La diagnosi precoce influenza e quindi condiziona
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Precursori teoria della mente Direzione di sguardo: 2 mesi Direzione di ascolto: 2 mesi PowerPoint PPT Presentation


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La diagnosi precoce influenza e quindi condiziona fortemente l’evoluzione dei disturbi dello sviluppo Viene appreso ciò che è correttamente insegnato Viene appreso ciò che è scorrettamente lasciato apprendere.

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Presentation Transcript


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

La diagnosi precoce influenza e quindi condiziona fortemente l’evoluzione dei disturbi dello sviluppo

Viene appreso ciò che è correttamente insegnato

Viene appreso ciò che è scorrettamente lasciato apprendere


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Attenzione non solo alle tappe dello sviluppo motorio o linguistico, ma anche ai primi atti comunicativi e sociali del bambino (possibile erronea interpretazione di variabili temperamentali o di “carattere”)


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Deficit intersoggettività (Dawson 1990)Come deficit primario nella fase di processazione delle informazioni nuove e imprevedibili

  • Precursori teoria della mente

  • Direzione di sguardo: 2 mesi

  • Direzione di ascolto: 2 mesi

  • Imitazione vocalizzo/espressione volto: 4 m

  • Intenzionalità di sguardo: 6 mesi

  • Attenzione condivisa: 14 mesi


Intersoggettivit trevarthen 1979

Sorriso/reflex smiling (act of meaning) 2m

Protoconversazione 2m

Gioco persona /persona 4m

Gioco oggetto/persona 6m

Paura all’estraneo (riconoscimento del volto) 9m

Imitazione comportamento immediato

Lallazione / prime parole

Scambio di vocalizzi / parole

Intenzionalità e riconoscimento del significato attribuito dall’altro

Attenzione condivisa

Imitazione dell’altro per ottenere ammirazione (imitazione differita)

IntersoggettivitàTrevarthen 1979

  • Intersoggettività primaria (fino a 9 mesi)

  • Intersoggettività secondaria ( dai 9 mesi fino ai 2 anni)


Intersoggettivit cosa valutare

Intersoggettività primaria:

Orientamento

Attivazione motoria e sensoriale alla mimica facciale e alla vocalizzazione della mamma

Interesse ai volti

Alternanza ai turni

Intersoggettività secondaria:

Imitazione

Emozione condivisa

Attenzione condivisa

Gioco

Intersoggettività: cosa valutare…


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Pragmatica dellinguaggio

  • Il successo di uno scambio comunicativo dipende non dalla ricostruzione del significato codificato dai simboli linguistici ma dal riconoscimento da parte dell’ascoltatore di una intenzione del locutore

  • Avere effetto sulla mente dell’altro

  • L’ascoltatore si rappresenta nella mente ciò che il locutore ha detto e procede nell’ascolto “inferendo” ciò che intendeva dire


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

  • Deficit della pragmatica della comunicazione (uso di particolari funzioni della comunicazione come fare richieste, esprimere pensieri, opinioni, emozioni, comprendere, ingannare, ironizzare, fare del sarcasmo)

  • Difficoltà di adattamento alle situazioni sociali

  • Assenza motivazione sociale - assenza empatia

  • Disabilità nella lettura degli stati d’animo degli altri

  • Difficoltà di accesso al simbolico

  • Rigidità, ossessività, compulsività


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Come individuare precocemente una distorsione di questa competenze, prima che siano chiaramente osservabili?


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

The red flags for autism

Filipek PA et al. 1999 J Autism Dev Disor

Preoccupazioni legate ad un inadeguato sviluppo del linguaggio:

  • "Non risponde quando lo si chiama per nome

  • "Non dice ciò che vuole"

  • "Il linguaggio è ritardato"

  • "Non dirige l'attenzione a qualcosa che gli viene indicato"

  • "A volte sembra sordo"

  • "Qualche volta sembra ascoltare altre volte no"

  • "Non fa ciao-ciao"

  • "Prima diceva alcune parole, ma ora non lo fa più"


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Thered flagsfor autism

Filipek PA et al. 1999 J Autism Dev Disor

Preoccupazioni legate ad un inadeguatosviluppo sociale:

"Non sorride quando gli si sorride o quando si gioca con lui"

"Preferisce giocare da solo"

"Tiene le cose per se stesso e non ama condividerle con gli altri"

"E' eccessivamente indipendente"

"Presenta scarso contatto oculare"

"Sembra vivere in un suo mondo"

"Sembra escludere gli avvenimenti esterni"

"Non è interessato agli altri bambini"


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Preoccupazioni legate almodo di comportarsi:

"Ha delle esplosioni di ira"

"E' iperattivo, poco collaborante o francamente oppositivo"

"Non sa usare i giocattoli in modo adeguato“

Resta attaccato ad una attività in maniera ripetitiva

Cammina sulle punte

Presenta un attaccamento esagerato ad un oggetto

Mette in fila le cose

È ipersensibile nei confronti di alcuni suoni altri stimoli

Presenta movimenti bizzarri


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

I bambini a sviluppo regolare acquisiscono le necessarie abitudini sociali senza averne chiara consapevolezza, per i bambini autistici anche la competenza sociale/adattamento deve passare attraverso l’intelletto


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Comportamento prelinguistico

Direzione di sguardo

Mostrare affetto positivo

Seguire lo sguardo e l’indicazione

Gesti convenzionali

Vocalizzazioni comunicative

Comprensione del linguaggio

Gioco simbolico

Sigman e Ruskin 99


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Identificazione di sottotipi cliniciFilipek et al.J.Autism dev. Disorder 2003Dawson et al.Arch, Ge,Psichiatry 2005

CONREGRESSIONE anomalie comportamentali precederebbero la regressione linguistica, nell’ordine : attenzione congiunta, babble e parole fra 18 e 24 mesi (media18-21), fino a 12 mesi sviluppo regolare

SENZA REGRESSIONE anomalie già presenti a 12 mesi, per il comportamento comunicativo e mancanza attenzione congiunta

A 24 mesi i gruppi si sovrappongono come fenomenologia e presentano anomalie per quanto riguarda la presenza di parole, le vocalizzazioni, il pointing dichiarativo, il sorriso sociale , la risposta al nome


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Autismo essenziale

Maggior ereditabilità (4% ricorrenza)

Rapporto 5.1 maschi/femm.

Alto QI

Meno crisi epilettiche

% > autismo regressivo

Autismo complesso

Anomalie morfogenesi

Dismorfismi minori

Microcefalia/macrocefalia

Basso QI

Anmalie EEG aspecifiche

> crisi epilettiche

Anomalie RMN

Funzionalmente non verbali

Autismo essenziale e autismo complessoMiles J H et al 2005 Am J Med,GenetHo A et al 2005 J autism Dev Disorder


H f a vs s asperger

H.F.A vs. S. Asperger

  • Presenza linguaggio verbale (ricco e fluente ma pedante)

  • Sviluppo normale della competenza linguistica espressiva

  • Buone capacità cognitive (interessi peculiari, prestazioni

  • eccellenti)

  • Impaccio motorio

  • Disturbo del contatto: sguardo (tangenziale)

  • voce (monotona)

  • mimica (assente)

  • gestualità (povera)

  • comunicazione


La chat checklist for autism in toddlers

La CHATCHecklist for Autism in Toddlers

Checklist formulata per sospettare la diagnosi di autismo nei bambini a 18 mesi di età

Due sezioni distinte: una per le risposte dei genitori, l’altra per le risposte degli operatori

Strumento validato in Inghilterra in un progetto di studio epidemiologico

COMPLESSITA’ DELLA VALUTAZIONE DI NORMALITA’ SOCIALE E DELLO SVILUPPO COMUNICATIVO PRIMA DELL’ETA’ SCOLARE


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

CHAT

Bambini con assenza

di attenzione congiunta

(includendo il pointing dichiarativo e

l’inseguimento visivo)

e

del gioco del fare finta

(pretend play)

sono ad alto rischio di autismo !!


Sezione a

Sezione A

- Il vostro bambino trova piacevole essere cullato, gli piace ballare, saltare sulle vostre ginocchia?

Domanda relativa al piacere del gioco motorio e del gioco condiviso

- Vostro figlio si interessa agli altri bambini?

Questo item è fondamentale, visto che proprio la socializzazione è gravemente compromessa nell’autismo

- Piace a vostro figlio arrampicarsi sui mobili o sulle scale?

Questo item indaga lo sviluppo motorio

- Piace al vostro bambino giocare a cù cù e a nascondino?

Questo item indaga l’ambito del gioco sociale

- Ogni tanto gioca a far finta di preparare da mangiare o altro?

Questo item indaga le abilità acquisite del gioco simbolico e della capacità di attribuire altre identità e/o proprietà agli oggetti e alle persone

- Ogni tanto usa il dito per chiedere o indicare qualcosa?

Questo item indaga l’abilità di indicare per chiedere ( indicazione protorichiestiva)

- Ogni tanto usa il dito per indicare interesse per qualcosa

Questo item indaga la capacità di utilizzare la richiesta come gesto protodichiatatuivo

- E’ in grado di giocare in modo appropriato con i giocattoli?

Questo item indaga le abilità del gioco funzionale?

- Il vostro bambino vi porge ogni tanto degli oggetti per farveli vedere?

Questo item indaga l’attenzione congiunta


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Sezione B

Durante l’osservazione il bambino ha realizzato un contatto oculare con voi?

Ottenete l’attenzione dal bambino e indicando con la mano l’oggetto interessante all’altro lato della stanza dite: ehi guarda

Date al bambino un bicchierino e una bottiglietta vuota e chiedete di versare l’acqua

Chiedete al bambino di indicare dove è messa la luce

Il bambino riesce a costruire una torre composta da alcuni cubi?


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Diagnosi precoce

Età media della comparsa dei sintomi 2 anni

Età media della diagnosi attuale 4/5 anni

A tre anni possibilità di avere due diagnosi AD PDD_NOS

A sette anni PDD-NOS

AD 33%

PDD-NOS 29%

Asperger 19%

NO PDD 4

A sette anni AD

AD 29 %

PDD-NOS 16%

Asperger 5%

NO PDD-NOS 1

(Studio Proff. Militerni) 2001

L’attenzione nella fascia dai due ai quattro anni è quella di porre considerazione sulla variabilità fenotipica e sulla “ naturale “ evoluzione” della sindrome


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

  • Attenzione alla modificabilità dei sintomi della sindrome

  • Possono modificarsi per dimensione e non per categoria

  • I sintomi registrati a due anni differiscono da quelli segnalati a 4 o 5 anni ( es comportamenti ripetitivi e stereotipati dal terzo anno in poi)


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Outcome della diagnosi precoceOutcome at 7 years of children diagnosed with autism at age 2; predictive validity of assessment conducted at 2 and 3 years of age and pattern of symtom change over time ( Charman et coll 2005)

  • 2 anni non predittivo sui 7 anni

  • 3 anni predittivo sui 7 anni

  • La traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in differenti domini suggerendo che possano almeno in parte distinguersi

  • Le variabilità aumentano con il tempo (variabilità linguaggio,anomalie del comportamento, QI non verbale)

  • CAUTELA nella interpretazione della diagnosi a due anni e ATTENZIONE alla comunicazione non verbale più informativa e stabile del punteggio ottenuto con scale psicometriche

  • (J.Child,Psychol. Psichiatry)


Outcome del trattamento

Outcome deltrattamento

Intensive Behavioral Treatment for children with autism:

Four year outcome and predictors

American Journal on Mental Retardation november 2005

Can pretreatment variables be identified that accurately predict outcome?

Indicatori di outcome a 7 anni sul Q.I.

Trattamento su

*Imitazione * Linguaggio * Risposte sociali

( joint attention)


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

Conclusioni:

Risultati analoghi se il trattamento intensivo viene effettuato da operatori o da genitori supervisionati

Purchè mantenga le caratteristiche della

Intensità

Continuità


Out come

OUT COME….

  • l’attenzione congiunta e la capacità di imitare misurate a 20 mesi correlano sia con le abilità comunicative che le abilità sociali misurate a 42 mesi ( ADI-R)

  • le competenze comunicative non verbali misurate a due anni correlano con le stesse abilità a 3, a 5, a 9aa.

  • Il QI correla nel tempo dal terzo anno in poi

  • Alcuni bambini presentano il loro massimo miglioramento fra i 2 e 3 anni, altri fra il 4 e il 5

  • l’età considerata limite è 7 anni


Sotto i due anni

…Sotto i due anni

Dawson 94

Mancanza di quattro comportamenti

Pointing

Mostrare oggetti

Contatto di sguardo

Oientamento al nome

8-10 mesi di età

Contatto di sguardo

Orientamento al nome


Difficolt nel discriminare asd da td e dd

Difficoltà nel discriminare ASD da TD e DD

  • Mancanza lallazione a 12 mesi

  • Nessun gesto comunicativo a 12 mesi

  • Assenza singole parole a 16 mesi

  • Assenza due frasi nucleari semplici non ecolaliche a 24 mesi

  • Qualsiasi perdita di qualsiasi linguaggio o di qualsiasi competenza a qualsiasi età

American Academy of Neurology and Child Neurology Society ( Filipek et al 99)


Identificazione di 13 red flags a due anni

Wetherby A.M. et al.2004 Jour.Aut.Dev.Disorder

Early indicators of autism spectrum disorders in the second year of life

Identificazione di 13 RED FLAGS a due anni

  • Mancanza sguardo appropriato

  • Non congiunzione di sguardo ed emozione

  • Non mostrare interesse e divertimento

  • Non rispondere al nome

  • Non coordinare sguardo, espressione facciale, gesto e vocalizzo

  • Non mostrare

  • Prosodia insolita

  • Movimenti ripetitivi

  • Uso improprio degli oggetti

  • Non risponde al contesto

  • Non indica

  • Non vocalizza con consonanti

  • Non gioca

Le prime 9 differenziano ASD da TD e DD, le ultime 4 ASD da TD

Studio condotto con CSBS-DP, ITC,CSBS-DP Behaviour Sample


Quando un bambino gioca cosa analizziamo

Quando un bambino gioca cosa analizziamo?

  • Sguardo

  • Vocalizzi

  • Parole

  • Indicazioni

  • Prossimità

    per poter comprendere

    se è presente …


Per poter comprendere se presente

Per poter comprendere se è presente…

  • Richiesta di attenzione

  • Richiesta di azione

  • Richiesta di informazione

  • Ricerca di prossimità

  • Segnalazione dello stato emotivo


Decoupled processing imparare a fare finta

Decoupled processing:imparare a fare finta …

La mente umana può comprendere duplici significati e separarsi dalla rappresentazione

L’ambiente segnala questo processo in corso, con comportamenti differenti:

Sorrisofrequenza e durata maggiore

Gestoenfatizzato

Movimentoampio e interrotto

Voceprosodia ricca

Sguardorivolto al bambino e non all’azione


Analisi naturalistica dell uso degli oggetti nel gioco

Analisi naturalistica dell’uso degli oggetti nel gioco

  • Esplorativo

  • Di relazione

  • Funzionale

  • Simbolico

  • Al gioco esplorativo giungono anche i bambini autistici fra i 9 e 12 mesi


Gioco

Gioco

Costruttivo

Simbolico/Finzione

Condiviso (di regole, di squadra)

Capacità immaginativa

Simbolo

Attribuzione di significati

Capacità di compiere inferenze

Sguardo - gesto – parole - simbolo - apprendimento


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

I bambini regolari nascono con la capacità di stabilire una immediata relazione sociale con chi presta loro cura


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

I bambini regolari nascono con la capacità di stabilire una immediata relazione sociale con chi presta loro cura……….


E importante riconoscere

E’ importante riconoscere

  • l’autismo in base alle differenze qualitative nelle aree della relazione sociale, della comunicazione, della flessibilità del comportamento e del pensiero; è importante che vengano riconosciuti come segni significativi le difficoltà a indicare qualcosa all’altro, ad avere un inizio di gioco simbolico, un’attenzione congiunta, a imitare o a produrre spontaneamente atti di gioco.

    l’autismo esclusivamente come totale ritiro, impossibilità di entrare in contatto, rifiuto del contatto umano, assenza dello sguardo negli occhi dell’altro, blocco o rifiuto dell’uso di oggetti e assenza di attività intelligenti, assenza di linguaggio.


Precursori teoria della mente direzione di sguardo 2 mesi direzione di ascolto 2 mesi

  • Ci sono strumenti che permettono di individuare precocemente bambini autistici dalla popolazione generale

  • Ci sono strumenti ( screening di secondo livello) che permettono di identificare bambini autistici da bambini con deficit dello sviluppo dopo il terzo anno

  • Ci sono approcci che inducono miglioramenti importanti

  • Esiste una fluttuazione di sintomi della triade nel corso dell’età

  • Outcome prevedibile dal terzo anno


Grazie per l attenzione

Grazie per l’attenzione


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