Indledning

1. Indledning Fremkomsten af et nyt behandlingstilbud til patienter med Rematoid arthtrit (RA) repræsenterer en klassisk sundhedsøkonomisk problemstilling, idet behandlingen medfører væsentligt forøgede behandlingsomkostninger, som skal sammenholdes med en række dokumenterede/ påståede positive effekter for patienterne. Omkostningsforøgelsen sker indenfor et afgrænset felt (kassøkonomi) og en række af de positive effekter (gevinsterne) vil vise sig på andre områder i den samlede sundhedssektor (andre kasser). Sygdommens hyppighed og alvorlige karakter medfører et pres fra såvel producenter, patienter, patientinteresseorganisationer samt behandlere. Da den nye behandling (nyt lægemiddel) har været tilgængeligt i forholdsvis kort tid er særligt de medicinske langtidsvirkninger dårligt belyst. Da lægemidlerne samtidig har været produceret i små mængder og af få udbydere er det vanskeligt at prognosticere prisudviklingen for midlerne. Netop pga af ovenstående problemstillinger er det relevant at belyse problemstillingen med en sundhedsøkonomisk angrebsvinkel.

2. Grundmodel Emne Sygdomsbeskrivelse Behandling Konsekvenser Omkostningsfaktorer Patientdemografi ”Cost of Illness Intervention Sundhedsøkonomiske analyser Outcome

3. Emne I de seneste år er der opstået mulighed for at behandle patienter med Reumatoid Arthritis (leddegift) med nye såkaldte biologiske lægemidler, som via kliniske undersøgelser har vist god effekt på kort sigt, og som også antages at have en gunstig indflydelse på patienternes prognose på længere sigt. De nye lægemidler synes på det korte sigt at have relativt få bivirkninger, ligesom administrationen af lægemidlerne ikke byder på større vanskeligheder end de eksisterende. De biologiske lægemidler har i de seneste år kun været tilgængelige i relativt små mængder idet produktionskapaciteten har været særdeles begrænset. Omkostningerne ved anvendelse af de nye lægemidler er betydeligt højere sammenlignet med den konventionelle behandling. Dette skyldes den nævnte begrænsede produktionskapacitet sammenholdt med en begrænset konkurrence, som følge af ganske få udbydere. Imidlertid er produktionskapaciteten fra år 2004 forøget betragteligt ligesom der nu findes mindst 4 udbydere af de nye biologiske lægemidler, hvorved konkurrencesituationen nu principielt er styrket. De positive effekter af de nye behandlingsformer sammenholdt med den forøgede produktionskapacitet og den forøgede konkurrence, som antages at bringe lægemiddelpriserne ned på et lavere niveau, gør det relevant at overveje en yderligere intensiveret anvendelse af de nye lægemidler.

4. Interventionen Ved interventionen forstås i dette tilfælde ”at anvende de nye biologiske lægemidler til behandling af RA, typisk i kombination med en del af de midler som anvendes i den hidtidige/konventionelle behandling”. Det betyder at omkostningerne til de nye lægemidler i al væsentlighed skal adderes til de eksisterende behandlingsomkostninger. Det må antages, at behandlingen med de nye lægemidler vil blive anvendt på baggrund af en differentieret vurdering af den enkelte patients behov, og dermed som en del af den samlede behandlingsstrategi. Det betyder, at der fremtidigt vil være behov for at definere særlige patientkarakteristika/symptomer, dvs en beslutningsregel, som udløser accept af en anvendelse af de nye (dyre) midler. Når de omkostningsmæssige konsekvenser ved anvendelsen af de nye lægemidler skal vurderes vil oven-nævnte kriterier udgøre én af de væsentligste forudsætninger. Da der endnu kun er begrænsede informationer om den langsigtede behandlingseffekt og bivirkninger, kan der ikke udsiges noget håndfast om dette væsentlige spørgsmål. Den kliniske effektmåling hviler således på relativt begrænset viden. Derimod kan der på kort sigt foretages beregninger af de økonomiske konsekvenser under anvendelse af en række forudsætninger.

5. Sygdomsbeskrivelse Arthritis rhematoides – Reumatoid arthrit – kronisk leddegigt – RA Kronisk inflammatorisk ledsygdom uden kendt ætiologi ofte lokaliseret til ekstremiteternes led i symmetriske mønstre. Undertiden med systemiske manifestationer i hud, nerver, øjne, hjerte, lunger, milt og lymfeknuder. Dannelse af autoimmune antistoffer af IgM-karakter (reumafaktoren) ses i cirka 70% tilfælde. Også reumafaktorer af IgG og IgE forekommer. De væsentligste symptomer er: stivhed, ømhed og smerter i led samt vedvarende deformering af led (kapselsvulst). Sygdommen er i mange tilfælde invaliderende, men i alle tilfælde med en nedsat livskvalitet som resultat. Sygdommen ses oftest hos voksne kvinder (75%). Der er en ganske let forhøjet mortalitet i patientgruppen. Sygdommen har ofte et svingende forløb, med eksacerbationer og remissioner af uforudsigelig varighed. Patienternes sygdomsstadier og almensituation kan beskrives ved hjælp af en funktionel klassifikation (ARA-American Rheumatism Association): I Stort set velbefindende og selvhjulpen. II Selvhjulpen med besvær. III Kan ikke klare daglige funktioner uden hjælp. IV Bundet til seng eller kørestol.

6. Sygdomsbeskrivelse (fortsat) • RA har ofte en usikker og snigende debut, hvorfor der er etableret en række diagnostiske kriterier for at • stille diagnosen. Diagnosekriterierne er: • Morgenstivhed, minimum 1 time med en forekomst på mindst 6 uger. • 2. Bevægelsessmerter eller ømhed i mindst 1 led. • 3. Hævelse i led, mindst 3 ledområder. • 4. Hævelse i håndled og fingrenes grund- og mellemled. • 5. Symmetrisk ledhævelse i mindst 6 uger. • 6. Gigtknuder i huden. • 7. Tilstedeværelse af gigtfaktor i blod. • Minimum 4 af de nævnte symptomer skal være samtidigt til stede for at stille diagnosen RA. • Endelig skal eksklusionskriterier (udelukkelse af differentialdiagnoser) være opfyldt. • Kilder: Jørn H. Thaysen et al. (red.) 1986 – Medicinsk kompendium., M. Harboe & J. Natvig 1978 – Medisinsk immunologi. • www.gigtforeningen.dk

7. Behandling • Behandlingen omfatter 5 hovedområder: • Patientinformation og almene foranstaltninger. • Medikamentel behandling systemisk og lokal. • Kirurgisk behandling såkaldt reumakirurgisk behandling. • Fysio- og ergoterapi, herunder ADL-træning. • Rehabilitering og revalidering. • Den konventionelle medikamentelle behandling udgøres af kombinationer af: • I Simple analgetika. • II Non-steroide antiinflammatoriske farmaka. • III Antireumatika med kraftig antiinflammatorisk virkning. • Hertil kommer de nye såkaldte biologiske lægemidler TNF-alfa-hæmmere og IL-1 hæmmere: • Remicade – infliximap Centocor • Humira – adalimumab (Abbott) • Enbrel - etanercept (Wyeth) • Kineret - anakinra (Amgen) • Kilde:Lægemiddelstyrelsen – Lægemiddelstyrelsens Specialitetstakst 2003/2004 Uge 52/1

8. Behandling (fortsat) Resultatet af den konventionelle behandling (de 5 hovedområder) har følgende effekt: Angivelsen af I – IV refererer til forskellige/mulige sygdomsstadier jf. den funktionelle klassifikation via ARA. Fuldstændig remision I 0,20 Intermitterende sygdom II 0,40 0,30 Persisterende arthritis III 0,10 Progredierende sygdom IV Kilde: Jørn H. Thaysen et al. (red.) 1986 – Medicinsk kompendium. Note: Beregningen af antal patienter i de respektive klasser bygger på en pool af impiriske data klassifiseret jf. ARA

9. Cost of Illness . Patientopgørelse. Antal patienter med diagnosen RA i DK: 35.000 (skøn). Antal patienter, som behandles af speciallæge: 18.000 Antal patienter, som udelukkende behandles i primær sektoren: 6.600 Antal patienter, som behandles i sygehusvæsenet: 11.384 Tilgang af nye patienter: 1.700 pr. år. Incidens: 0,4 promille. Prævalens: 0,8% af den voksne danske befolkning (fra 20 år og opefter). Kilde: Gigtforeningen i Danmark samt Sundhedsstyrelse, Center for Medicinsk teknologivurdering: Leddegigt- medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling, 2002/2. Note: Opgørelsen omfatter år 2000.

10. Cost of Illness (fortsat) Direkte omkostninger til behandling af RA i DK.: Omkostningstyper til behandling af RA er angivet i den følgende tabel, idet der er sket en fordeling på resortområderne sygesikring (primærsektoren) og sygehusvæsenet (sekundær- sektoren). Kilde: Sundhedsstyrelse, Center for Medicinsk teknologivurdering: Leddegigt- medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling, 2002,2. Note: Bemærk at indirekte omkostninger til hjemmehjælp, plejehjem, foranstaltninger i eget hjem samt hjælpemidler ikke indgår.

11. Cost of Illness (fortsat) Opgørelse af medicinomkostninger: I det følgende er der foretaget en beregning af omkostningerne til medicin ved den nuværende behandling af RA. Der er beregnet en samlet omkostning til medicin for patienter i behandling i såvel primær som sekundær sektor. Opgørelse af medicinomkostninger ved den nuværende behandling: Methotrexat og øvrige langsomtvirkende midler (primær sektor) 8,3 mio. DKK pr. år. Milde betændelseshæmmende midler (primær sektor) 14,0 mio. DKK pr. år. Smertestillende midler (primær sektor) 4,4 mio. DKK pr. år. I alt 26,7 mio. DKK pr. år. Medicinomkostninger (sekundær sektor) 19,8 mio. DKK pr. år. Grand total 46,5 mio. DKK pr. år. Kilde: Sundhedsstyrelse, Center for Medicinsk teknologivurdering: Leddegigt- medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling, 2002,2.

12. Cost of Illness (fortsat) Sammenfatning af Cost of Illness: Omkostninger til behandling (direkte omkostninger) ekskl. medicin: 231 mio. DKK pr. år. Omkostninger til medicin ved konventionel behandling: 47 mio. DKK pr. år. I alt 278 mio. DKK pr. år. Omregnet til gennemsnitsomkostninger pr, patient pr. år: Pr. patient, excl. medicin (231 – 19,8)/18.000: 11.733 DKK pr. år. Pr. patient, kun medicin (47/18.000): 2.611 DKK pr. år. Pr. patient, alle omkostninger (278/18.000): 15.444 DKK pr. år. Note 1 : Der ses en afvigelse på cirka DKK 1000 pr. patient pr. år i ovenstående beregning, som følge af en uklar opgørelse af medicinomkostningerne på sygehuse. Note 2. Alle beregninger er baseret på medicinpriser fra år 2000. En gennemgang af de hyppigst anvendte lægemidler viser, at der ikke i perioden fra 2000 til 2004 er sket en stigning i prisniveauet, snarere et mindre fald baseret på den stigende substitution af ældre lægemidler. Der er således ikke behov for at gennemføre en diskontering af omkostningerne.

13. Intervention Effekt ved anvendelse af biologiske lægemidler: Der foreligger på nuværende tidspunkt følgende (danske) resultater af behandlingen af RA patienter med biologiske lægemidler: Remicade – infliximap Centocor Humira – adalimumab (Abbott) Enbrel - etanercept (Wyeth) Kineret - anakinra (Amgen) Kilde:Lægemiddelstyrelsen – Lægemiddelstyrelsens Specialitetstakst2003/2004 Uge 52/1 De nye lægemidler er anvendt efter følgende beslutningsregel: ”Uvirksom behandling med 2 stærke traditionelle gigtmidler, eller væsentlige bivirkninger af den traditionelle behandling”. Overordnet er erfaringen at alle lægemidlerne virker lige godt, ligesom der ikke er registret bi- virkninger i væsentligt omfang. Dette udsagn dækker over bivirkninger i op til 30% tilfælde. Der forekommer generelt en 20-70% forbedring i sygdomstilstanden. Der er gennemført 5.000 undersøgelser af cirka 700 patienter. Effektmålingerne omfatter bl.a. smertetilstande, antal af hævede og ømme led, evne til at udføre aktiviteter i dagligdagen samt blodprøveresultater.

14. Intervention og økonomisk konsekvens Den årlige omkostning ved behandling med de biologiske lægemidler varierer lidt mellem de 4 udbudte varianter. Derimod har prisudviklingen for alle 4 midler været relativt konstant i en 2-årig periode Dette forhold tilskrives den manglende konkurrence og den begrænsede produk- tionskapacitet. I det følgende er anvendt en årlig omkostning på 110.000 DKK pr. patient, som udtrykker den nuværende pris på det dyreste middel (Enbrel), som har været anvendt på forsøgsbasis et par år. Omkostningen skal opfattes som en omkostning i tillæg til den omkostning, der fremkommer ved konventionel behandling. Prisen bygger endvidere på at sundhedsvæsenet (sekundærsektoren) opnår en rabat på liste- prisen på cirka 30%, hvilket ikke er afvigende fra normal prisdannelse. I praksis vil listeprisen antagelig få en nedadgående tendens pga den forøgede konkurrence. Omkostningsberegningen er således udtryk for en maksimalbetragtning. Når der anvendes en gennemsnitlig pris er dette udtryk for at dosisafstemning samt spild indgår i gennemsnitsbetragtningen.

15. Intervention og medicinsk konsekvens Den medicinske effekt af de biologiske lægemidler kan beskrives ved følgende model: Behandles konventionelt 0,33 Patienterne er symptomfri 0,80 0,70 0,42 Væsentlig reduktion af symptomer 0,20 Patienter jf. beslutningsregel 0,25 Lille eller ingen effekt 0,30 Patienter med bivirkninger af ny behandling Kilde: Dr. .med Søren Jacobsen i Nyt om gig og t og overlæge Merete hetland på gigtforeningens hjemmeside www.gigtforeningen.DK. Note: Resultatet er ikke afstemt med databasen over undersøgelser af 700 patienter, som drives af Institut for rationel farmakoterapi.

16. Intervention og medicinsk konsekvens Den medicinske effekt (outcome) af de biologiske lægemidler kan også beskrives ved følgende model: II Andel personer der angiver problemer i % II II 90 80 I 70 II II 60 50 I 40 30 I 20 I 10 I Mobility Self Care Usual activities Pain/Discomfort Anxiety/ Depression Problemområder Kilde: N.P. Hurst et al: Measuring health related quality of life in R A www.euroqol.org/grafs/grafB.htm. Note: Omarbejdet på basis af data fra ovenstående kilde.

17. Intervention med medicinsk og økonomisk konsekvens I den følgende beregning er der anvendt de tidligere viste medicinske effektmålinger og de beregnede omkostningsenheder mhp at opgøre såvel medicinsk som økonomisk effekt ved anvendelse af de biologiske lægemidler. Den medicinske effekt er angivet som antal patienter med en angivet effekt. Der er ikke fokuseret på de minimale forskelle, som er registreret mellem de forskellige lægemidler. Den økonomiske effekt på omkostningssiden er opgjort i årlige meromkostninger (incremental cost) ved anvendelse af nye biologiske lægemidler, dvs i tillæg til de tidligere angivne årlige (gennemsnit- lige) behandlingspriser. Da behandlingspriserne for de pågældende lægemidler skønnes at være nogenlunde ens, samt at midlerne på landsplan vil blive anvendt i et mix, er der ikke skelnet mellem disse. Som population er anvendt det antal patienter, som i dag er kendt, idet de er under behandling. Denne gruppe betegnes initialpopulation. Endelig er tilvæksten i patienter angivet ved den incidens, som ligeledes tidligere er angivet.

18. Effekt – Initialbillede med kendt patientpopulation Omkostning: 665 x 110.000 = 73 mio. DKK pr. år. 0,33 665 100% remission 0,42 100% remission 0,70 846 Omkostning: 846 x 110.000 = 93 mio. DKK pr. år. 2.016 0,20 3.600 0,20 Op til 70% effekt 2.880 18.000 864 14.400 0,80 0,30 0,25 504 11.520 0,80 Under 20% effekt Ej behandling med nye midler Ophør med ny behandling Ophør med ny behandling Samlet omkostning i år 2 = 73 + 93 + 95 + 55 = 316 mio. DKK. Omkostning: 864 x 110.000 = 95 mio. DKK i 1 år. Omkostning: 504 x 110.000 = 55 mio. DKK i 1 år. Note: Bemærk at de opgjorte omkostningsstørrelser er udtryk for meromkostninger til medicin, idet anvendelse af de nye midler sker sideløbende med eksisterende midler, fx methoetrexat.Monitoreringsomkostninger antages konstante for patienter i såvel konventionel som ny behandling.

19. Effekt – Nye patienter Omkostning: 63 x 110.000 = 6,9 mio. DKK pr. år. 0,33 63 100% remission 0,42 100% remission 0,70 80 Omkostning: 80 x 110.000 = 8,8 mio. DKK pr. år. 190 0,20 340 0,20 Op til 70% effekt 272 1.700 82 1.360 0,80 0,30 0,25 47 1.088 0,80 Under 20% effekt Ej behandling med nye midler Ophør med ny behandling Ophør med ny behandling Omkostning ved 1 års afprøvning: 82 x 110.000 = 9,0 mio. DKK i 1 år. Omkostning ved 1 års afprøvning: 47 x 110.000 = 5,1 mio. DKK i 1 år. Samlet omkostning i år 2 = 6,9 + 8,8 + 9,0 + 5,1 = 31 mio. DKK. Note: Bemærk at de opgjorte omkostningsstørrelser er udtryk for meromkostninger til medicin, idet anvendelse af de nye midler sker sideløbende med eksisterende midler, fx methoetrexat. Monitoreringsomkostninger antages konstante for patienter i såvel konventionel som ny behandling.

20. Samlet opgørelse af medicinsk og økonomisk virkning Generelt: Den medicinske effekt kan beskrives sådan, at der via den nye behandling sker en forøgelse af patienter, som fastholdes i fase I (ARA), dvs. 100% remission, hvis det antages at patienten diagnosticeres hurtigt og at behandlingen iværksættes umiddelbart efter afprøvning i cirka 1 år med konventionelle midler. Dette er gældende for nye patienter, men for en række af de eksisterende patienter vil det ikke være muligt at opnå samme effekt, da RA allerede har haft et progredierende forløb med varige ledskader til følge. Tilvæksten i patienter med 100% remission må antages at være en kombination af følgende patienter: Patienter som ikke tåler konventionel behandling. Patienter som ikke havde effekt af konventionel behandling, dvs patienter som skønnes hurtigt at ville faseskifte fra fase I til II, II til III eller IV, såfremt de kun blev behandlet konventionelt. For patienter i stadie II-III, som behandles med de nye midler synes der også at være en betydelig effekt, som dog ikke direkte kan føre til reetablering af fuld erhvervsevne. Der findes ikke på nuværende tidspunkt tilgængelig information om den forøgede livskvalitet, som opleves af patienter i fase II-IV ved ny behandling.

21. Samlet opgørelse af medicinsk og økonomisk virkning Generelt. For de patienter som følger det skitserede behandlingsforløb og opnår 100% remission kan det antages, at de er selvhjulpne og erhvervsaktive i en længere periode end det er set ved den konventionelle behandling. For patienter, som er behandlet med de nye midler, har producenten Wyeth angivet, at patienter, som allerede er udgået af arbejdsmarkedet, via den nye behandling har haft mulighed for at genindtræde på arbejdsmarkedet, og har fastholdt sin tilknytning dertil i 5 år og derover. For patienter behandlet med en konventionelle behandling viser det sig, at 50% af patienterne, fra den samlede patientpopulation, har mistet erhvervsevnen efter cirka 8 års sygdom. Et forsigtig skøn på den samfundsøkonomiske effekt kan således være at der ved den nye behand-ling under alle omstændigheder opnås en forlænget erhvervsaktiv periode for den tilvækst i patientantal, som opnår 100% remission, alene ved den nye behandling.

22. Opgørelse af samfundsøkonomisk virkning af intervention I det følgende er interventionens produktionsgevinst opgjort, idet det antages at de patienter, der bringes i 100% remission anvender deres erhvervsevne og indgår som en del af arbejds- styrken. Den optjente bruttolønsfortjeneste sættes således lig med produktionsgevinsten. Der er ikke taget højde for det produktionstab, som vil være en følge af en manglende behandling med ny medicin. I beregningen indgår følgende parametre: Antal patienter i 100% remission. Den gennemsnitlige erhvervsfrekvens for populationen. Den gennemsnitlige timefortjeneste omregnet til en årsbruttofortjeneste. Antal patienter er udtaget som de patienter, der alene pga den nye behandling opnår 100% remission i det år som er betegnet initialperioden. Foruden er beregningen gennemført for den årlige tilvækst i nye patienter. Erhvervsfrekvensen er udtaget som erhvervsfrekvensen for kvinder i alderen 40-60 år. Den gennemsnitlige timefortjeneste er udtaget for kvinder i alderen 40-60 år.

23. Beregningsskema – Samfundsøkonomisk virkning Beregningsformel: patientantal x erhvervsfrekvens x bruttoårsfortjeneste = produktionsgevinst Patientantal Kilde: Erhvervsfrekvens og bruttolønsfortjeneste: Danmarks Statistik Arbejdsmarked og løn, Statistisk årbog 2003. Via www.dst.dk Note: For de patienter der alene via den nye behandling bringes i 100% remission vil en række omkostninger til tilbagetrækning/ revalidering kunne spares. De er ikke medtaget her.

24. Sammenstilling af cost - benefit Patientantal/ erhvervsfrekvens 1. år. Note: Ved produktionsgevinst forstås en situation, hvor patienten fastholdes på arbejdsmarkedet og oppebærer løn. Patientantal/ erhvervsfrekvens 2. år.

25. Sammenstilling af cost - benefit Patientantal/ erhvervsfrekvens 3. år. Note: Omkostninger og produktionsgevinst vil være identiske i de efterfølgende år, når der bortses fra evt. diskonteringsbehov.

26. Beregning af økonomisk virkning i 5 årigt scenarie Nettoomkostninger. Angivet i hele mio. DKK Note: Ved omkostninger afværget forstås offentlig ydelser pr. år i forbindelse med tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet.

27. Konklusion Ved den gennemførte økonomiske analyse er der ikke en samfundsøkonomisk gevinst ved at gennemføre den beskrevne intervention med et 5 årigt scenarie. Imidlertid indgår de indirekte omkostninger ikke i analysen, hvorfor konklusionen kan vise sig at gå i modsat retning ifald disse blev inkluderet. Analysen indeholder ej heller kvalitative effektmål såsom livskvalitet. Konklusionen er derfor alene en økonomisk beregning af cost/benefit ved interventionen.

28. Usikkerhed ved analysen Antallet af patienter med RA hviler på et skøn. Antagelsen om vedholdende remission i analyseperioden er i modsætning til sygdommens karakteristika. Der er kun tilgang til foreløbige og usikre effektmålinger. Priserne på lægemidlerne er fastsat konstante i analyseperioden. Den anvendte erhvervsfrekvens for populationen er måske ikke repræsentativ. Opgørelsen af den årlige bruttolønsfortjeneste er måske ikke repræsentativ. Der er ikke foretaget diskontering af de anvendte økonomiske størrelser.