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Generalidades y Tratamiento Quirurgico de Tumores Germinales de Ovario

Generalidades y Tratamiento Quirurgico de Tumores Germinales de Ovario. Coordinaador: Dr. Aaron Gonzalez Enciso MB R2GO Sarish del Real Ordoñez. Temario General. Introducción. Comprenden del 2 al 5 % de los tumores malignos de ovario.

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Generalidades y Tratamiento Quirurgico de Tumores Germinales de Ovario

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Presentation Transcript

  1. Generalidades y Tratamiento Quirurgico de Tumores Germinales de Ovario Coordinaador: Dr. Aaron Gonzalez Enciso MB R2GO Sarish del Real Ordoñez

  2. Temario General

  3. Introducción • Comprenden del 2 al 5 % de los tumores malignos de ovario. • Diferentes del grupo epitelial, mayor incidencia a los 20 años. • Neoplasia ginecológica mas letal. • Su tratamiento se basa en estudios retrospectivos. Ovarian Cancer: early Diagnosis and Treat Phil: Saunders Elsevier (2010) 210 – 217 ClinTranslOncol 9 (2007) 4:237-43 Gynecologic Oncology 116 (2010) 389–394

  4. Introducción • Mas agresivos que los tumores epiteliales • Alto porcentaje de curación • Crecimiento rápido • Cambio en su pronóstico desde hace 30 años con un adecuado diagnóstico y tratamiento. ClinTranslOncol. 2007 Apr;9(4):237-43 GynecologicOncology 116 (2010) 389–394

  5. Definición • Son todas aquellas neoplasias cuyo origen se encuentra en las células germinales primitivas de la gónada embrionaria. Pathology and Genetics of Tumoursof theBreastand FemaleGenital Organs IARC Press WHO 2003

  6. Patogénesis Rev Cancer 1989; 3: 3-10.

  7. Clasificación

  8. OM S Int J GynecolPathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006

  9. Diferenciación Tumores Germinales Bien Diferenciados No diferenciados • Sólido • Quístico • Fetiforme Estructuras extraembrionarias Estructuras embrionarias • Grupo tiroideo • Grupo carcinoide • Grupo del SNC • Grupo carcinoma • Grupo melanocítico • Grupo sarcoma • Grupo sebáceo • Grupo tipo pituitario • Otros Disgerminoma Gonadoblastoma • Seno endodérmico • Tumor Vitelino • Variante Glandular • Variante Hepatoide • Coriocarcinoma Teratoma Maduro Teratoma Inmaduro (G1-3) Teratoma Especializado Poliembrioma Carcinoma embrionario Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187.

  10. Estadísticas

  11. TUMORES GERMINALES Estudios de Vigilancia Epidemiológica 1988 – 2001 Incidencia ajustada a edad 0.41 / 100,000 40 veces menos común que los epiteliales National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007.

  12. Estadística INCan

  13. Estadística INCan Archivo clínico INCan 2013

  14. Archivo clínico INCan 2013

  15. Factores de Riesgo

  16. Disgenesia Gonadal • La ausencia de gónadas diferenciadas pero con desarrollo normal genitales internos y externos. • Sx de Swyer (46, XY) y mosaico 45,X/ 46,XY • 33% de las pacientes desarrollará un TG • Gonadoblastoma 54% • Disgerminoma 23% • Disgerminoma + Gonadoblastoma 10% • Mixtos 12% EndocrineReviews 27(5):468–484. 2006 Journal of Family and Reproductive Health Vol. 6, No. 2, June 2012

  17. Cuadro ClínicoyDiagnóstico

  18. Presentación Clínica Cancer Treatment Reviews. (2008); 34: 427– 441.

  19. Etapa clinica al diagnóstico Cancer Treatment Reviews. 2008; 34: 427– 441.

  20. Abordaje Diagnóstico Adolescentes sin menarca y tumor germinal: se sugiere toma de Cariotipo Diagnóstico NCCN guidelines V3.2014 EndocrineReviews 27(5):468–484. 2006

  21. Imagen en Cáncer de Ovario Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28:697–720

  22. Marcadores tumorales Drugs 1999 Apr; 57 (4): 463-467

  23. Gonadotropina Coriónica Humana • Producción: Sincitiotrofoblasto. • Peso: 36 kDa • Vida media 24 – 36 hrs • Valor normal: < 5ui/ml Fisiologicas: Embarazo Tumores Ginecológicos: Coriocarcinoma, Enfermedad Trofoblástica Tumores NO Ginecológicos: Seminoma Tumor de células de islotes Imbach, Paul. «GermCellTumors». PediatricOncology, A Comprehensive Guide. Springer-VerlagBerlin Heidelberg 2006. pg:177- 185

  24. Deshidrogenasa Láctica • 5 isoformas • Peso: 140 kDa • Isoforma útil: DHL – 1 • 1966 descrita por primera vez como MT • Poco específica • Se eleva cuando hay una rápida proliferación celular Elevada en: Disgerminoma, Ca SNC, Gástrico, Pulmón, Colon y Mama R I Med J. 1964 Jun;47:273-81 InternationalJournal of Gynecology & Obstetrics 55 (1996) I-IO.

  25. Alfa Feto Proteína • Glicoproteína fetal: Hígado y tracto digestivo. • 70 kDa • Marcador característico de los tumores de senos endodérmicos. • Vida media: 5 a 7 días • Valores: <20 ng/ml Tumores Ginecológicos: tumores germinales mixtos, Carcinoma embrionario, Teratoma Inmaduro. No Ginecológicos: Hepatoblastoma, tumor de Wilms, tumores pancreáticos, pulmonares. Otros: hepatitis, cirrosis y drogas Imbach, Paul. «GermCellTumors». PediatricOncology, A Comprehensive Guide. Springer-VerlagBerlin Heidelberg 2006. pg:177- 185 GynecologicOncology 39,160-166 (1990)

  26. Marcadores Tumorales Imbach, Paul. «GermCellTumors». PediatricOncology, A Comprehensive Guide. Springer-VerlagBerlin Heidelberg 2006. pg:177- 185

  27. Patrones de diseminación

  28. Patrones de diseminación Gynecologic Oncology 110 (2008) 125–132 Cancer 64 (1989) 7:1508-13

  29. Características individuales

  30. Disgerminoma • Representa 2 % de las neoplasias ováricas • Contraparte femenina del seminoma • 75% se presenta en Etapa I • Bilaterales: 10 – 15% Metástasis a GL: 28% Extremadamente sensibles a QT Mujeres <30 años : 85% Tumor germinal más diagnosticado durante el embarazo Recurrencia 10 - 25 % MedOncol (2012) 29:2944–2948 Review in Gynaecological Practice 5 (2005) 201-206

  31. Senos Endodérmicos • Representan el 22% Neoplasias Geminales • Edad promedio de Dx: 19 años • Presentación clínica 75%: dolor abdominal y masa pélvica. • Tamaño tumoral: 10 – 30 cm • Mal pronóstico, diseminación peritoneal extensa. • AFP útil para diagnóstico considerada como MT ideal EUR JOUR CAN 4 7 ( 2 0 1 1 ) 1 7 5 –1 8 2

  32. Teratoma inmaduro • Derivado de las 3 capas germinales • Tejido inmaduro o embrionario • Poco común menos del 1% de los teratomas • 20% de todos los TCG • Rara vez bilaterales • Múltiples implantes peritoneales al diagnóstico Am J Hum Genet 1990;47(4): 635-43

  33. Teratoma Maduro • Quiste Dermoide • 95% de los teratomas • Sintomatología: solo en torsión (16%) o ruptura (1%) • Bilateral 10% • Malignización 0.5% • Crecimiento Lento Am J Hum Genet 1990;47(4): 635-43

  34. Estadificación Los tumores de células germinales deben ser clasificadas de la misma manera que los cánceres epiteliales de ovario de acuerdo con la FIGO Int. JourGynecol & Obst 124 (2014) 1-5

  35. Estadificación Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1096–1102

  36. Factores Pronóstico

  37. Factores Pronóstico • La identificacion de los factores pronostico en los Tumores germinales malignos de ovario ha sido un reto debido baja frecuencia en su presentación JCO 25 (2007) 20: 2938- 2943 Gynecologic Oncology 121 (2011) 625–636

  38. Factores Pronostico Identificados Int J Gynecol Cancer 2011;21: 1414Y1421 Cancer Treat Rev 2008; 34:427-441

  39. Manejo Quirúrgico • Laparotomía: 1. Incisión media: Considerando extensión según tamaño del Tumor. 2. Citología Peritoneal. 3. Exploración, inspección y palpación de cavidad abdominal y pélvica. 4. Toma de biopsias de áreas sospechosas. 5. Resección tumoral 6. Estudio transoperatorio Annals of Surgery, Vol. 248: 5; 836-841 Nov 2008

  40. Manejo Quirúrgico Examen Transoperatorio SE: 97% ES: 89.2% J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol 39 No3:710-713 (2013)

  41. Cirugía Primaria • Puntos a considerar: • 60 % de los tumores se encuentran confinados al ovario • La mayoría son unilaterales; excepto Disgerminoma. • Teratoma quístico benigno contralateral hasta en un 10%. • Cirugía preservadora de Fertilidad es una opción segura J ClinOncol 25: 2938 – 2943 (2007)

  42. Estudio descriptivo donde se incluyen 281 pacientes con TGO. • Objetivo: Enfatizar en la importancia de la terapéutica combinada para el tratamiento, y su diagnostico por medio de MT. • Fecha de Publicación : Septiembre 1977 Human Pathology No se modifica el pronostico con la cirugía conservadora en pacientes con afección a un solo ovario Human PathologyVol 8. No 5: 551-564 1977

  43. Cirugía PrimariaCirugía Estadificadora Integral • Extrapolada de la cirugía realizada en cáncer epitelial. • Determina de manera precisa la extensión. • Requisitos: Personal con adiestramiento quirúrgico adecuado, Patólogo especializado y cortes en frio . J ClinOncol 25: 2938 – 2943 (2007)

  44. Cirugía PrimariaCirugía Estadificadora Integral NCCN COG Citología peritoneal Biopsia de sitios con alta sospecha. Palpación de ganglios linfáticos con toma de biopsias de GL sospechosos. Omento: escisión de áreas sospechosas. Ooforectomia solo en el lado afectado con preservación de salpinge • Citología peritoneal • Exploración sistemática de abdomen con toma de múltiples biopsias. • Omentectomia • Linfadenectomía Sistemática NCCN practice guidelines 2013 Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013 Colombo N, et al. ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol 2012 GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665-702

  45. Cirugía PrimariaCirugía Estadificadora Integral Objetivo: evaluar el efecto de la estadificación quirúrgica así como la presencia de disgenesia gonadal en las pacientes con tumores germinales. 50 Pacientes tratadas con cirugía: 43 estadificadora 7 solo tumorectomía. Características Generales: Edad Media 24 años Histología: Disgerminoma 42%, Mixto 22% Etapa Clínica: I 36%, II 8%, III 40%, Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89

  46. Cirugía PrimariaCirugía Estadificadora Integral Conclusiones: Las Estadificación quirúrgica brinda un beneficio sobre la recurrencia A pesar de prolongar el periodo libre de recurrencia no mejora la sobrevida general Identifica los pacientes que se beneficiaran de terapia adyuvante. Pueden encontrarse disgenesia gonadal hasta en un 14 % de los pacientes Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89

  47. Cirugía PrimariaCirugía Estadificadora Integral Objetivo: Determinar la sobrevida global en los pacientes con un tumor germinal NO DISGERMINOMAS de ovario EC I tratadas solo con cirugía. 25 Pacientes de Bajo riesgo tratadas con cirugía según recomendaciones COG seguimiento con marcador tumoral. Ensayo prospectivo 2003 - 2011 • Características • Dos terceras partes de las pacientes eran mayores de 10, la mayor de 16. • El Tumor de senos endodérmicos es el mas común. • Tamaño del tumor 18 cm promedio J ClinOncol (2014) 32:465-470.

  48. Cirugía PrimariaCirugía Estadificadora Integral • Resultados: • 12 Pacientes con Recurrencia • Todos Respondieron a QT • 1 Muerte • Sobrevida libre de recurrencia 52% • El ensayo clínico fue suspendido • La Estadificación quirúrgica propuesta por COG podría subdiagnosticar >EC I • Estadificación Adecuada podria Evitar 50% QT innecesarias

  49. Cirugía Estadificadora IntegralConclusiones • Mejora la sobrevida libre de enfermedad • En las pacientes con paridad satisfecha o no deseos de preservar la fertilidad se recomienda la histerectomía con SOB. • Los GL clínicamente positivos solo tienen una Sensibilidad del 42% • No se recomienda la biopsia de ovario contralateral macroscópicamente normal. • La preservación de la fertilidad es una opción segura. Gynecologic Oncology 131 (2013) 551–554 Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89

  50. Citorreducción

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