Preoperat f pulmoner de erlend rme
Download
1 / 67

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME - PowerPoint PPT Presentation


  • 342 Views
  • Uploaded on

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME. Doç. Dr. Metin Özkan GATA Göğüs Hastalıkları AD. Preoperatif değerlendirm ede Amaç:. Perioperatif ve postoperatif dönemde Yüksek riskli hastanın belirlenmesi. Önlem alınması. Post operatif pulmoner komplikasyonlar (POPK):.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME' - fadey


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Preoperat f pulmoner de erlend rme

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Doç. Dr. Metin Özkan

GATA

Göğüs Hastalıkları AD


Preoperatif de erlendirm ede ama
Preoperatif değerlendirmede Amaç:

Perioperatif ve postoperatif dönemde

  • Yüksek riskli hastanın belirlenmesi.

  • Önlem alınması.


Post operatif pulmoner komplikasyonlar popk
Post operatif pulmoner komplikasyonlar (POPK):

  • Kardiyak komplikasyonlardan daha sık

  • Hastanede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor

  • Morbidite ve mortaliteyi artırıyor

  • Sıklık oranı %2-70’e kadar değişiyor;

    • hasta seçimi,

    • girişime bağlı risk faktörleri,

    • POPK tanımlaması


Soru 1
SORU-1

  • Üst abdominal cerrahide FRK’de nasıl bir değişiklik beklenir?

    • %25 artar

    • %50 artar

    • %50 azalır

    • %25 azalır

    • Değişiklik olmaz


Soru 2
SORU-2

  • Aşağıdakilerden hangisi cerrahi ve genel anestezi süresince ortaya çıkan atelektazilerin nedenidir?

    • FRK’ de azalma

    • Diyafragmatik disfonksiyon

    • Ağrı ve opiatlara bağlı öksürüğün baskılanması

    • Mukosiliyer klirensde azalma

    • Hepsi


Soru 3
SORU-3

FRC’deki etkilenme aşağıdaki operasyonların

hangisinde en fazladır?

  • Alt abdominal cerrahi

  • Toraks cerrahisi

  • Üst abdominal cerrahi

  • Trakea cerrahisi

  • FRC azalmaz


Cerrahi s resince ve genel anestezi alt nda pulmoner patofizyoloji
Cerrahi süresince ve genel anestezi altında pulmoner patofizyoloji

Bu etki bir hafta sürebilir


Cerrahi ile akci er fonksiyonlar ndaki de i iklikler
Cerrahi ile Akciğer Fonksiyonlarındaki Değişiklikler patofizyoloji

  • Akciğer volümlerinde azalma

  • Diyafragma disfonksiyonu

  • Gaz değişiminde bozulma

  • Anestezi veya postoperatif narkotiklerin geç (residual) etkileri

  • Bozulmuş öksürük ve mukosiliyer klirens


FRC normal bir ekspiryumdan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır.

Özetle, FRK’yi CC’den daha az duruma getiren veya CC’yi FRC’den fazla hale getiren durumlar hipoventilasyon ve atelektaziye neden olur.


Perioperatif d nemde atelektaziye katk da bulunan durumlar
Perioperatif dönemde atelektaziye katkıda bulunan durumlar miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır.

  • Mukosiliyer klirensde azalma (inhale anestetikler)

    • Pozisyon, soğuk gaz - O2 nedeniyle kuruma

  • Öksürük refleksinde azalma

    • Ağrı, kesi ve opiatlar

  • Nöromusküler blokaj


Diyafragma disfonksiyonu
Diyafragma disfonksiyonu miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır.

  • PO akciğer volümlerindeki azalmanın önemli bir nedeni.

  • Kolesistektomi yapılan hastalarda diyafragmanın tidal solunuma katkısı azalır.

    • Bu azalma PO ağrıya bağlı değil

    • Üst abdominal cerrahiyi takiben frenik sinirin SSS tarafından output’u azalmakta. Olası nedenler:

      • Sempatetik, vagal veya splanknik reseptörlerden kalkan inhibitör refleksler


Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörler miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır.

Solunum kontrolü

Postoperative hipoksemi oluşumunda iki faz mevcut:

Başlangıç fazı anestezi ve cerrahiyi takip eden ilk birkaç saatte ortaya çıkar ve genellikle 24 saat sürer.

  • Sıklıkla anestezinin rezidüel etkilerine bağlıdır

    • V/Q dengesizliği

    • Anesteziye bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu

  • Sağ-sol şant

  • Alveoler hipoventilasyon

  • Azalmış kardiyak output

  • Periferal kaslar tarafından

    artmış oksijen tüketimi


Gaz de i iminin bozulmas na katk s olan fakt rler solunum kontrol
Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörler miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır. Solunum kontrolü

İkinci faz: özellikle üst abdominal ve toraks cerrahilerinden sonra günler hatta haftalar süren bir süreci kapsar.

  • Bu fazdan; azalmış FRC ve FRC-CC ilişkisindeki değişiklikler sorumludur.

  • Postoperatif hipoksemiye katkısı olan diğer durumlar:

    • (1) alveoler hipoventilasyon

    • (2) hızlı ve yüzeysel nefes alıp vermeye bağlı artmış ölü boşluk ventilasyonu

    • (3) Artmış oksijen tüketimi, bozulmuş kardiyak output


Gaz de i iminin bozulmas na katk s olan fakt rler akci er savunma mekanizmalar
Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörler miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır. Akciğer savunma mekanizmaları

En önemli iki savunma mekanizması:

  • Öksürük ve

  • Mukosiliyer transport

    Cerrahi sonrasında bu iki mekanizmada etkilenir ve enfeksiyona zemin hazırlar

  • Postoperatif ağrı ve narkotiklerin aşırı kullanımı öksürüğü inhibe eder.

  • Bozulmuş akciğer mekaniği öksürükle oluşturulan itici gücü de zayıflatır.

  • Mukosiliyer klirens üst abdominal cerrahiyi takiben 1 hafta süresince bozulur.

    Bunlara ek olarak:

    • (1) endotrkeal entübasyon ve kuru ve hiperoksik gaz karışımını inhalasyonu sonucu silia hasarı

    • (2) endotarkeal tüp varlığı nedeniyle azalmış trakeal mukus hızı;

    • (3) anesteziye bağlı mukosiliyer transport

    • (4) atelektazi.


  • Soru 4
    Soru-4 miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır.

    En sık Postoperatif pulmoner komplikasyon?

    • Klinik olarak önemli PTE

    • Gastrik aspirasyon

    • Hipoksemi ve nozokomial sepsise neden olabilen atelektazi

    • ALI

    • ARDS


    Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
    Postoperatif pulmoner komplikasyonlar miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır.


    Soru 5
    Soru-5 miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır.

    • Aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

    • Malnutrüsyon (albumin<30gr/l) POPK için ciddi bir risk faktörüdür (OR:2.5)

    • Üre yüksekliği (BUN>30mg/dl) OR:2.3 ile önemli bir risk faktörüdür

    • İleri yaştaki olgularda ASA II’den V’e gittikçe mortalite artar

    • Obezlerde POPK OR:2.8

    • A ve B

    • Hepsi


    Postoperatif pulmoner komplikasyon geli imiyle ili kili fakt rler
    Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler

    ++, Güçlü belirleyici; +, orta; +/− riski artırdığına dair kanıtlar zayıf.


    Soru 6
    Soru-6 faktörler

    • Cerrahinin (pulmoner rezeksiyon dışında) mutlak kontrendike olduğu pulmoner fonksiyon parametresi?

    • FEV1<%50

    • FEV1<%30

    • DLCO<%50

    • Böyle bir parametre yok


    Koah varl
    KOAH varlığı faktörler

    • KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0)

    • Komplikasyon oranları %25-100 (

    • Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir

      (FEV1<%65: POPK >%50)

      • Yoğun bronkodilatör tedavi

      • Sigaranın bırakılması

      • Kısa süreli kortikosteroid tedavi

      • Eğer akut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli

    • KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında)

    Preoperatif

    Kronik akciğer hastalığı ++

    Sigara ++

    Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

    Yaş +/-

    Obezite +/-

    Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

    Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu


    KOAH faktörler

    KHDAK olgularında akciğer kanser operasyonu sonrası komplikasyonlar

    Sekine Y.Lung Cancer 37:95-101,2002

    Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.


    Ast m varl
    Astım varlığı faktörler

    • POPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok

    • Kontrol altındaki hastalarda

      • wheezing (-),

      • PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta

    • Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması

    Preoperatif

    Kronik akciğer hastalığı ++

    Sigara ++

    Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

    Yaş +/-

    Obezite +/-

    Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

    Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu


    Soru 7
    Soru-7 faktörler

    • POPK’yı azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılması gerekir?

    • 3 gün önce

    • 2 hafta önce

    • 8 hafta önce

    • 12 hafta önce

    • Hastayı strese sokmaya gerek yok!


    Sigara
    Sigara faktörler

    • Koroner by pass için bekleyen 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs. %57.1).

    • Sigara içenlerin çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına rağmen;

      • artmış sekresyon,

      • mukosiliyer disfonksiyon,

      • artmış ağrı,

      • opiatlar,

      • bozulmuş öksürük,

      • atelektazi nedeniyle birikmiş sekresyon,

      • enfeksiyon ve

      • hipoksemi.

    Preoperatif

    Kronik akciğer hastalığı ++

    Sigara ++

    Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

    Yaş +/-

    Obezite +/-

    Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

    Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu


    Preoperatif faktörler

    Kronik akciğer hastalığı ++

    Sigara ++

    Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

    Yaş +/-

    Obezite +/-

    Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

    Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu


    Preoperatif risklerin american society of anesthesiologists asa klasifikasyonu
    Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu


    GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993


    Pulmoner Risk İndeksi Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993


    Pulmoner risk indeksi Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    0 - 6 arası

    Goldman

    1 : 0 - 5 puan

    2 : 6 -12 puan

    3 : 13 - 25 puan

    4 : 26 - 53 puan

    Kardiyopulmoner risk indeks skoru

    ( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 )

    KPRİS 4 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla

    <2 düşük komplikasyon


    YAŞLARA GÖRE KOMPLİKASYON YÜZDELERİ Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003

    Preoperatif

    Kronik akciğer hastalığı ++

    Sigara ++

    Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

    Yaş +/-

    Obezite +/-

    Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

    Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

    Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.


    Obezite
    Obezite Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır.

    • Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır.

    • Azalmış komplians:

      • önce solunum işini artırır;

      • sonra da dakika ventilasyonu,

      • oksijen tüketimi ve

      • CO2 üretimi artar ki bunlar obeziteye

        bağlı metabolik ihtiyaçlar nedeniyle de zaten artmıştır.

    Preoperatif

    Kronik akciğer hastalığı ++

    Sigara ++

    Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

    Yaş +/-

    Obezite +/-

    Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

    Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu


    Obezite1
    Obezite Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Obezite OSAS için açık bir risk faktörü.

    • Postoperatif analjezik veya narkotikler nedeniyle OSA artar.

    • Sleep apne normal kilodaki kişilerde de olabileceği için tüm hastalar bu yönden sorgulanmalı


    Metabolik bozukluk
    Metabolik bozukluk Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Metabolik bozukluklar solunum sistemini etkiler ve komplikasyonları artırır.

    • Malnutrisyon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5)

      • solunum işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye neden olur.

      • Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve akciğer elastikiyetini azaltır.

    • Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için

      odds ratio=2.3.

    Preoperatif

    Kronik akciğer hastalığı ++

    Sigara ++

    Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

    Yaş +/-

    Obezite +/-

    Beslenme durumu+(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL)

    Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu


    Soru 8
    Soru-8 Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • En önemli intraoperatif risk faktörü?

    • Uzamış anestezi (>3 sa.)

    • Genel anestezi

    • Uzun etkili NM blokörler (pankuranyum)

    • Operasyon bölgesi

    • Aşırı intraoperatif kan transfüzyonu


    Ntraoperatif risk fakt rleri
    İntraoperatif risk faktörleri Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu


    Anestezi
    Anestezi Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    FRK 

    Tidal volüm 

    V / Q bozukluğu 

    • Oksijenasyon ve CO2 atılımında bozulma

  • T4 seviyesinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, VC, FEV1, alveoler-arteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya kardiyak outputt’a önemli değişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir.

  • Anestezinin süresi

  • 3- 4 saat süren anestezi ciddi komplikasyon oranlarına sahip. 4 saat ile 2 saat karşılaştıorldığında PO pnömoni 5 kat fazla


  • Cerrahi b lgesi
    Cerrahi bölgesi Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Tromboemboli dışında komplikasyon oranları:

      • non-torakoabdominal cerrahilerde <%1

      • Alt abdominal cerrahilerde <%5

      • Üst abdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 arasında raporlar var)

      • Akciğer rezeksiyonlu torakotomide komplikasyon oranları bazı faktörlere bağlı:

        • (1) altta yatan hastalık varlığı

        • (2) çıkarılan fonksiyone akciğer miktarı


    Cerrahi insizyon tipi
    Cerrahi insizyon tipi Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Abdominal cerrahilerde vertikal insizyon horizontaldan daha riskli.

    • Abdominal laparoskopik prosedürler ve torakoskopik cerrahiler daha güvenilir:

      • Az hasta sıkıntısı,

      • Kısa hastanede kalış,

      • Hızlı günlük yaşama dönüş.

      • İnsizyonal ağrı daha az,

    • Laparoskopik kolesistektomi

      • akciğer volümlerini koruyucu,

      • daha az PO ağrı

      • daha az aneljezik kullanımı

      • SaO2 daha yüksek


    Postoperat f r sk fakt rler
    POSTOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Uygun olmayan Postoperatif Analjezi

      PO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli.

      • Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler.

        İyi PO ağrı kontrolünün önündeki engeller:

      • Kötü hasta damgası yememek için hastanın ağrısını saklaması

      • Bakıcıların, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulamaktan çekinmeleri

    • İmmobilizasyon

      Uzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır:

      • FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır

        • Atelektazi

      • Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve atılımını artırır

      • PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek risk


    Preoperatif pulmoner de erlendirme
    Preoperatif pulmoner değerlendirme Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu


    Pulmoner de erlendirme anamnez
    Pulmoner değerlendirme Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonuAnamnez

    • Ayrıntılı anamnez ve FM

      • Tanı konmamış kronik akciğer hastalığı

      • Azalmış egzersiz toleransı

      • Açıklanamayan dispne

      • Balgam, öksürük hikayesi

    • Uyku apnesi semptomları

    • Önceden var olan akciğer hastalıkları

    • Mevcut solunum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeler

    • Sigara hikayesi

    • KOAH bulguları

      • Solunum seslerinde azalma

      • Ekspiryumda uzama

      • Wheezing

    • Derin ven trombozu bulguları


    SFT Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Bypass ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı

    • Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyor

    • SFT şu durumlarda yapılmalı:

      • Tanı konmamış KOAH

      • KOAH ve astım tanılı hastalar

      • Açıklanamayan nefes darlığı veya egzersiz intoleransı

      • Sigara hikayesi

        SFT cerrahiyi reddetmede tek başına kullanılmamalı


    Pulmon Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonuer Fonksiyon TestleriSık kullanılan parametreler

    • FEV1: Post op. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parametre

    • ppoFEV1 (predicted postoperative FEV1)

    • MVV: Solunum kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op morbiditeyle korelasyon gösterir

    • DLCO:

      • Post op komplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç

      • Alveoler memran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını gösterir

      • Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amfizemli hastalarda )

    • FEV1, FVC > %80

    • MVV > %50

    • FEV1 > 1500 ml (Lobektomi)

    • FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi)

    • DLCO > %60

      DLCO < %60  POPK %45

      DLCO < %40  Mortalite 

      Chest 2003;123:105-114S


    Performans egzersiz testleri
    Performans egzersiz testleri Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Merdiven çıkma testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda durana kadar )

    • 6-12 dakika yürüme testi Submaksimal test (VO2max ile korelasyon r= 0.4 – 0.6 )

    • 10 metre mekik testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile korelasyonr=0.98 )

      ( Shuttle walk )

    • Maksimal oksijen alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max)

      ( Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en yüksek değeri )

      VO2max = Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas gruplarının kullanması gereken O2 miktarı.


    VO Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu2 max

    Eugene et al

    • VO2 max > 1 L/min çok az komplikasyon

      Smith et al

    • VO2 max > 20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%10

    • VO2 max = 15~20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%66

    • VO2 max < 15 ml/kg/min  post-op komplikasyon %100

      Markos et al

    • 12-dakyürümede Oksijen desaturasyonu, ppoDLCO ve ppoFEV1post-op mortaliteyi değerlendirmede daha güvenli

    Chest (2003) 123, 2096-2103


    6 dakika y r me testi
    6 dakika yürüme testi Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Basit

    • Objektif

    • Tekrarlanabilir

    • Akciğer, kalp ve proksimal kasları değerlendirmede

    • <200m ciddi patolojiyi gösterir

    • POPK ile ilgili prospektif bir çalışma yok


    Akci er grafisi
    Akciğer grafisi Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşük

    • Rutin preop. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 olguda operasyonu etkileyecek patoloji saptanmış

    • Anormal grafi olasılığı yaşla birlikte artar

    • Rutin uygulama:

      • Bilinen kardiyopulmoner hastalık

      • Riskli cerrahi girişimler

      • >50 yaş


    Kan gazlar
    Kan gazları Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Rutin bakılması gereksiz

    • Hiperkapni veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk faktörü değil

    • Buna karşın ACP (American College of Physicians):

      • Koroner bypass

      • Üst abdominal cerrahi

      • Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor.

    PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg Düşük risk

    PaCO2 > 45 mmHg ( agresif preoperatif değerlendirme)

    (SFT, egzersiz testleri)


    Pulmoner rezeksiyon dışı op. Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    POPK değerlendirmesi

    Dikkatli FM, anamnez

    Pulmoner komplikasyona neden

    olacak risk faktörü?

    Negatif: Risk düşük

    Başka araştırmaya gerek yok

    • Pozitif:

    • KOAH

    • Açıklanamayan dispne veya efor dispnesi

    • Son 8 haftadır sigara hikayesi

    • Zayıf genel sağlık durumu >ASA2

    • Akciğer muayenesi patolojik

    • Üst abdominal, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisi

    • 3 saatten uzun sürecek op.

    • Acil cerrahi

    Akciğer grafisi

    SFT

    Normal test

    Bozuk sonuç veya

    çoklu risk faktörü

    Yüksek risk:

    Cerrahi endikasyonunu yeniden değerlendir

    Perioperatif tedavi

    Kısa süreli prosedürü seç

    Epidural veya spinal anestezi

    Orta risk: Riski

    azaltmak için

    Periop. tedavi


    Akci er rezeksiyonunda preoperati f pulmon e r f o n ks i y on de erlendirmesi

    Akciğer Rezeksiyonunda Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonuPreoperatif Pulmoner Fonksiyon Değerlendirmesi


    Akci er rezeksiyon ameliyatlar
    Akciğer rezeksiyon ameliyatları Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Yüksek riskli

    • Morbidite ve mortalite sadece hastanın risk profiline değil aynı zamanda rezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örneğin mortalite:

      • Lobektomide %2-3

      • Pnömonektomide %4-6

    • Klinik değerlendirme respratuar ve kardiyovasküler patolojilere odaklanmalı

    • İleri araştırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu optimal seviyeye çıkarılmalı


    Soru 9
    Soru-9 Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Doğru olanı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahileri için hastayı değerlendirirken:

    • Preop. FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi için yeterlidir

    • Tüm hastalara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max bakılmalı

    • VO2max >15ml/kg/dak veya beklenenin %75’i ise pnömonektomi yapılabilir

    • Lobektomi için VO2max >10ml/kg/dak yeterli


    Akci er rezeksiyon ameliyatlar1
    Akciğer rezeksiyon ameliyatları Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    • Başlangıçtaki SFT değerlendirmesi şunları içermeli:

      • FEV1

      • FVC

      • DLCO

    • FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir

    • VO2max>20/ml/kg veya > beklenenin %75’i ise pnömonektomiye kadar rezeksiyon yapılabilir.

    • VO2max>15ml/kg/dak ise lobektomi yapılabilir

    • <10ml/kg/dak veya <%40: major POPK riski yüksek

    • Daha ileri araştırmalarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür:

      • Anatomik hesaplama

      • Kantitatif CT

      • Split perfüzyon sintigrafisi


    Rezeksiyon sonras fev1 tahmini
    Rezeksiyon sonrası FEV1 tahmini Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    Pnömonektomi için :

    Tahmin edilen

    PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi

    Lobektomi için :

    Tahmin edilen

    PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı


    FEV1 Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

    Akciğer rezeksiyonu için

    Preoperatif değerlendirme

    FEV1< 2lt veya

    < beklenen normalin %80’i

    FEV1>2lt veya

    > beklenen normalin %80’i

    PPO FEV1

    Pnömonektomi

    yapılabilir

    Pnömonektomi için

    PPO>%40 beklenen

    normal FEV1

    Pnömonektomi için

    PPO=%30-40 beklenen

    normal FEV1

    Pnömonektomi için

    PPO<%40 beklenen

    normal FEV1

    Pnömonektomi

    yapılabilir

    Pnömonektomi

    Yüksek riskli

    Sınırda

    Pnömonektomi için

    PPO DLCO

    Lobektomi için

    PPO FEV ve DLCO

    Pnömonektomi için

    PPO DLCO > %40

    beklenen normal

    Pnömonektomi için

    PPO DLCO < % 40

    beklenen normal

    Beklenen post lobektomi

    FEV1veya DLCO < %40

    beklenen normal

    Beklenen post lobektomi

    FEV1ve DLCO >%40 beklenen

    normal

    Pnömonektomi

    yapılabilir

    Pnömonektomi

    Yüksek riskli

    Lobektomi yapılabilir

    Lobektomi yüksek riskli


    Kardiyorespratuar rezerv ve akciğer rezeksiyonu için uygunluk değerlendirmesi için algoritm

    • Tanı

    • Stres EKG

    • Eko

    • Perfüzyon sintigrafi

    • Anjio

    • Kalp

    • Hikaye

    • EKG

    Pozitif

    Negatif

    Negatif

    • Akciğerler

    • FEV1

    • DLCO

    Pozitif

    İkisi de > %80

    • Tedavi

    • medikal

    • cerrahi

    Evet

    Herhangi biri < %80

    > %75 veya

    > 20ml/kg/dak

    Hayır

    < %40 veya

    < 10ml/kg/dak

    • Egzersiz testi

    • VO2max

    % 40-75 ve

    10-20 ml/kg/dak

    İkisi de < %40

    • Split function

    • FEV1 ppo

    • DLCO ppo

    Biri > %40

    < %35 veya

    < 10 ml/kg/dak

    • Split function

    • VO2max ppo

    > %35 ve

    > 10 ml/kg/dak

    Yüksek risk

    Pnömonektomi

    Hesaplanan

    genişlikte rezeksiyon


    Anatomik hesaplama soru 10
    Anatomik hesaplama uygunluk değerlendirmesi için algoritmSoru-10

    • Preop. FEV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağ üst lobektomi uygulanacak. Beklenen post op. (PPO) FEV1?

    • 1.85

    • 1

    • 2

    • 0.8

    • 0.5

    PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonksiyone segment):19]

    2.20x16/19: 1.85

    Anatomik değerlendirmede rezeksiyona uygun saptanmışsa radyolojik değerlendirmeye gerek kalmaz. Zira çıkarılacak segmentlerin çoğu zaten fonksiyon görmez.


    Akci er kanseri rezeksiyonlar nda algoritmik de erlendirme i basamak
    Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: I. Basamak

    REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ

    Kür sağlayacak en geniş rezeksiyon nedir ?

    Lobektomi Pnömonektomi

    Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1

    > 1500 ml > 2000 ml

    British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108.

    Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.


    Akci er kanseri rezeksiyonlar nda algoritmik de erlendirme ii basamak
    Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: II. Basamak

    Lobektomi Pnömonektomi

    Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1

    < 1500 ml < 2000 ml

    • Tahmin edilen postoperatif FEV1’i hesapla

    • DLCO ölçümü yap ve tahmin edilen postoperatif DLCO ‘yu hesapla

    • Hesaplanan bu parametrelerin beklenen yüzde değerlerini bul

    Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.


    Akci er kanseri rezeksiyonlar nda algoritmik de erlendirme ii basamak1
    Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: II. Basamak

    DİĞER

    Postoperatif FEV1 < % 40 Postoperatif FEV1 > %40

    Ve Ve

    Postoperatif DLCO < % 40 Postoperatif DLCO > % 40

    ve satürasyon > % 90

    YÜKSEK RİSK ORTA RİSK

    - Planlanan cerrahi yüksek riskli

    - Daha küçük rezeksiyon düşün

    - Radikal radyoterapi !

    İleri testler gerekmez

    Egzersiz testleri

    British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108.

    Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.


    Akci er kanseri rezeksiyonlar nda algoritmik de erlendirme iii basamak

    Basit Egzersiz testi değerlendirme:

    ( Shuttle walk testi )

    < 25 shuttle veya > 25 shuttle veya

    > % 4 desatürasyon < % 4 desatürasyon

    YÜKSEK RİSK Kardiyopulmoner egzersiz testleri

    ( Maksimal oksijen tüketimi )

    VO2 max < 15 VO2 max > 15

    (ml/kg/dak.) ( ml/kg/dak.)

    ORTA RİSK

    Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: III. Basamak

    Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.


    Preoperatif pulmoner haz rl k
    Preoperatif pulmoner hazırlık değerlendirme:

    • Obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda solunum fonksiyonlarını optimuma getirme

      • bronkodilatörler;

      • kortikosteroidler,

      • antibiyotikler,

      • Endikasyon varsa solunum fizyoterapisi

    • Sigara bırakma (ideal olarak minimum 8 hafta önce)

    • Kilo kontrolü

    • Hasta eğitimi (derin nefes egzersizleri, öksürük ve ağrı kontrolünün önemi ve “incentive” spirometrenin kullanımı)

      Preoperatif pulmoner hazırlıkla komplikasyon oranlarında %50 azalma


    Ntraoperatif risk azalt c stratejiler
    İntraoperatif risk azaltıcı stratejiler değerlendirme:

    • Cerrahi süresinin 3-4 saatten kısa olması

    • Yüksek risklihastalardaSpinal veya epidural anestezi kullanılması

    • Yüksek riskli hastalarda bölgesel anestezinin (sinir blokajı )

    • Pancuranium kullanımından kaçınılması

    • Mümkünse laparoskopik cerrahinin kullanılması

    • Üst abdominal ve torasik cerrahide mümkün olduğu kadar az agresif yöntemlerin kullanılması


    Postoperatif risk azalt c stratejiler
    Postoperatif risk azaltıcı stratejiler değerlendirme:

    • Akciğer ekspansiyon teknikleri akciğer komplikasyon oranını azaltmaktadır.

    • Göğüs fizyoterapisi, insentif spirometri POPK belirgin olarak azaltmaktadır.

    • İnsentif spirometrihastanın eforu ve kooperasyonunu gerektirir kompliansın düzelmesine katkı sağlar.

    • Nazal CPAP (10-15cmH2O)

    • Ağrı kontrolü

      • Epidural aneljezi

      • İnterkostal sinir blokajı

    • Venöz tromboemboli profilaksisi


    ad