 8L 。. 第 二 节. 肠梗阻. 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,即称为 肠梗阻.

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第十八章 小肠疾病病人的护理

广东药学院附属第一医院 曾慧韵

E-mail: [email protected]


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第一节 解剖和生理概要

  • 小肠的解剖小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分,在正常人体内成人全长约5-7m;

  • 血供:空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉,小肠的静脉分布与动脉相似,最后集合成肠系膜上静脉,而与脾静脉汇合成为门静脉干。

  • 小肠的生理:小肠是食物消化和吸收的主要部位,每天经小肠分泌的液体量可达8L。


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第 二 节

肠梗阻


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肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,即称为肠梗阻


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肠管局部的病理生理变化

1.肠蠕动增强

2.肠腔积气积液、扩张

3.肠壁充血水肿、血运障碍

全身性病理生理变化

1.体液丢失和电解质、酸碱平衡失调

2.全身性感染和毒血症

3.呼吸和循环功能障碍


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护理评估

  • 健康史

  • 身心状况

  • 诊断检查

  • 常见的机械性肠梗阻


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病因和分类

按发生的基本原因

  • 机械性肠梗阻

  • 动力性肠梗阻

  • 血运性肠梗阻

    按肠壁有无血运障碍

  • 单纯性肠梗阻

  • 绞窄性肠梗阻

按梗阻的程度

  • 完全性肠梗阻

  • 不完全性肠梗阻

    按梗阻的部位

  • 高位肠梗阻

  • 低位肠梗阻


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病因和分类

  • 按梗阻基本原因分

    1、机械性:

    A、肠腔堵塞(寄生虫、粪块、异物)

    B、肠管病变(炎症、肿瘤、先天闭锁)

    C、肠外压迫(疝、粘连、肠扭转、肠套叠)

    2、动力性:

    A、麻痹性 B、痉挛性

    3、血运性:肠系膜血管栓塞


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肠套叠

嵌顿

肿瘤

扭转

粪石

粘连


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症状

腹痛、

呕吐、

腹胀、

肛门停止排气排便

体征

腹部体征

视:腹胀,肠型,蠕动波

触:腹块,腹膜刺激征

叩:鼓音,移动性浊音

听:肠鸣音亢进,减弱或消失

全身

脱水、休克(晚期)

临床表现


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临床表现——腹痛

  • 单纯性机械性肠梗阻

    反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛

  • 绞窄性肠梗阻

    • 腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛

    • 疼痛程度不断加重

  • 麻痹性肠梗阻

    持续性胀痛


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临床表现——呕吐

  • 高位肠梗阻

    • 呕吐出现早、频繁,呈反射性

    • 呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁

  • 低位肠梗阻

    • 呕吐出现较晚,为返流性

    • 呕吐物常为带臭味的粪汁样物

    • 血运障碍时,呕吐物为血性或棕褐色液体

  • 麻痹性肠梗阻

    • 呕吐呈溢出性


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临床表现——腹胀

程度与梗阻部位有关

  • 高位肠梗阻

    呕吐频繁,腹胀不明显

  • 低位或麻痹性肠梗阻

    腹胀明显,遍及全腹


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临床表现——肛门停止排气排便

  • 完全性肠梗阻

    停止排便排气

  • 高位肠梗阻

    梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出

  • 绞窄性肠梗阻

    可排出血性或果酱样便


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临床表现——体征

  • 腹部体征

    视:腹胀,肠型,蠕动波

    触:腹块,腹膜刺激征

    叩:鼓音,移动性浊音

    听:肠鸣音亢进,减弱或消失

    • 全身

      脱水、休克(晚期)


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辅助检查

  • 实验室检查:血常规及血电解质检查

  • 指肠指检

  • X 线检查:一般可见多个阶梯状液平


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常见的机械性肠梗阻

  • 1.粘连性肠梗阻

  • 临床上最常见,且以腹部手术后发生的肠粘连最多见,主要为机械性肠梗阻的表现

  • 2.肠扭转

  • 最常发生于小肠,其次是乙状结肠


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小肠扭转多见于青壮年,常在饱餐后立即进行剧烈活动而发病

乙状结肠扭转多见于男性老年人,常有便秘习惯


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3.肠套叠

肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因,其中回盲部肠套叠多见

幼儿型肠套叠:

腹痛、腹部包块和便血为三大典型症状

成人型肠套叠:

不完全性肠梗阻表现和腹部包块


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4.肠蛔虫堵塞

最多见于儿童,腹部常可扪及变形、变位的条索状团块


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蛔虫导致的肠梗阻


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护理诊断

㈠组织灌注量改变 与肠梗阻致体液丧失有关

㈡疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍有关

㈢舒适的改变 腹胀、呕吐,与肠梗阻致肠腔积液积气有关

㈣体液不足 与呕吐、禁食、肠腔积液胃肠减压有关

㈤电解质酸碱失衡 与肠腔积液,大量丢失胃肠道液体有关

㈥潜在并发症 肠坏死、腹腔感染、休克

㈦营养失调 低于机体需要量,与禁食、呕吐有关


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治疗原则

治疗原则是解除梗阻和纠正因梗阻引起的全身生理紊乱

  • 非手术治疗

  • 手术治疗


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非手术治疗

  • 适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻

  • 治疗:1.纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。

    2.禁食;胃肠减压;

    3.防治感染和毒血症;应用抗生素。


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梗阻解除的判断

  • 自觉腹痛减轻或基本消失;

  • 排便排气、稀便,有多量的气体随便排出;

  • 排便排气后腹胀消失或减轻;

  • 平片示液平消失,小肠内气体减少,大量气体进入结肠。


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手术治疗

  • 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻;非手术治疗无效者。

  • 手术方法:

    粘连松解术;

    肠套叠/扭转复位术;肠切开取除异物 肠切除吻合术;

    短路术; 肠造口术。

① 去除病因; ② 处理病变肠管; ③ 肠通畅。


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护理措施

  • 非手术治疗的护理

  • 术后护理


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非手术治疗的护理

  • 1.饮食: 应禁食,待肛门排气后方可进食。

  • 2.胃肠减压: 是治疗肠梗阻的重要措施之一,注意胃管护理,待肛门排气后方可拔除。

  • 3.体位: 生命体征平稳可取半卧位。

  • 4.缓解疼痛: 无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛。

  • 5.缓解腹胀:持续胃肠减压,如无肠绞窄,可从胃管注入石蜡油。

  • 6.呕吐的护理: 呕吐时坐起或头侧向一边,及时清除口腔内呕吐物,注意记录观察呕吐物的颜色、量和性状


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非手术治疗的护理

  • 7.严格记录出入液量。

  • 8.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

  • 9.防治感染和毒血症。

  • 10.严密观察病情变化。严密观察生命体征变化,腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况,注意绞窄性肠梗阻的出现。

  • 11.配合医生做好病因治疗。


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术后护理

  • 体位: 生命体征平稳可取半卧位。

  • 禁食;胃肠减压:注意胃管护理,待肛门排气后方可拔除。之后逐步恢复饮食。(流质-半流-普食)

  • 严密观察病情变化。

  • BP,P,T,R的监测。

  • 胃管、腹腔引流管、尿管等引流管的护理:固定、通畅、量、质。

  • 并发症的预防和护理(肺炎、出血、腹腔感染、肠瘘等)。

  • 正确执行医嘱:抗炎、止血、镇痛、营养支持。


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护理评价

  • 病人疼痛是否缓解,疼痛主诉是否减少。

  • 病人焦虑减轻程度,情绪是否稳定。

  • 病人营养状况有无改善,水、电解质是否

    维持平衡。

  • 并发症是否得到预防、及时发现和处理。


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谢 谢!


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肠瘘Intestinal Fistula

  • 肠瘘是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道,肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。

  • 是腹部外科中的常见重症疾病之一。95%以上是后天发生的。

  • 病死率高(15%-25%)。

  • 按肠腔是否与体表相通:

    ◎瘘出体表者称为外瘘。◎通入另一肠襻或其它空腔脏器者称为内瘘。


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1.丢失大量肠内消化液→水、电酸硷平衡失调→循环血量降低→肾功能障碍、末梢循环衰竭。2.肠内营养物质的丢失→营养不良→恶病质。3.消化道的肠液外瘘→瘘周围皮肤和组织糜烂→继发感染和出血、败血症。

病理生理


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多数肠瘘在发生后3~6个月以内自行愈合,不能愈合的特殊原因:1.瘘口较大;2.瘘口远侧端有肠道梗阻;3.肠管的粘膜翻出(唇状瘘),或瘘管内已有皮肤的上皮组织生长;4.肠瘘的内、外口之间存在脓肿而引流不畅,或瘘管附近有异物;5.继发肠道癌肿、结核、局限性肠炎等病理性肠瘘。


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诊断

1.伤口或引流口出现肠液、粪便、气体、肠粘膜时诊断即可确立; ① 流出物的性质和数量取决于瘘口的部位高低和大小,高位瘘因肠液的大量丢失,短时间出现脱水、电解质紊乱和营养的消耗。 ② 十二指肠瘘――含有胆汁、胰液,引起脱水、酸中毒、急性肾衰、恶病质。 ③ 空肠瘘――黄色蛋花样液,影响较上为小。 ④ 回肠瘘――肠内容物已经形成、刺激性较小。 ⑤ 结肠瘘――排出物为半成形或成形大便,对全身及瘘口周围皮肤影响不大。


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2.瘘道造影: 向瘘管内注入造影剂、可以观察瘘的位置、瘘口的大小和深浅。3.GI/钡灌: 明确肠管病变的位置、性质、瘘口的确切位置。4.病理检查: 可以发现有无特异性感染和肿瘤,明确肠瘘不愈合的原因。


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早期肠瘘,多用非手术治疗,不能自行愈合者,再手术。(一)维持水、电解质平衡及营养* 经胃肠道补充营养(TEN):口服和管饲;高位瘘可从瘘口插入远端肠管/空肠造口给予;低位瘘则口服或经空肠插管造口。* 从静脉给予:深静脉高营养(TPN),可以满足且超过需要而达到正氮平衡。

肠瘘的治疗


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(二)肠瘘的局部处理1.保护瘘口周围皮肤:氧化锌油膏等。2.吸:持续吸引外漏的肠液,促进炎症感染的消退,为瘘的愈合提供条件。3.堵:机械堵塞或封闭肠瘘,一般在肠瘘发生二周后进行,此时瘘口炎症感染消退、肉芽组织生长,可以用凡士林、橡皮片、医用胶等堵塞瘘口,结肠液流入远侧肠管而不溢出体外,以管状瘘效果好。


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(三)肠瘘的手术治疗 可在瘘管发生三个月左右实行,适应于以下情况:* 人工造瘘已三个月,已不需要继续存在者;* 唇状瘘、管状瘘经长时间治疗不愈者或远端有梗阻者;* 高位空肠瘘。


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