病例汇报
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病例汇报 一例 H7N9 流感病毒感染患者的救治 PowerPoint PPT Presentation


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病例汇报 一例 H7N9 流感病毒感染患者的救治. 郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科. 1. 病 史. 主诉:发热 6 天,呼吸困难 2 天加重 1 天 35 岁,女性,家庭主妇 2013 年 3 月 13 日 出现发热, T 高达 40℃ 偶有咳嗽,干咳,伴咽痛、肌肉酸痛 3 月 15 日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3 月 18 日无缓解,伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊. 2. 3 月 18 日 胸片. 3. 3 月 18 日化验检查. 血常规: 白细胞 1.2 * 10 9 /L ,淋巴细胞 4% 肝功能:

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病例汇报 一例 H7N9 流感病毒感染患者的救治

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Presentation Transcript


H7n9

病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治

郭凤梅 杨毅 邱海波

东南大学附属中大医院重症医学科

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H7n9

病 史

主诉:发热6天,呼吸困难2天加重1天

35岁,女性,家庭主妇

2013年3月13日出现发热,T高达40℃

偶有咳嗽,干咳,伴咽痛、肌肉酸痛

3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗

3月18日无缓解,伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊

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3月18日胸片

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3月18日化验检查

血常规:白细胞 1.2*109/L,淋巴细胞 4%

肝功能:

ALT 115 IU/L AST 102 IU/L

CK-MB:110ng/ml

肌酸激酶:5400IU/L

肾功能:正常

乙肝病毒检测:小三阳

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既 往 史

抑郁症病史两年,口服氯氮平

肥胖(165cm 90kg,体重指数:33)

家禽等接触史:发病前4天曾到

菜场购买活鸡

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3月18日-19日主要治疗

  • “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气

  • 胸闷、呼吸困难加重,SpO2监测显示其降低至80%,

    3月19日改为有创机械通气

  • 吸出大量淡血性稀薄痰液

  • 呼吸机条件:FiO2 80%,PEEP12cmH2O,SpO2

    88%-91%,Vt450ml,Pplat 32cmH2O

  • 于3月20日转入我科

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入院查体

  • 镇静

  • HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%

  • 呼吸音增粗,左下肺闻及少量湿罗音

  • 心脏、腹部查体(-)

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3月20日化验检查

  • 动脉血气:

    PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69

    FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3

  • 心脏指标:

    TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml

    NT- BNP 229ng/ml;

  • 生化:

    ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l

    CRP 220ng/ml

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病史特点

  • 中年女性

  • 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛

  • 白细胞减低,淋巴细胞减低

  • 轻度肝功能异常

  • 肌酸激酶升高

  • 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)

  • 冬春交替时节

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入院诊断

重症肺炎

急性呼吸窘迫综合征

病毒性心肌炎

急性肝功能损伤

抑郁症

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胸 片

3月20日

3月18日

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病情分析

肺炎致病菌:病毒?咽拭子采样 血液检查

非典型病原体?血清抗体检测?

痰涂片和痰培养

呼吸衰竭:重度ARDS

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治 疗

抗感染:抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦

抗氧化剂:N-乙酰半胱氨酸、维生素C

加强痰液引流:物理治疗、化痰

免疫增强:胸腺肽+丙种球蛋白

器官功能支持:维持组织灌注、保肝、维护肠道功能

其他:白蛋白、维持内环境稳定

院内感染监测和防控

呼吸功能支持

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重度ARDS-肺保护性通气模式

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Vt

C

320

FiO2

100

R

13.3

PEEP

30

Ppalt

91

SpO2

  • 呼吸力学监测

容量控制通气

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呼吸功能支持

3月20日V-V ECMO治疗:流量5.5-6.5L/min

呼吸机条件:FiO2 40%,VT 200ml,

PEEP10cmH2O, RR 12次/分

SpO2>94%

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呼吸支持治疗

  • 3月21日SpO2 下降至85%

  • 感染性休克:心率加快、血压下降、Lac升高

  • CO测定为14L/min

  • ECMO联合高频振荡通气

  • CRRT

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Sp02 95%-98%,HFOV条件下降

无发热

稀血痰减少,白色粘痰

感染性休克好转

转氨酶下降

肌酸激酶下降

3月22日下午停HFOV,改为常频通气

3月24日痰涂片G-杆菌

3月21日-24日病情变化

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3月23日胸部CT

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ECMO + 俯卧位通气

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3月25日病情变化

  • 体温39度

  • 痰液淡黄色粘痰

  • 继发感染:肺部?血流?

  • 拔除深静脉导管,血培养+痰培养、痰涂片

  • 停哌拉西林/他唑巴坦

    改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素

  • 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性

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体温变化

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病情变化

  • 26日痰培养回报:鲍氏不动杆菌(MDR)

  • 27日卫生部专家组会诊:

    停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素

    头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净

  • 继续抗病毒治疗

  • 氧合下降,ECMO+HFOV治疗

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WBC变化

1012/l

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Pao 2

PaO2变化

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病情变化

  • 31日出现血压下降,予液体复苏+去甲肾

    上腺素持续静脉泵入维持循环

  • 28开始血肌酐进行性升高

  • 肝功能和肠道功能无明显异常

  • 目前治疗仍在继续…

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临床表现

潜伏期:一般为7天以内

流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适

重症:发展迅速为重症肺炎,(≥39℃),出现呼吸困难,可伴咯血痰。

快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等


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实验室检查

血常规:WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓ LYM↓ PLat↓

生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑,CRP↑,肌红蛋白↑

病原学检测:Real time PCR(或RT-PCR)检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞)

病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。


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胸部影像学检查

H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。

重症患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。

发生ARDS时,上述病变分布广泛。


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预后

重症患者预后差,病死率>60%

影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关


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诊断

流行病学史: 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。

诊断标准

疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征,且有流行病学接触史者。

确诊病例:疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。


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重症病例

肺炎合并呼吸功能衰竭(PaO2<60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例


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治疗

对临床诊断和确诊患者:隔离治疗

对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。


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抗流感病毒药物

神经氨酸酶抑制剂:可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir),推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效

尽早应用(≤48小时)

离子通道M2阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议单独使用。


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中医药治疗

疫毒犯肺,肺失宣降——清热解毒,宣肺止咳

疫毒壅肺,内闭外脱 ——清肺解毒,扶正固脱。


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呼吸功能支持

呼吸功能支持:

(1)机械通气:可参照ARDS机械通气的原则进行。

无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。

有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤,应采用ARDS保护性通气策略。


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(2)体外膜氧合(ECMO):传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,如有条件,推荐使用ECMO


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ECMO治疗重症肺炎


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ECMO用于院内转运


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传统机械通气无法维持满意氧合时,可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)


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俯卧位通气


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俯卧位通气+ECMO


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早发现,早诊断

“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低

发烧(流感样症状),肺炎

  • 与禽接触史(死禽、野禽、家禽市场、宰杀)

  • 在禽流感疫(地)区

  • 一周内到过疫点

  • 实验室从事有关禽流感病毒研究

流行病学接触史

(-)

(+)

抗生素经验治疗

奥司他韦(75mg qid)

呼吸道分泌物(鼻、咽喉)

送检(禽流感病毒亚型特

异抗原、核酸)

48 hr

(+)

继续治疗

(-)

继续治疗

隔离观察

排除或确诊


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