1 / 49

LAPAROSKOPİK SENTİNEL LENF NODU

LAPAROSKOPİK SENTİNEL LENF NODU. Prof. Dr. Fırat ORTAÇ. Kanserin Cerrahi Tedavisi. Tümör + Drene eden lenfatiklerin komplet rezeksiyonu. Lenfadenektomi. Selektif. Komplet. Morbidite Hospitalizasyon süresi Maliyet. Selektif lenfadenektomi alternatifleri. Palpasyon USG (+FNA)

faris
Download Presentation

LAPAROSKOPİK SENTİNEL LENF NODU

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LAPAROSKOPİK SENTİNEL LENF NODU Prof. Dr. Fırat ORTAÇ

  2. Kanserin Cerrahi Tedavisi Tümör + Drene eden lenfatiklerin komplet rezeksiyonu

  3. Lenfadenektomi Selektif Komplet • Morbidite • Hospitalizasyon süresi • Maliyet

  4. Selektif lenfadenektomi alternatifleri • Palpasyon • USG (+FNA) • CT, MRI,PET • SENTİNEL LENF NOD TESBİTİ

  5. Selektif Lenfadenektomi Lenfatik mapping Sentinel nod tespiti Morbidite Komplet lenfadenektomi gereksinimi

  6. Sentinel Lenf Nodu Konsepti • Primer tümörü drene eden ilk lenf nodudur • Lenfatik drenaj belirli bir düzende ilerliyor ise, sentinel nod bundan sonraki lenfatik bölgelerin patolojik durumunu yansıtacaktır

  7. SLN (-) ise; Diğer nodlar tümör (-) olmalıdır

  8. Sentinel Lenf NoduTarihçe - 1 • 1950  Weinberg ve ark. Gastrik CA (Blue dye) • 1960  Testiküler CA (Radyoaktif izotop) • 1977  Cabanas ve ark. Penil CA (Lenfanjiografi ile tümörü drene eden ilk lenf nodunu tespit etmiş  sentinel lenf nodu tanımı

  9. Sentinel Lenf NoduTarihçe - 2 • 1992  Morton ve ark. Malign melanon (izosulfan blue) • 1993  Alex ve Krag. Malign melanom (99m Tc sülfürkolloid + İntraoperatif gama prob) • Günümüzde  (kombine teknik) Blue Dye + Radyoaktif Tracer - Lenfosintigrafi - Gama prob - Meme kanseri - Vulva, Serviks, Endometrium

  10. Cabanas’ın Sentinel LN Konsepti Bölgesel lenf nodları Lenfatik zincir Sentinel lenf nodları İlk metastaz bölgesi Tümör Canabas, Cancer, 1977

  11. Bölgesel lenf nodları Modern Sentinel LN Konsepti Lenfatik zincir Sentinel lenf nodları İlk metastaz bölgesi Tümör Perilezyonel boya ya da radyoaktif kolloid injeksionu

  12. Lenfatik Mapping ve Sentinel Nod Tesbiti • Vital Blue Dye ( izosülfan blue -patent blue V ) • Lenfosintigrafi • Preoperatif • İntraoperatif (g probe) • Kombine teknik

  13. İzosülfan Blue • Lymphazurin ( %1): tıbbi literatürde ilk olarak 1980’de kullanılmıştır • Moleküler ağırlığı : 563.13 dalton • Patent blue’nun 2,5 disülfonik asit izomeridir. • Serum proteinlerine %50 oranında ve zayıf olarak bağlanır. 0.4 mg/kg doza kadar güvenle uygulanır. • Lenfotrofiktir. %7’si idrar ve feçesle değişmeden atılır.

  14. Avantajları Ucuz kolay görülebilir Güvenli Hızlı BLUE DYE Dezavantajları • Preop uygulanımı yok • Hızlı , SN gözden kaçabilir • Allerjik reaksiyon • Atipik yerleşimli SN yakalanmayabilir • Tekniğin öğrenilmesi zaman gerektirir • False (-) sonuç ihtimali yüksek

  15. Lenfosintigrafi • Radyokolloid adı verilen maddeler kullanılır. • 99mTc-SC (A.B.D) • 99mTc-CA (Avrupa) • 99mTc-HSA • 99mTc-ATC • Peri-lezyonel , s.c , intra-dermal • 0,2-0,5 ml arasında enjeksiyon • Sintigram; pre-op ,intra-operatif • SLN çıkarıldıktan sonra aktivitesinin %10’dan fazlası background varsa diğer SLN aranır

  16. İntraservikal 99mTc-CA enjeksiyonu sonrası lenfosintigram

  17. Patolojik İnceleme • Standart HE Boyama • En uzun çap boyunca nod ikiye ayrılıp 5 mm aralıklarla kesit alınır • Mikrometastaz Tanısı İçin • Uzun çap boyunca 3 mm aralıklarla kesilip her bloktan 400 µm aralıklarla tekrar kesit alınır(Seri kesitleme) • İmmünhistokimyasal (IHC) Boyama • Sitokeratin (CK) Antijeni için boyanır

  18. SLN / Ultrastaging SN< 1.5 cm Uzun akstan kes Hematoksilin & Eosin IHC

  19. ULTRASTAGING Mikrometastaz(<2mm) saptamada FS sensitivitesi: %45.4 SERİ KESİT VE IHC • %20 daha fazla metastaz saptanır. • Seri kesit IHC’ den daha önemli(<2mm) • IHC moleküler mikrometastazlarda(<0.2mm) önemli Euscher ED et al.Am J Surg Pathol 32:1336,2008

  20. Hızlı IHC Ultrastaging • Kullanılan Antikor • Monoklonal antikor A45-B/B3-Cy3 • Fluoresan arama • 10 dakikada sonuç • Sensitivitesi yüksek Karsten U, Virchows Arch, 2002

  21. Serviks Kanserinde Sentinel Lenf Nodu

  22. Erken Evre Serviks Kanserinde Lenf Nod Metastazı • % 10-35 • Önemli bir prognostik faktör • Nodal tutulum durumunun preoperatif değerlendirilmesi • - Zor ve güvenilirliği düşük - CT, MRI, PET, LAG

  23. Serviks Kanserinde Neden Lenfatik Mapping ? • Erken evre hastalardaki (+) nod insidansı; %15 • >%85 hastaya gereksiz lenfadenektomi • Serviksin karışık lenfatik drenajı • Tüm rejyonel lenf nodlarının değerlendirilebilmesi için geniş pelvik diseksiyona ihtiyaç duyulması (morbidite artışı)

  24. Klinik erken evre serviks kanseri Sentinel LN • L/S lenfadenektomi (-) LN (+) LN LAVRH • Kemoradyoterapi LRH Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Childers et al. Gynecol Oncol 1992 LAVRT

  25. Serviksin Lenfatik Sistemi • Yüzeyel • Paraortik, eksternal iliak, inguinal • Derin • Transvers (Eksternak iliak) • Posterolateral (Hipogastrik) • Posterior (Common iliak) J Korean Med Sci,2002

  26. Sentinel Nod Lokalizasyonu • Eksternal iliak • Obturator • Bifürkasyon • Kısıtlamalar • Paraaortik • Paraservikal • Lateralizasyon (bilaterality >1)

  27. Serviks Kanseri ve Sentinel Nod LAPAROSKOPİK YAKLAŞIM (Güncel Yaklaşım)

  28. L/S Broad ligamentler açılır Mavi ile boyanmış lenf nodları izlenir.

  29. Mavi boyalı veya sıcak(hot) lenf nodları çıkarılır Frozen RT Stop cerrahi (+) nod Sentinel nod

  30. SLN Saptama oranı • Stage ve tümörün büyüklüğü • Kulanılan teknik(Kombine>Tc99>blue) • Enjeksiyon Kolloid(40-220MBq); blue(2-4cc) 4 kadran-subepitelyal Enjeksiyon zamanlaması vs cerrahi • İşlemin standardizasyonu , öğrenme eğrisi

  31. SLN saptama oranı vs Stage • STAGE IB1 :%96.6 • STAGEIB2 :%66.7 • STAGE IIA:%62.5

  32. SLN saptama oranı vs lezyon büyüklüğü • < 2cm: %96 • >2cm :%54 • <4cm:%73 • >4cm:%20 Büyük lezyona enjeksiyon güçlüğü Lenfatiklerin tümör embolisi ile oklüzyonu Boya/ Tc99 migrasyonunu önler.

  33. SLN saptama vs enjeksiyon derinliği • Derin enjeksiyon (5-10 mm): %90 • Yüzeyel enjeksiyon(sub epitelyal) %100

  34. ATİPİK SLN LOKALİZASYONU • %15 • %5 para-aortik bölge • %10 kommon iliak ve presakral

  35. Parametriyal SLN • Tesbiti zor, atlanabilir. Önemi ? • Pelvik LN(-):Parametriyal nodlar radikal histerektomide çıkarılmakta • Pelvik LN(+):Parametriyal nodlar RT alanı içine girmektedir.

  36. Lenfosintigrafi(LSG) • Preoperatif ? Postoperatif ? • Preoperatif LSG DAHA PAHALI, • ORGANİZE ETMEK DAHA KOMPLEKS • Preop LSG : • Aberan drenaj yerinin tesbiti • Bileteral SLN tesbit edilirse intraop.blue dye enjekte etmenin yararı yok

  37. Serviks Kanserinde Sentinel Nod Belirlenme Oranları • 60% -100% • Kombine  %93 • Tek yöntem  %79 Gynecol Oncol, 2003

  38. Servikal Kanserde SLN • Literatür (seçilmiş 23/98 makale :842 olgu Van de Lande J et al.Gynecol Oncol 106:604,2007

  39. SONUÇLAR-I Neden Lenfatik Mapping? • Gereksiz cerrahiye bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltır. • Postoperatif RT’ye bağlı komplikasyonları azaltır. • Lenf nodu metastazlarının daha kesin ve doğru olarak tespit edilmesini sağlar (PCR) • Negatif prediktif değeri yüksek olmalı, tecrübe,öğrenme eğrisi önemli,prospektif randomize çalışmalar artırılmalıdır.

  40. SONUÇLAR-II Vulva Kanserlerinde : Histolojik olarak (+) SN tespit edildiğinde Komplet inguinofemoral lenfadenektomi yapılmalıdır.

  41. SONUÇLAR-III Serviks ve Endometrium Kanserlerinde; (+) Sentinel Nod Varlığında : • Tedavi seçeneği olarak cerrahiden çok primer radyoterapi tercih edilmelidir?

More Related