Adaptação para o Portal do OPSS
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Teodoro Briz MD, MSc, PhD ciesp/ENSP , PHTM-LA //UNL ; OPSS PowerPoint PPT Presentation


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Adaptação para o Portal do OPSS. efectividade O PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA TUBERCULOSE EM ANÁLISE. IHMT, 17 de Dezembro de 2010. Teodoro Briz MD, MSc, PhD ciesp/ENSP , PHTM-LA //UNL ; OPSS. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA TUBERCULOSE. perspectiva epidemiológica

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Presentation Transcript


Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

Adaptação para o Portal do OPSS

efectividade

O PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA TUBERCULOSE

EM ANÁLISE

IHMT, 17 de Dezembro de 2010

Teodoro Briz

MD, MSc, PhD

ciesp/ENSP , PHTM-LA //UNL ; OPSS


Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA TUBERCULOSE

perspectiva epidemiológica

que efectividade ?

que determinantes da efectividade ?


Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

Taxa de Incidência estimada de Tuberculose, 2008,10-5 habitantes

Adaptado de: Global tuberculosis control: a short update to the

2009 report.Geneva, World Health Organization; WHO/HTM/TB 2009


Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

DOENTES BACILÍFEROS

DISRUPÇÕES SOCIAIS

INEFICIÊNCIAS DOS SERVIÇOS

DOENÇAS E EXPOSIÇÕES DEBILITANTES

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sneeze.JPG

http://pathmicro.med.sc.edu/fox/myctub1.jpg


Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

A tuberculose e o seu controlo decidem-se na “linha da frente”, junto das populações - condicionados pelo funcionamento social e dos serviços

casos novosnovas infecções novos casos novos

pulmonares

bacilíferos

10

... 1 ?

7

2

2

4

2

2


Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

CONTEXTO PARA O CONHECIMENTO E A ACÇÃO

NECESSIDADES

problemas

  • SISTEMA DE SAÚDE

    • acções programadas

sobre os problemas

Impactes

PRODUTOS

sobre as necessidades

RESULTADOS

Efeitos

DINÂMICA POPULACIONAL


Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

Instrumentos EFICAZES

Aplicados de modo EFICIENTE

Conduzem a programas EFECTIVOS

+

=


Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

CONTROLO DA TUBERCULOSE na população – MODELO LÓGICO

POPULAÇÃO

ORGANIZAÇÃO

PROBLEMA / NÍVEL DE SAÚDE

NECESSIDADES DE SAÚDE NECESSIDADES DE SERVIÇOS

redução de nº de casos detecção e cura de bacilíferos

bacilíferos

casos novos de tuberculose

Programa/ Serviços

CAUSAS VULNERÁVEIS

casos bacilíferos

contagiandopessoas vulneráveis

Muda exposição ao factor

( nº casos bacilíferos)

Nível de Saúde

Problemas

EFECTIVIDADE do programa ~

IMPACTEconseguido

Impacte esperado

EFEITO conseguido

Efeito desejado


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Apreciação epidemiológica crítica + investigação da avaliação

ÍNDICE DA APRESENTAÇÃO

métodos

 resultados - efectividade e seus determinantes

~ o programa

~ a realização

- visão global

- enfoques: espaciotemporal, determinantes do sucesso terapêutico

  • PNT– caso de “ situação-tracer ”

  •  conceito e interesse: “ ver através do sistema de saúde ”

  • http://farm1.static.flickr.com/110/283397827_f071de4335_m.jpg


    Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

    métodos

    APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ...

    • exercício de apreciação crítica global e independente da situação

    • 1 - selecção cuidada de fontes terciárias de informação acreditadas e

    • estudos credíveis ( OMS, ECDC, DGS, INE )

    • 2 - id. parâmetros que se tomam como padrões de referência externos à

    • situação analisada, a partir das mesmas fontes

    • 3 - ponderação da qualidade das fontes e do métodos

    •  base de conhecimento


    Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

    métodos

    APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ...

    • exercício de apreciação crítica global e independente da situação

    • 1 - selecção cuidada de fontes terciárias de informação acreditadas e

    • estudos credíveis ( OMS, ECDC, DGS, INE )

    • 2 - id. parâmetros que se tomam como padrões de referência externos à

    • situação analisada, a partir das mesmas fontes

    • 3 - ponderação da qualidade das fontes e do métodos

    •  base de conhecimento

    1> História Natural da Doença

    2> identificação e organização dos meios de controlo

    3> tecnologia de intervenção por programas

     relatórios de progresso e análises, nacionais e

    supranacionais.


    Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

    métodos

    APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ...

    • exercício de apreciação crítica global e independente da situação

    • 1 - selecção cuidada de fontes terciárias de informação acreditadas e

    • estudos credíveis ( OMS, ECDC, DGS, INE )

    • 2 - id. parâmetros que se tomam como padrões de referência externos à

    • situação analisada, a partir das mesmas fontes

    • 3 - ponderação da qualidade das fontes e do métodos

    •  base de conhecimento

    • > integração qualitativa de peças de informação, visando obter um sentido inteligível e útil do conjunto da evidência

    • > semelhanças, complementaridades, dissemelhanças

    •  base de conhecimento final


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    métodos

    APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA / ...

    • exercício de apreciação crítica global e independente da situação

    • 1 - selecção cuidada de fontes terciárias de informação acreditadas e

    • estudos credíveis ( OMS, ECDC, DGS, INE )

    • 2 - id. parâmetros que se tomam como padrões de referência externos à

    • situação analisada, a partir das mesmas fontes

    • 3 - ponderação da qualidade das fontes e do métodos

    •  base de conhecimento

    • produção e transferência de conhecimento aos decisores


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    métodos

    APRECIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA CRÍTICA ... /

    • reforço com pequenas investigações “ad hoc”, ex:

    • ANÁLISE ESPACIOTEMPORAL ( e.g. incidência, determinantes da incidência )

    • -- modelo desenvolvido por Kulldorff (1997)

    • -- novos desenvolvimentos por Nunes C e Gomes D

    •  ANÁLISE ETIOLÓGICA ( e.g. determinantes da incidência, ... do (in)sucesso terapêutico )

    INVESTIGAÇÃO DA AVALIAÇÃO

    • avaliabilidade do PNT

    •  possibilidade de se atribuírem efeitos e impactes ao programa


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    • resultados

    • - PROGRAMA

    O PROGRAMA PROPRIAMENTE DITO:

    • DGS - Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose. Diário da República. 218 2ªSérie (20-09-1995). 11304-6

    • Várias circulares normativas - pormenores técnicos importantes

    • SVIG-TB

    • Relatórios anuais de progresso

    • Pequena equipa de coordenação

    • Atravessa o sistema de saúde na vertical ( ~ tracer )

    • Enquadramento: programa da OMS para o controlo da tuberculose (Stop TB)

    • Incentivos: relatórios anuais da OMS e do ECDC, Dia Mundial da Tuberculose


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    APRECIAÇÃO

    Expressão escrita:

    + conteúdo mínimo necessário e operante

    - muito disperso

    - formulário e bd SVIG a melhorar

    Enquadramento/articulação OMS + ECDC

    + excelente

    + relatórios anuais

    Coordenação:

    + boa

    - equipa demasiado pequena

     É desejável:

     TEXTO DE BASE ÚNICO E COMPLETO DO PNT

    + ACTUALIZAÇÕES

    + RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES ANUAIS

    • resultados

    • - PROGRAMA

    O PROGRAMA PROPRIAMENTE DITO:


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    • resultados

    • - IMPACTE

    fonte:Antunes & Antunes, 1998.

    CASOS NOVOS

    Taxa de Incidência de Tuberculose notificada, 1950-2009,10-5 habitantes

    “nº real” ou 100%

    ~ 2820

    20082009 = -8%

    2565casos

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)


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    • resultados

    • - IMPACTE

    CASOS NOVOS

    Taxa de Incidência de Tuberculose notificada, 2000, 2004 e 2009, 10-5 habitantes

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)


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    • resultados

    • - IMPACTE

    Nº de Freguesias de Alto Risco por regiões em 2002 e 2006

    2002 ~78 2006 ~42

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2008)


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    • resultados

    • - EFEITO

    GRAU DE ENDEMIA

    Taxa de Incidência de Tuberculose notificada, por grupos de idade, 2000 e 2009, 10-5 habitantes

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)


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    • resultados

    • - EFEITO

    GRAU DE ENDEMIA

    Taxa de Incidência de Tuberculose notificada *, por sexo e grupos de idade, 2003, 10-5 habitantes

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2003

    * 41 x 10-5


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    • resultados

    • - DESEMPENHO

    DIMENSÕES TÁCTICAS

    Taxas de Detecção e de Sucesso Terapêutico

     Incongruência problemática

    2008

    DETECÇÃO ~ 91%

    SUCESSO TERAPÊUTICO ~ 87%

    2001 e 2002

    DETECÇÃO > 95% ?

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)


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    • resultados

    • - DESEMPENHO

    DIMENSÕES TÁCTICAS

    Taxas de Sucesso Terapêutico

    2008

    DETECÇÃO ~ 91%

    SUCESSO TERAPÊUTICO ~ 87%

    2001 e 2002

    DETECÇÃO ~ 95%

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)


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    • resultados

    • - DESEMPENHO

    DIMENSÕES TÁCTICAS

    Demoras medianas: 1ºs sintomas  1ª consulta  começo do tratamento

    2000 - 2009

    • aprox. 5 SEMANAS, estável

    • aprox. 1 SEMANA, estável

    • aprox. 6 SEMANAS, estável

    • ( ~ 1 a 2 contágios novos por caso contagioso em espera )

    1ºs sintomas  1ª consulta

    1ª consulta  começo do tratamento

    1ºs sintomascomeço do tratamento

    (Portugal, Ministério da Saúde, DGS e Delphine Sauvageot, 2010)


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    • resultados

    • - DESEMPENHO

    DIMENSÕES TÁCTICAS

    Multi-resistências ( PROXI ~ Sucesso Terapêutico )

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)


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    • interferências nos resultados

    • - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO

    > determinantes da incidência

    VIH / SIDA

    2009 ~ 13%

    Lisboa ~ 20%

    Adaptação por Luisa Couceiro, 2009


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    • interferências nos resultados

    • - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO

    > determinantes da incidência

    VIH / SIDA

    Tub. Indicativa ~ 40% /SIDA

    Adaptação por Luisa Couceiro, 2009


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    • interferências nos resultados

    • - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO

    > determinantes da incidência

    TOXICODEPENDÊNCIA

    (13%)

    Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2007


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    • interferências nos resultados

    • - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO

    > determinantes da incidência

    IMIGRANTES

    PAÍSES DE

    PREVALÊNCIA ELEVADA

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2010)

    Adaptação por Luisa Couceiro, 2009


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    • interferências nos resultados

    • - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO

    > determinantes da incidência

    IMIGRANTES

    Casos novos

    2003-2007

    (11%)

    ( 2009 ~ 15% )

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2008)


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    • interferências nos resultados

    • - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO

    > Mais determinantes da incidência (não estudados aqui):

    • STRESS SOCIAL

    • ALCOOLISMO

    • TABAGISMO

    • DOENÇAS DEBILITANTES (que não VIH)


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    • interferências nos resultados

    • - DETERMINATES EXTERNOS DO CONTROLO

    > determinantes do sucesso terapêutico

    SUCESSO TERAPÊUTICO E GRUPOS DE RISCO ACRESCIDO

    2007, 2008, 2009

    MDR e XDR: aval - 24 meses

    (adaptação por Inês Mendes)


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    Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal

    > incidência

    Taxas de incidência notificada de tuberculose em Portugal 2003, 2008

    e cluster-map 2000-2004(10-5).

    2000-2004

    2003

    2008

    >50

    20-49

    <20

    Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2009; Nunes et al. 2007


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    Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal

    > incidência

    Taxas de incidência notificada de tuberculose em Portugal 2003, 2008

    e cluster-map 2000-2004(10-5).

    2000-2004

    Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2009; Nunes et al. 2007


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    Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal

    > incidência

    Freguesias

    de

    alto risco

    2005

    (Portugal, Ministério da Saúde DGS, 2006)


    Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

    Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal

    VIH / SIDA

    > determinantes da incidência

    Tuberculose – taxa de incidência

    Portugal, Ministério da Saúde, DGS, 2010

    Adaptado de Couceiro L, 2009


    Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

    Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal

    VIH / SIDA

    > determinantes da incidência

    Adaptado de Couceiro L, 2009


    Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

    Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal

    Imigração

    > determinantes da incidência

    Tuberculose – taxa de incidência

    Adaptado de Couceiro L, 2009


    Teodoro briz md msc phd ciesp ensp phtm la unl opss

    Resultados / impacte - enfoque espaciotemporal

    Imigração

    > determinantes da incidência

    Adaptado de Couceiro L, 2009


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    • desempenho-/-efeito- enfoque nos determinantes

      • ( estudo “adhoc” )

    > do insucesso terapêutico, 2000-2007

    Adaptado de Mendes I et al.: TUBERCULOSIS CONTROL IN PORTUGAL AND TREATMENT SUCCESS. Explanatorydimensionsoftreatmentoutcomeanditspredictiveability. ESCAIDE, Lisboa, 11 Nov 2010.


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    CONCLUSÃO

    PNT actualmente e tendência

    • que desempenho ?

    • mais que suficiente, mas sucesso terapêutico a melhorar

    • SVIG-TB a melhorar

    • que efectividade ?

    • impacte precisa ser melhor VIH ? Dependências ? Imigração ?

    • efeito com boa tendência

    • que determinantes da efectividade ou ameaças ao controlo ?

    • co-ocorrências > VIH, toxicodependência, stress social

    • tratamento > início +rápido, completo, dirigido por TSA

    • taxa de detecção > associada a factores de risco de adoecer ?

    +ve, -ve


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    PNT e controlo 2009positivo

    > O PNT respeita a DOTS e é facilmente verificável

    > Tem um desempenho razoável

    > A equipa de coordenação é competente e colaborante

    > A incidência está a diminuir firmemente

    > Os prestadores são dedicados e competentes

    > O PNT está em progresso contínuo

    > O PNT é um óptimo modelo para outros programas de

    intervenção


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    PNT e controlo 2009a melhorar

    > As taxas de detecção distritais não são conhecidas ( expt. Lx )

    > A validade interna do SVIG pode precisar de ser melhorada

    > Os casos pulmonares perdidos e os atrasos no início do tratamento estão a alimentar a transmissão e a arriscar resistências

    > O PNT é vulnerável a ameaças externas ( HIV, toxidep., imigrantes, pobreza )

    > O PNT é muito vulnerável a percalços da organização e functionamento dos

    CSP

    > A comunicação entre prestadores e a cultura das comunidades têm que ser

    melhoradas


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    O PROGRAMA COMO “SITUAÇÃO-TRACER”

    • DGS - Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose. Diário da República. 218 2ªSérie (20-09-1995). 11304-6

    • Várias circulares normativas - pormenores técnicos importantes

    • SVIG-TB

    • Relatórios anuais de progresso

    • Pequena equipa de coordenação

    • Atravessa o sistema de saúde na vertical ( ~ tracer )

    • Enquadramento: programa da OMS para o controlo da tuberculose (Stop TB)

    • Incentivos: relatórios anuais da OMS e do ECDC, Dia Mundial da Tuberculose


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    Rev Port S. Pública, vol 27, nº 1 – Janeiro – Junho 2009


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    A. Fonseca Antunes

    Carla Nunes

    Dulce Gomes

    Patrícia Filipe

    Luisa Couceiro

    Inês Mendes

    Osvaldo Santos

    Joana Alves

    obrigado

    Teodoro Briz

    MD, MSc, PhD

    ciesp/ENSP, PHTM-LA // UNL ; OPSS

    IHMT, 17 de Dezembro de 2010


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    Complementos


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    What is DOTS?

    DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) has been identified by the World Bank as one of the most cost-effective health strategies available.

    DOTS costs only US $3 - $7 for every healthy year of life gained. DOTS get people back to school, work and their families.

    The DOTS Strategy combines:

    > appropriate diagnosis of TB and registration of each patient detected, followed by

    > standardized multi-drug treatment, with a secure

    > supply of high quality anti-TB drugs for all patients in treatment, individual patient outcome evaluation to ensure cure and

    > cohort evaluation to monitor overall programme performance.

    DOTS is THE MOST EFFECTIVE STRATEGY available for controlling the worldwide TB epidemic today.

    DOTS is an inexpensive and highly effective means of treating patients already infected with TB and preventing new infections and the development of drug resistance. Between 1995 and 2003, more than 17.1 million patients were treated under the DOTS strategy. Worldwide, 182 countries were implementing the DOTS strategy by the end of 2003, and 77% of the world's population was living in regions where DOTS was in place. DOTS programs reported 1.8 million new TB cases through lab testing in 2003, a case detection rate of 45%, and the average success rate for DOTS treatment was 82%. WHO aims to achieve a 70% case detection rate of TB cases and cure 85% of those detected by 2005. The U.N. Millennium Development Goals include targets to halve the 1990 TB prevalence and death rates by 2015.

    DOTS uses sound technology—the successful components of TB control—and packages it with good management practices for widespread use through the existing primary health care network.

    The technical, logistical, operational and political aspects of DOTS work together to ensure its success and applicability in a wide variety of contexts.

    http://www.tbalert.org/worldwide/DOTS.php


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    SVIG-TB

    SVIG-TB


    Definitions

    DEFINITIONS

    Failed – patient that has interrupted treatment for 2 months or more and returns with disease criteria

    Defaulted – patient who previously had a positive microscopy or culture is still positive, or become positive, 5 months or more, following the beginning of treatment

    Chronic – patient that, after a complete course of treatment, still has positive bacteriological results

    Treatment completed – patient treated and declared as cured

    Adaptado de Mendes I et al.: TUBERCULOSIS CONTROL IN PORTUGAL AND TREATMENT SUCCESS. Explanatorydimensionsoftreatmentoutcomeanditspredictiveability. ESCAIDE, Lisboa, 11 Nov 2010.


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