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食管癌的治疗. 我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，据估算，全世界约 53.8% 的食管癌病人在我国。 1980 年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡中占 22.4% ，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达 487/10 万 , 女性高达 234/10 万. 主要高死亡率地区为： 1. 华北三省交界地区 2. 四川北部 3. 鄂豫皖交界的大别山区 4. 闽南和广东北部 5. 苏北地区 6. 新疆哈萨克族聚居地区
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我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，据估算，全世界约53.8%的食管癌病人在我国。1980年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡中占22.4%，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达487/10万,女性高达234/10万.我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，据估算，全世界约53.8%的食管癌病人在我国。1980年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡中占22.4%，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达487/10万,女性高达234/10万. 主要高死亡率地区为： 1. 华北三省交界地区 2. 四川北部 3. 鄂豫皖交界的大别山区 4. 闽南和广东北部 5. 苏北地区 6. 新疆哈萨克族聚居地区 我国食管癌死亡率： 70年代每年为18.83/10万，经过一两代人，在预防，普查，治疗技术提高等多方面的努力工作，食管癌死亡率90年代下降为每年17.38/10万，下降了7.7%。
食管癌发病率高低存在一些差别 • 地区差别：如安阳以卫河为界，西部太行山区104/10万，东部25.5/10万 (相差4倍)，新疆北部塔城的托里县，90.8/10万，新疆南部和田的于田县，2.1/10万 (相差45倍),河北南端磁县比北部的赤城县高25～50倍。 广东东南的南澳岛比西北部的连南高50倍。 • 城乡差别：如洛阳市，城区，13.7/10万，农村43.8/10万 (相差3倍)； 启东县，城区，15.9/10万，农村47.7/10万 (相差3倍)。 • 种族差别：如伊朗东北和阿富汗的土库曼人、乌兹别克人，165/10万，而附近的高加索、俄罗斯血统人，伊朗的波斯人，5/10万(相差30倍)。西伯利亚东部当地人是迁入的俄罗斯人的100倍。
有关食管癌治疗的研究 • 我国肿瘤防办估计，2000年我国一年死于食管癌的人数超过19万人。 国内大组报导，食管癌手术治疗的五年生存率为24.9%~40.6%，过去，单纯放射治疗的大组报导，五年生存率为8.4~16.8%。 • 在美国，2004年年死于食管癌的人数约13,300人，仅为我国估计数19万人的6%,因此,美国有关食管癌的研究较少，在1996、1997、1998年三届ASTRO年会上，有关食管癌的文章都不到1%。2001年，43届ASTRO年会共764篇文章，食管癌文章13篇，占1.7%，而前列腺癌文章149篇，占19.5%。44届ASTRO年会，食管癌文章11篇，占1.8％。2003年45届ASTRO年会，食管癌文章6篇，占1.1%。2004年46届ASTRO年会,食管癌文章不到1%. • 我国有关食管癌治疗的研究很多，内容很丰富，在1999年10月第四届放射肿瘤学学术会议上，会议发言和墙报的文章共792篇，有关食管癌的文章共104篇，占13%，2004年4月第五届放射肿瘤学学术会议上，食管癌文章占9％，2005年4月2-3日在石家庄召开了第四届食管癌放射治疗研讨会,内容丰富,交流了工作经验,对食管癌的临床分期进行了讨论。
和食管癌发病有关的因素 • 烟酒嗜好：酗酒者发病高50倍，嗜烟者7倍，嗜烟、酒者156倍。 • 食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。 • 致癌物:亚硝胺、霉菌、黄曲霉素、防腐剂，HPV. • 缺少营养和微量元素:如Fe、Mo、Zn等。 • 遗传家族：曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，据调查,在一些高发区,60%的患者有家族史。但是发病的确切原因仍不十分清楚.
我国食管癌高发区林县和低发区范县,鸡的咽－食管癌对比调查我国食管癌高发区林县和低发区范县,鸡的咽－食管癌对比调查
湖北钟祥县的河南籍移民与本地人饲养的鸡的咽－食管癌患病率比较湖北钟祥县的河南籍移民与本地人饲养的鸡的咽－食管癌患病率比较
MDACC分析1985年1月至2002年12月18年间,该院635例食管癌病人一般情况的变化MDACC分析1985年1月至2002年12月18年间,该院635例食管癌病人一般情况的变化 • 1, 白种人病人增加,79%--81% • 2, 男性病人增加,65%--83% • 3, 腺癌增加,37.5%--68% • 4, 下段食管和食管胃交接处病变增加,36%--66% • 5, 中位年龄稳定,62—63岁 • 6, 诊断时吸烟者减少,44%--20% • 7, 诊断时已戒烟者增加,35%--74% • 8, 接受化疗者增加,64%—94% • 五年OS,DFS,DMFS和LRC率为20.2%,22.3%,63.6%和43.2%.
MDACC分析1985年1月至2002年12月,18年间,该院635例食管癌病人治疗情况的变化MDACC分析1985年1月至2002年12月,18年间,该院635例食管癌病人治疗情况的变化 • 从这些病例分析看,对食管癌治疗方法最明显的变化是:同期放化疗者增加,化疗强度增加,放疗技术改进.他们提出三步治疗法,第一步两周期化疗(5Fu,DDP,Taxol),第二步同期化(5Fu,DDP)放疗(50.4Gy),97%能耐受,第三步手术,92%能切除,23%病理CR,5年生存率51%,59%无局部复发.这可能反映西方一些国家的情况,同我国的情况还有些不同.
食管癌的检查和诊断 • 1．X射线钡餐造影检查,这仍然是最常用的方法。 • 2．内窥镜检查，应用已很普遍,可以获取病理诊断。 • 3．CT检查，对术前判断肿瘤侵犯的范围,淋巴结有无转移及转移的程度,临床准确分期,治疗方法的选择和对放射治疗照射野的设计都很重要。北京人民医院在做CT前给病人服用3-5%泛影葡胺加藕粉冲剂，和X射线钡餐造影比较，长度不一者20/49，认为,兩种检查不能偏废。
食管癌的检查和诊断 • 祝淑钗等比较500例食管癌X线片和CT片显示病变的长度 • ≤3CM 3.1-5.0 5.1-7.0 7.1-9 9.1-10.0 >10CM • X线片 36例 126 192 103 29 14例 • CT片 14 68 131 167 62 58例 ＊CT片以食管壁厚≥0.5CM为病变存在 • 两种检查显示的病变长度不一样,CT片显示的病变较长,这也说明两种检查不能偏废.
食管癌的检查和诊断 • 4．食管脱落细胞检查,主要用于普查。 • 5．食管腔内超声波检查(EUS) • 这项检查在日本是80年代初发展起来的。根据日本的经验，此检查可以了解肿瘤的浸润深度，了解肿瘤对周围重要器官的侵犯情况和纵隔淋巴结转移情况。日本Murata报导，食管腔内超声波检查424例，诊断准确率达86.7%，可以检出纵隔内0.3~0.5cm大小的淋巴结，对纵隔淋巴结受侵的诊断准确率达 84.2%。
食管癌的检查和诊断 • 6. FDG-PET检查，有人研究，和CT+EUS比较，FDG-PET特异性较高（98％--90%,P=0.025）,而敏感性相似（43％对46％，NS）。最新研究，对探测食管癌原发瘤的敏感性高达95％，而对探测淋巴结的敏感性只有33－46％。有一研究,共30例，10％的病例，因扫描阳性，照射野要改变，有的要加锁骨上野，有的要加腹腔淋巴引流区照野射，提示FDG-PET在食管癌的放疗计划中的潜在作用。 FDG-PET还可以用来判断放化疗后原发瘤和淋巴结对治疗的反应，敏感性分别达78%和75% 现在市场上已经有PET-CT,二者的图象可以融合，更有助于放疗计划。
食管癌的病理 • 食管癌95%以上是鳞癌，少数是腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。美国的情况不同，腺癌的数量大一些，在13％以上，和 Barett食管(胃粘膜异位）多见有关,食管下段，腺癌高达37％～39%，美国有一篇报道，收集1996－1999年共59个单位的414例食管癌，腺癌高达51％。
食管癌的X线分型和大体表现 • 髓质型：X线表现:不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。 大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占56-61％. • 蕈伞型： X线表现:有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。 大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占12.1-17%. • 。 • 。 • 。
食管癌的X线分型和大体表现 • 溃疡型：X线表现:主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。 大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占11-12.6% • 缩窄型： X线表现:管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在3cm以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张， 大体表现：浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过5cm，瘤切面结构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食管全层。约占5.5-8.5%
食管癌的X线分型和大体表现 • 腔内型：X线表现:病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可， 大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。约占3.3%.
髓质型中又可以分为： • 善型：均匀性充盈缺损，无扭曲，病变和正常组织交界处的改变是逐渐的。 • 凶型：明显不对称充盈缺损，扭曲，病变和正常组织交界呈陡坡式明显扭曲。
UICC1997分期的问题 • 1, T1N0M0和T2N0M0分别为Ⅰ期和Ⅱ期,而一些研究结果表明,它们的五年生存率很接近,应同属Ⅰ期; • 2, T3N1M0属III期,但是其5年生存率与 T3N0M0,T1N1M0和T2N1M0患者的相近,应归为Ⅱ期; • 3, 非区域性淋巴结定为M1而划归Ⅳ期,应从M1中分出来成为N2,归入III期; • 4, T3,T4均为III期,而T4患者的5年生存率明显低于T3患者,因此,T4应当属于Ⅳ期; • 5, 没有考虑淋巴结转移的数量和淋巴结转移率,而这俩项指标是影响预后的重要因素.
食管癌的临床分期 • 为探索食管癌的临床分期,祝淑钗等用500例食管癌进行回顾性分析. • 为评价食管病变对周围组织,器官侵犯的程度,确定气管,支气管无压迫受侵者为阴性,受侵者为阳性;椎前三角间隙存在者为阴性,消失者为阳性;食管病变与主动脉夹角<90°为阴性,≥90°为阳性,反映病变累及主动脉的程度, • 综合食管病变长度和周围组织,器官侵犯的程度,确定T分期,如下表:
食管癌的临床分期 • N分期参照胸部CT扫描和腹部B超,N0为无淋巴结转移,N1为食管床纵隔区域淋巴结转移,N2包括胸上中下段癌的锁骨上淋巴结转移,胸上中段癌的胃左血管区转移或任何段病变的腹主动脉旁淋巴结转移. • 确定T1为Ⅰ期,T2a 为Ⅱ期 b,T2b为Ⅱ期b,T3a为Ⅲ期a,T3b为Ⅲ期 b,T4为 Ⅳ期.如出现N1时下降半期,出现N2时下降1期,出现肝肺骨等远隔部位转移时全部归为Ⅳ期,这是6期分类,如将Ⅱ期a,b合并, Ⅲ期a,b合并,是4期分类.作者推荐4期分类法.
食管癌的临床分期(四分类法)和生存率的关系 • 临床分期 例数 中位生存 生存率(%) X值 P值 • 1年 2年 3年 4年 5年 • Ⅰ期21 71月 90.5 85.7 76.2 61.9 61.9 • Ⅱ期235 31 82.1 62.6 43.4 33.6 26.1 8.19 0.004 • Ⅲ期176 19 64.2 40.3 23.3 13.6 13.1 29.30 0.000 • Ⅳ期68 11 44.1 19.1 10.3 7.35 0.0 10.88 0.001
食管癌的CT分期 （一） • 1981年Moss首先提出食管癌CT的T分期标准，与临床分期对照，一致性较差， Tio的分期标准，一致性较好。CT分期一般可分为四期，Ⅰ期：腔内小肿块或管壁局限增厚但<5mm. Ⅱ期：管壁增厚>5mm,但未向壁外侵犯。Ⅲ期：已侵犯阾近器官组织，无或有局部淋巴结转移。Ⅳ期：纵隔器官明显侵犯，有远处转移。
食管癌的CT分期 （二） • 河北四院彰俊杰等提出改良T分期标准，与术后病理T分期有较好的一致性。T 1：壁厚5～10mm.T2：壁厚>10mm～<20mm。T3：>10mm，与周围组织间隙消失，溃疡型>5mm。T4：包括任何T，和周围组织，淋巴结融合。
食管癌的CT分期 （三） • 食管癌病变长度与侵润深度的关系 河北医大四院刘明等分析472例的X线造影和CT片，长度范围0～15cm，平均5.897cm，中位数6.0cm；侵润深度范围0～7.0cm，平均2.0551cm，中位数2.0cm。两者关系成正相关，相关系数R＝0.459（P<0.001）但不成直线关系。
食管癌的癌前病变 • 在我国，癌和食管鳞状上皮不典型增生的发生率：癌3～5％，重度不典型增生3～5％，中度9～16％，轻度12～24％。 • 轻中度食管鳞状上皮不典型增生是一个较大群体，不稳定，大部分可逆转，小部分可发展为重度。轻中度可视为癌前状态，应动态观察。 • 重度食管鳞状上皮不典型增生可视为癌前病变，应予以治疗,如内镜下粘膜切除，氩气等离子电烧和激光等，可望治愈。
食管癌的治疗 • 手术治疗和非手术治疗，非手术治疗主要是放射治疗和化疗。手术治疗也可以和非手术治疗联合。一般说,手术治疗只适合治疗中早期食管癌，术后局部复发率仍然达到平均 21％，放射治疗多用于治疗中晚期食管癌，但复发率高达25％～84％，平均74％。化疗只在综合治疗中应用。
食管癌的手术治疗 • 手术是食管癌的主要治疗方法之一，特别是对早期病例。国内有报导，0-Ⅰ期食管癌手术治疗的5、10年生存率可达到92.6％和71.6%。但我们在医院里能见到的,多数已是中晚期，手术后5、10年生存率只有29%和21%左右。美国有人收集122个报导共83,783例，能手术的占58±24%，能切除的占39±22%，5年生存率仅4±3%。 • 手术治疗除常规两切口手术治疗外还有三手术切口治疗，经食管裂孔手术治疗，很早期病例还可以在内窥镜下切除。 • 淋巴结转移是影响预后的重要因素，有报导，无和有淋巴结转移者的5年生存率分别为45%对13%，淋巴结多于5个者，5年生存率为0。
食管癌的手术治疗 • 医科院肿瘤医院王永岗等243例单纯手术切除的胸段食管鳞癌，清除淋巴结3,813个，平均每例15.7个，转移淋巴结400个，转移度10.5%，有淋巴结转移的病人110例，转移率45.3%，无和有淋巴结转移者，术后5年生存率分别为51.9%和16.4%，p<0.01。 • 镇江医学院许运龙等胸部食管癌112例进行颈、胸、腹三区域淋巴结清扫，清除淋巴结1,834个，平均每例16.4个，一次最多达65个，转移淋巴结192个，转移度10.5%，有淋巴结转移者68例，转移率为60.7%。无和有淋巴结的1、3、5年生存率分别为97.7%对82.4%，90.7%对47.5%和88.4%对37.6%。作者认为三区域淋巴结清扫可以明显提高淋巴结无转移和转移数较少组的生存率。
食管癌的手术治疗 • 日本也有人比较三切口和二切口(常规)手术的疗效，4年生存率分别为33.9%对13%，p=0.02，加化疗组，二者的5年生存率分别为42%对13%，也支持三切口淋巴结清除根治术。
食管癌的手术治疗 • 经裂孔食管切除术(THE)的好处是避免开胸，减少并发症，不利处是暴露差，广泛切除淋巴结的可能性小，切除也有些盲目，有报导THE 5年生存率,下段 32%，中段 18%，上段 22%。 • 日本平尾雅纪报导，内窥镜下完全切除103例早期食管癌，与同期传统手术切除的213例早期食管癌相比，5年生存率分别为85.2%和87.5%，无明显差别。 • 内镜切除主要适用于无淋巴结转移的上皮层癌以及转移率很低的粘膜层癌，直径<3cm，周径不超过 50%。
食管癌的放射治疗 • 在食管癌的治疗中，放射治疗有重要作用，但常规放射治疗疗效并不好，可能与病人多属中晚期有关,过去国内大组报道，单纯 常规放射治疗的5年生存率只有 8.4%~16.8%。 • 美国有一作者收集49个研究共8489例食管癌放射治疗的疗效，生存率：1年 18％，2年 8％，5年 6％。 • 转移率高：淋巴结 73％，肺 52％，肝 47％，肾上腺 20％，骨 14％，脑转移 1.8%。 • 统计放疗487例：LF 24~84%(平均 74%),DM 23~55%(平均 36%) • 手术 266例：LF 0~50%(平均21%),DM 17~69% (平均 62%)
影响食管癌放射治疗预后的因素 • 性别：女性似优于男性，女性食管癌发生率约占25%左右，而10年生存率占48%。 • 年龄：小于39岁者5年生存率14%，大于40岁者为8.8%，p<0.05，65岁以上者为9.9%。 • 病变部位：上段较好，下段最差。 • 病变长短及外侵程度：<5cm者，10年生存率7%左右，>9cm者1%左右，外侵程度对预后影响也很明显。 • 病理类型：鳞癌好于腺癌。
影响食管癌放射治疗预后的因素 • X线分型：蕈伞性最好，髓质和溃疡型次之，缩窄型最差。腔内型现多认为属癌肉瘤或分化差的鳞癌，对放射治疗敏感，但预后并不好。 • 病期早晚。 • 锁骨上淋巴结转移：锁骨上淋巴结转移的患者预后较无锁骨上淋巴结转移者差，且与转移淋巴结大小有关。
