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Mr Dabitude Pacôme - PowerPoint PPT Presentation


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Presentation Transcript

  • Mr Dabitude Pacôme de 52 ans vous consulte pour des rectorragies avec l’impression de « boule à l’anus. Il s’agit d’un patient tabagique aux antécédents d’infarctus de myocarde et d’hypertension artérielle traité par IEC et Plavix 75 mg/j depuis 5 ans. Son médecin traitant vous l’envoie pour avis proctologique après l’inefficacité du traitement veinotonique et application locale. Il existe par ailleurs sur le bilan de débrouillage une anémie.

  • 1°/ Critiquer la prise en charge de votre confrère ?


1 critiquer la prise en charge de votre confr re
1°/ Critiquer la prise en charge de votre confrère ? rectorragies avec l’impression de « boule à l’anus. Il s’agit d’un patient tabagique aux antécédents d’infarctus de myocarde et d’hypertension artérielle traité par IEC et Plavix 75 mg/j depuis 5 ans. Son médecin traitant vous l’envoie pour avis proctologique après l’inefficacité du traitement veinotonique et application locale. Il existe par ailleurs sur le bilan de débrouillage une anémie.

  • Toute rectorragie chaque un patient de plus de 40 ans doit faire pratiquer une coloscopie .

  • L’examen proctologique et le toucher rectal n’ont apparemment pas été réalisés. On ne doit pas prescrire un traitement sans avoir examiner(2pts) un patient.

  • Les veinotoniques sont recommandés uniquement pour la thrombose hémorroïdaire.

  • Devant une anémie : rechercher une cause central ou périphérique : RETICULOCYTES. (2pts)


Quelle aurait du tre la prise en charge optimale
Quelle aurait du être la prise en charge optimale ? rectorragies avec l’impression de « boule à l’anus. Il s’agit d’un patient tabagique aux antécédents d’infarctus de myocarde et d’hypertension artérielle traité par IEC et Plavix 75 mg/j depuis 5 ans. Son médecin traitant vous l’envoie pour avis proctologique après l’inefficacité du traitement veinotonique et application locale. Il existe par ailleurs sur le bilan de débrouillage une anémie.

  • Examen proctologique, une consultation avec un gastro entérologue pour prévoir une coloscopie. (5pts)


Vous réalisez donc à la demande de votre confrère un examen proctologique qui vous permet de mettre en évidence cette pathologie (cf photo ci-jointe).

  • 2 °/ Quel est votre diagnostic ?


  • Prolapsus hémorroïdaire examen proctologique qui vous permet de mettre en évidence cette pathologie (cf photo ci-jointe).(5pts)

  • Il s’agit au moins d’un stade II

    • Prolapsus hémorroïdaire plus gênant que douloureux, dont on décrit 4 stades :

      • le stade I correspond à des hémorroïdes "internes";

      • le stade II correspond à des hémorroïdes prolabées lors d'un effort et se réduisant spontanément

      • le stade III correspond à des hémorroïdes extériorisées, ne se réduisant qu'avec le doigt;

      • le stade IV correspond à un prolapsus hémorroïdaire irréductible.


Quelle sera votre prise en charge pour cette pathologie
Quelle sera votre prise en charge pour cette pathologie ? examen proctologique qui vous permet de mettre en évidence cette pathologie (cf photo ci-jointe).

  • Méthodes médicales

    • Règles hygièno-diététiques (2pts) : éviter épices, alcool, station debout prolongée, hydratation.

    • Régularisation du transit par laxatif doux (2pts) : mucilage, son, paraffine, sorbitol, PEG.

    • Médications :

      • Phlébotoniques et anti-inflammatoires, pour le traitement par voie orale

      • Topiques hémorroïdaires en pommades ou suppositoires, associant diversement des protecteurs muqueux, des anesthésiques locaux, des antiinflammatoires, des anti-oedémateux, des veinotoniques, des spasmolytiques, des anticoagulants, etc.

  • Méthodes endoscopiques

    • Elles sont réalisées en ambulatoire et peuvent être renouvelées plusieurs fois.

    • Elles sont pratiquement toutes suivies de douleurs à type de ténesme, de pesanteur, de faux besoins et de rectorragies pendant quelques jours. L'infection sur le site du geste est exceptionnelle, mais souvent grave.

  • Ces méthodes sont multiples, et aucune n'a franchement démontré sa supériorité sur une autre, dans la littérature.

    • Il s'agit des techniques suivantes :

      • Ligatures élastiques de la base d'un paquet hémorroïdaire (PAS SOUS AAP) pmz

      • Photocoagulation infrarouge

      • Injections sclérosantes (efficacité transitoire)

      • Electrocoagulation monopolaire ou bipolaire

      • Cryothérapie


Le patient avait décrit à l’interrogatoire un syndrome rectal, il se plaint également de l’émission fréquente de glaires. Le toucher rectal est douloureux avec une masse au bout du doigt.

  • 3°/ Quels examens prévoyez vous et dans quelles conditions ?


  • On demande un complément de bilan d’anémie : rectal, il se plaint également de l’émission fréquente de glaires. Le toucher rectal est douloureux avec une masse au bout du doigt.réticulocytes, VGM, bilan martial (2pts).

  • Coloscopie totale

    • à la recherche d’une origine(diagnostic) (2pts) au syndrome rectale et à l’anémie,

    • après une consultation d’annonce et d’explication(5pts) quand à l’intérêt et aux risques d’une coloscopie (perforation+++, hémorragie ++) ,

    • biopsie de lésions éventuelles avec examen anatomopathologiques (2pts) des prélèvements,

    • Biopsie possible sous AINS, AAP, AVK. (2pts)

    •  !! Pas de mucosectomie sous Plavix.


Il n’existe pas d’autre lésions et l’examen anatomopathologique est une faveur d’un cancer.

  • 4°/ Quelle est l’histologie la plus fréquente d’un cancer du rectum ?




  • Examen clinique anatomopathologique est une faveur d’un cancer. : (5pts)

    • l’interrogatoire,

    • examen clinique : recherche ganglion et hépatomégalie

  • Les examens complémentaires du bilan locorégional sont

    • l’EER permet un bilan d’extension précis. (5pts)

      • permet de mesurer la distance entre le pôle inférieur de l’infiltration tumorale et le plan du plancher pelvien (plan des releveurs de l’anus).

      • intérêt démontré pour confirmer le franchissement pariétal ou affirmer le caractère superficiel (muqueuse ou sous muqueuse) de la tumeur.

    • L’IRM pelvienne(2pts)

      • faite en cas de grosse tumeur suspectée d’être T3 ou T4 et dont la résécabilité R0 n’est pas certaine à l’issue des explorations précédentes

      • montre le fascia recti (2pts) (limite externe du méso-rectum) et il est possible de mesurer la distance entre la marge latérale de la tumeur ou d’un ganglion et ce fascia Si la plus petite distance est < 1 mm, la résection chirurgicale risque de rester incomplète. Cette distance peut augmenter après traitement néo-adjuvant.

      • L’IRM permet de plus d’étudier l’infiltration tumorale du sphincter anal.


  • Le bilan à distance comporte la recherche des métastases hépatiques et pulmonaires par le scanner thoraco-abdominal

    • La recherche de lésions associées sus-jacentes est faite par la coloscopie, Echographie abdominale et radiographie de thorax si le scanner thoraco-abdominal (2pts) est difficilement accessible.

    • IRM et TEPscan(2pts) : en cas de doute sur la nature métastatique d’une lésion vue en TDM, une IRM (foie) et/ou un TEP Scan au FDG-glucose (toutes localisations) peuvent être nécessaires pour écarter cette hypothèse.

  • Bilan du terrain : (5pts)

    • ECG + Cs cardiologique + Echographie cardiaque + /- Coronarographie

    • EFR + Cs pneumologique

  • Bilan préopératoire

    • Consultation préanesthésique


Les différents examens réalisés sont en faveur d’un cancer du moyen rectum T3N1M0

  • 5°/ Quelles est votre prise en charge thérapeutique? Quels en sont les effets indésirable ?


  • Aide au sevrage tabagique cancer du moyen rectum T3N1M0(2pts)

    • Substituts nicotiniques

    • Soutien psychologique

  • Traitement néoadjuvant : radiothérapie (5pts)

    • RT 45 Gy en 5 semaines et CT concomitante par FU continu,

  • Puis dans les 6 semaines : Chirurgie

    • avec exérèse complète du mésorectum(5pts)

    • traitement post-opératoire dépend de l’analyse de la pièce opératoire et du traitement reçu en pré-opératoire.

  • Surveillancecoloscopique (et familiale) (pmz)


  • Les effets de l’irradiation peuvent être séparés cancer du moyen rectum T3N1M0entre réaction précoces et réactions tardives.

    • Les réactions précoces se développent dans les 3 mois après le début de l’irradiation et sont réversibles.(asthénie +++) (2pts)

    • Ils sont le fait des tissus à renouvellement rapide (moelle hématopoïétique, muqueuse…).

    • Les effets tardifs apparaissent après 3 mois, ils sont le plus souvent irréversibles et sont le fait des tissus à renouvellement lent (tissus cérébral, conjonctif…).

  • Les risques de complications à long terme, donc les complications tardives dépendent principalement de la dose par fraction et du volume irradié.

    • Afin de ne pas développer de telles complication, les doses dans certains organes critiques ne doivent pas être dépassées:

      • 70 Gy pour la peau, RADIODERMITE (2pts)

      • 15 Gy pour le rein, NEPHRITE

      • 30 à 50 Gy pour l’intestin grêle

      • CYSTITE radique (2pts)

      • RECTITE RADIQUE(2pts)


La femme du patient vous demande s’il n’aurait pu bénéficié lors des premiers symptômes pris en charge par son médecin traitant d’un test HémocultII.

  • 6°/ Qu’en pensez vous ?


  • Non bénéficié lors des premiers symptômes pris en charge par son médecin traitant d’un test HémocultII.(2pts), Mr D. n’aurait pu bénéficier du dépistage de masse car il était symptomatique. (2pts)



  • Les critères établis par l’OMS en 1970 pour la mise en œuvre du dépistage d’une maladie étaient les suivants :

    • La maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave pour la santé publique. (2pts)

    • Un traitement(2pts) d’efficacité démontrée peut être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée.

    • Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sont disponibles.

    • La maladie est décelable pendant une phase de latence (2pts) ou au début de la phase clinique.

    • Une épreuve ou un examen de dépistage efficace existe. (2pts)

    • L’épreuve utilisée est acceptable (2pts) pour la population.

    • L’histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique.

    • Le choix des sujets qui recevront un traitement est opéré selon des critères préétablis.

    • Le coût de la recherche des cas(2pts) (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) n’est pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.

    • La recherche des cas est continue et elle n’est pas considérée comme une opération exécutée « une fois pour toutes »


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