Einkenname fer vi l fslok aldra ra
Download
1 / 53

Einkennameðferð við lífslok aldraðra - PowerPoint PPT Presentation


  • 296 Views
  • Uploaded on

Einkennameðferð við lífslok aldraðra. Þórhildur Kristinsdóttir Öldrunar - og líknarlæknir. Yfirlit. Almennt um einkennameðferð Áskoranir Hrumleiki (Frailty) Verkir Andnauð Ógleði Hægðatregða. Almennt um einkennameðferð. Meginregla 1: Hvað veldur einkennum?

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Einkennameðferð við lífslok aldraðra' - ezekiel-whitley


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Einkenname fer vi l fslok aldra ra

Einkennameðferðviðlífslokaldraðra

ÞórhildurKristinsdóttir

Öldrunar- og líknarlæknir


Yfirlit
Yfirlit

  • Almennt um einkennameðferð

  • Áskoranir

  • Hrumleiki (Frailty)

  • Verkir

  • Andnauð

  • Ógleði

  • Hægðatregða


Almennt um einkenname fer
Almennt um einkennameðferð

Meginregla 1:

Hvað veldur einkennum?

Sníðum meðferð út frá orsök?

Meginregla 2:

Hver eru meðferðarmarkmið sjúklings?


Skoranir
Áskoranir

  • Íslendingar/Vesturlandabúar, lifalengur en áður.

  • Flestireyðasíðustuárumsínummeðfærnisskerðingu og fleiri en einnlangvinnansjúkdóm.

  • Aldraðir verða oft veikir á annan hátt en yngra fólk

    • Líklegri til að fá óráð

    • Verkjaupplifun getur verið öðruvísi, eiga erfiðara með að staðsetja verk, oft erfiðara með að tjá verk

    • Einkenni oft óljós

    • Færnitap í kjölfar veikinda

    • Byltur

    • Líklegri til að verða fyrir vökvatapi

    • Breytt lyfjaþol


Skoranir1
Áskoranir

  • Algengtaðaldraðirséu á mörgumlyfjum

    • ↑ hætta á aukaverkunum og milliverkunum

  • Getalifaðlengi í slæmulíkamleguásigkomulagi og á samatímaveriðsvoveikiraðþeirgetadáiðviðlítinnstreituvald.

  • Oft erfittað meta lífslíkuraldraðra.


A eins um mat l fsl kum
Aðeins um mat á lífslíkum

  • Tel ég líklegt að viðkomandi muni deyja innan 12 mán.?

  • Áhættureiknar hjálpa

  • Fyrir ákveðna sjúkdóma:

    • Lifrarbilun; MELD, Child´s Turcotte Pughscore

    • Hjartabilun; Seattle heart failuremodel

    • COPD; BODE

    • Heilabilun; FAST score, Mortality Risk Index (MRI)

  • E-prognosis fyrir aldraða

    • (sem ekki hafa greiningu um sjúkdóm sem mun draga til dauða)


Hrumleiki frailty
Hrumleiki (Frailty)

  • Hrumleiki er heilkenni

  • Felur í sér hægfara afturför í færni og heilsu.

  • Orsakast af lífeðlisfræðilegum breytingum sem verða vegna aldurs og/eða sjúkdóma.

    • Leiða til minni vöðvamassa, breytinga í innkirtlastarfsemi og langvinnrar bólgu.

  • Einkenni eru; þyngdartap, minnkaður vöðvastyrkur, hægur gönguhraði, minni virkni, orkuleysi.


Erfitt a skilgreina en vi ekkjum hann egar vi sj um hann
Erfitt að skilgreina - en við þekkjum hann þegar við sjáum hann

Lífaldur ≠ Hrumleiki


Hrumleiki tsk r ur
Hrumleiki útskýrður

Sjúklingur A er 20 árakona. Dettur á skíðum og lærbeinsbrotnar. Tekurnokkramánuðiaðjafna sig. Aðárierbeiniðgróið og húnhefurjafnað sig aðfullu. Hefurengináhrif á hennardaglegalíf.

Sjúklingur B ersamakonan 60 árumsíðar. Húnrennur á hálku og lærbrotnar. Brotiðgrær en húnverðuraldreisöm á ný. Árisíðarþarfhúnaðstoðviðaðkomastúrrúmi, klæðast, baðast og ganga.

Munurinnskýristafhrumleika. Sjúklingur B hefurmisstgetunatilaðstandaststreituvaldeins og lærbrot.


Hrumleiki skilgreindur
Hrumleiki skilgreindur

  • Fried Index

    □ Jákvættfyrirhrumleikaef 3 eðafleiriþættirtilstaðar

    □ Þyngdartap (≥5 % aflíkamsþyngd á síðastaári)

    □ Orkuleysi/örmögnun ( svarar jákvætt spurningum um átak til hreyfinga)

    □ Lágur vöðvastyrkur (minnkaður gripstyrkur)

    □ Hægurgönguhraði (> 6 to 7 sekaðganga 15 fet (4.5 metra))

    □ Minnkuðhreyfing (Karlareyða < 383 kalóríum /viku, konur <270 kalóríum/viku.

  • Einstaklingur með hrumleika hefur skerta getu til að standast streituvalda, ss sýkingar, slys, sjúkdóma, lyf, breytingar í umhverfi.....

  • Hrumleikiersjálfstæðuráhættuþátturfyriraukinnihættu á byltum, meirifærnisskerðingu, innlögn á sjúkrahús og dauða.


Verkir
Verkir

  • Algeng kvörtun meðal eldra fólks.

    • 25-50% af > 65 ára í US með langvinna verki.*

    • 45-80% af öldruðum á hjúkrunarheimilum í US með langvinna verki sem ekki voru nægilega meðhöndlaðir.*

  • Leiða oft til færnisskerðingar, félagslegrar einangrunar, þunglyndis, kvíða og svefntruflana.

* The Management of Persistent Pain in Older Persons.

AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.


Flokkun verkja
Flokkun verkja

  • Bráðir verkir vs Langvinnir verkir

  • Vefjaverkir; stoðkerfi vs innyfli

  • Taugaverkir

  • Verkir tengdir sálfélagslegum eða geðrænum þáttum.


Flokkun verkja1
Flokkun verkja

Bráðir verkir

  • Tengjast atburði

  • Upphaf og endir

  • Líkamleg einkenni til staðar, sviti, fölvi..

    • sérð á viðkomandi að hann finnur til.

Langvinnir verkir

  • Verkir í meira en 3 mánuði.

  • Óvíst hvað leiddi til verks.

    • Heldur áfram langt umfram þann tíma sem tekur vefjaskemmd að gróa.

  • Engin líkamleg einkenni

    • sérð ekki á viðk. að hann finnur til


Flokkun verkja2
Flokkun verkja

Vefjaverkir (nociceptive)

Stoðkerfi

  • Örvun viðtaka í vöðvum /mjúkvef/ beinum.

  • Venjulega staðbundinn.

  • Oft lýst sem stingandi, tak, eymsli..

Innyfli

  • Örvun viðtaka í innri líffærum.

  • Erfitt að staðsetja verk.

  • Oft lýst sem þrýstingi.


Flokkun verkja3
Flokkun verkja

Taugaverkir

  • Stafaafóeðlilegrivirkni og/eðaskemmd á taugum (í úttauga- eðamiðtaugakerfinu)

  • Erfitt að meðhöndla!

  • Oft lýst sem

    • Úttaugakerfi: bruni, náladofi, vont að snerta (allodynia)

    • Mæna: stöðugur, óljós verkur, + tauga- brottfallseinkenni

    • Heili: breytingar í lífsmörkum, ógleði/uppköst/↑innankúpuþrýstingur


Flokkun verkja4
Flokkun verkja

Verkir tengdir sálfélagsl. eða geðrænum vanda

  • Erhlutiafsálrænum/ geðrænumvanda.

  • Meðhöndlaundirliggjandivanda.


Mat verkjum
Mat á verkjum

  • Spurðu um verk

  • Fylgstumeðeinkennumverkja

  • Fáðulýsingu á verknum

    • Skynjunin

    • Tilfinningar á bakverkja

    • Hvaðgeturðuekkigertvegnaverks

  • Notaðumælitæki

  • Hvaðveldurverknum

  • Sífelltendurmat


1 spur u um verk
1. Spurðu um verk

  • Verkur er huglæg upplifun

    • Er það sem sjúklingur segir hann vera.

  • Fólk með heilabilun/ tjáskiptaerfiðleika er ólíklegra til að segja frá verkjum.

    • Spurðu þá fjölskyldu, vini, umönnunaraðila sem þekkja viðkomandi.

    • Ef að líkur eru á verk, gerðu þá ráð fyrir verk þar til afsannað.


2 fylgstu me einkennum um verk
2. Fylgstu með einkennum um verk

  • Líkamlegarbreytingar

    • Sviti, fölvi,  hjartsláttur,  öndunartíðni,  blóðþrýstingur.

  • Andlitstjáning

    • Ygglir sig, gretta

  • Hreyfingar

    • Breyttgöngulag, hlífirsér, aukinspenna, gengur um gólf, endurteknarhreyfingar

  • Gefurfrásérhljóð

    • Stunur, öskur/köll

  • Samskipti

    • Árásargirni, dregur sig tilhlés, sýnirmótspyrnu

  • Breytingar í hegðun

    • Ráf, breyttarhvíldarvenjur

  • Breytingar á andleguástandi

    • Óráð, grátur, pirringur


3 l sing verk
3. Lýsing á verk

  • Skynjun

    • Hvenær/hvernig byrjaði

    • Eðli verks (stingandi, þrýstingur, brunaverkur…)

    • Staðsetning/leiðir eitthvert?

    • Hve slæmur

    • Hvað gerir verk betri/verri?

  • Tilfinningar

    • Hvaðaþýðinguhefurverkurinn? Veldurhannótta, kvíða?

    • Fyrrireynslahefuráhrif

    • Erparturafástæðunnifélagslegeinangrun, sorg/missir, tilfinningalegvanlíðan

  • Áhrif á færni

    • Athafnirhinsdaglegalífs

    • Þáttöku í félagsstörfum, vinnu, líkamsrækt….


4 m ling verk
4. Mæling á verk

  • Sjúklingarmeðenga/væga/miðlungsmiklatjáskiptaerfiðleika:

    • Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)

    • Eða: vægur – miðlungs - slæmur

  • Sjúklingarmeðmiðlungs/miklaskerðingu

    • PainAd


  • 5. Hvaðveldurverk

    • líkamsskoðun og viðeigandiuppvinnsla.

    • Hjáheilabiluðum:

      • Tryggðuaðgrunnþörfumsésinnt, sshungur, þorsti, klósettferðir, einmanaleiki, ótti.

      • Útilokaðuþvagteppu, hægðatregðu, sýkingu..

  • 6. Endurmeta reglulega



Lyfjame fer
Lyfjameðferð

  • Aldraðir eru næmari fyrir sterkum verkjalyfjum.

    • Meiri hætta á aukaverkunum/milliverkunum.

  • Byrja með lága skammta/ hækka rólega.

  • Fylgjast vel með verkun.

    • Algengt að skammtar séu ekki hækkaðir nægilega.


Lyfjame fer1
Lyfjameðferð

7-10

4-6

1-3


B lguey andi lyf
Bólgueyðandi lyf

  • Ber að nota með mikilli varfærni hjá öldruðum og einungis í völdum einstaklingum.

  • Aukaverkanir geta verið:

    • Magasár

    • Nýrnabilun

    • Óeðlileg blóðstorknun

    • Hjarta-/heilaáföll.

  • Ekki nota Toradol /Indometacin


Park d n
Parkódín

  • Kódíni er breytt í morfín í líkamanum af CYP2D6 isoensími.

  • Talið að 10% af fólki vanti þetta ísóensím.

  • Líklega sá ópíóið sem veldur mestri ógleði og hægðatregðu.


Tramadol tradolan nobligan
Tramadol/Tradolan/Nobligan

  • Blönduðverkun

    • áhrif á ópíóíðviðtaka, serotonin viðtaka og noradrenalínendurupptökuhemil.

  • Eykurhættu á flogum

  • Eykurhættu á serotonin syndromi(efsjúkl. á öðrumlyfjumsemhafaáhrif á serotonin, ss SSRI lyf)


P o ar sk mmtun
Ópíoðar - skömmtun

  • Stöðugir verkir krefjast stöðugrar verkjastillingar

    • Gefa lyf reglulega, ekki bara eftir þörf.

  • Byrja á stuttverkandiópíóiðlyfjum

  • Hámarksverkunlyfser

    • Í æð ~ 15 min

    • Um munn ~ 60-90 min

    • SC/IM ~ 30 min

  • Efekkinæstverkjastillingeftirþanntíma, þáerskammturinnekkinægur.


P i ar sk mmtun
Ópíóiðar - Skömmtun

  • Efskammtur of lítill:

    • Verkurennmeðalmikill, gefðuannanskammtsemer 25-50% stærri.

    • Verkurennmikill, gefðuannanskammtsemer 50-100% stærri.

  • Þegarverkjastillinguernáð og verkireruekkibráðaverkir/tilfallandiverkir

    • skalskiptayfir í langverkandiverkjalyf.

  • Notaðustuttverkandilyffyrirgegnumbrotsverki.

    • ~10% afheildar-dagskammti á 2 klstfrestieftirþörf.


Aukaverkanir p i a
AukaverkanirÓpíóiða

  • Ógleði/uppköst

  • Syfja/höfgi

  • Kláði

  • Óráð

  • Vanlíðan/vellíðan (dysphoria/euphoria)

  • Þvagtregða (lagastefskammturminnkaður)

Myndar þol og einkenni lagast eftir nokkra daga

  • Hægðatregða(Verðuraðsetjasjúkling á ristilörvandihægðalyf)

  • Áhrif á innkirtlastarfsemi(Getur ↓ testósterón, estrogen, cortisol)

  • Hamlandiáhrif á ónæmiskerfið(Óljósthvortskiptimáli)

Mynar ekki þol.

Lagast ekki


Fentanyl pl stur langvirkandi
Fentanylplástur = langvirkandi

  • Nota barahjáþeimsemhafalangvinnaverki og hafabyggtuppþolfyriropíóðum

    • Miðaviðaðsjúkl. hafitekið ≥ 30-60mg/dag afmorfíni (um munn) daglega í 7 daga.

    • Ekki nota fyrirbráðaverki, verkieftiraðgerð, tilfallandiverki.

  • Tekur 12-24 klstaðvirka

    • Nærstöðugriblóðþéttnieftir 3-6 daga.

  • Þarffituveftilaðaðfrásogast.

    • Gæti haft minniáhrif í sjúklingummeðlítinnfituvef.

  • Frásogeykstviðhærrilíkamshita (efsjúkl. færhita)


Andnau
Andnauð

  • Huglægt og einstaklingsbundiðeinkenni og erþaðsemsjúklingursegirþaðvera.


Andnau mat og greining
Andnauð – Mat og Greining

  • Mat og greining

    • Orð sjúklings eru áreiðanlegasti mælikvarðinn.

    • Öndunartíðni og súrefnismettun

      • ekki eins áreiðanlegir mælikvarðar

    • Hvenær byrjaði, við hvað versnar/hvað minnkar hana.

    • Nota ESAS

    • Uppvinnsla eftir því sem við á í samræmi við meðferðarmarkmið:

      • Blóðhagur og almennar blóðprufur, blóðgös, EKG, spírómetria, myndrannsóknir.


Andnau me fer
Andnauð - Meðferð

  • Meðhöndlaðu undirliggjandi ástand ef viðeigandi:

    • T.d. blóðleysi, hjartsláttartruflanir, hjartabilun, hjartaáfall, blóðtappi í lunga, fleiðruvökvi, vökvi í gollurshúsi, teppa í berkju, astma, COPD, sýking, aðrir lungnasjúkdómar, kvíði, vöðva- og taugasjúkdómar.

  • Gefðu súrefni ef súrefnismettun er lág.


  • Andnau me fer1
    Andnauð - Meðferð

    • Almenn meðferð:

      • Huga að líkamsstöðu

      • Bæta loftstreymi í umhverfi

      • Forðast fatnað sem þrengir að

      • Halda umhverfinu svölu

      • Öndunaræfingar

      • Sálrænn stuðningur og slökun


    Andnau lyfjame fer
    Andnauð - lyfjameðferð

    • Ópíóíðar

      • draga úr öndunartíðni án þess að draga úr súrefnismettun.

      • draga úr kvíða og andnauðartilfinningu.

        • Nota lága skammta

        • 2.5-5 mg morfín PO (eða jafngildisskammtur í æð/undir húð) á 4 klst fresti reglulega.

        • Helmingur af þeim skammti á 1 klst fresti eftir þörf.

        • Ef þolir vel ópíóða, hækka skammtinn um 25-50%.


    Andnau lyfjame fer1
    Andnauð - Lyfjameðferð

    • Bensódíasepínlyf

      • Ativan 0.5-2 mg á 2-4 klst fresti eftir þörf

    • Sterar

      • Dexametasón 4-24 mg PO/IV/SQ/IM


    Gle i uppk st
    Ógleði/Uppköst

    • Ógleði og uppköst geta haft mjög hamlandi áhrif á sjúklinga

    • Hefur umtalsverð áhrif á lífsgæði, sérstaklega á líkamlega virkni og sálræna líðan.


    Gle i mat og greining
    Ógleði – mat og greining

    • Góð sjúkrasaga lykilatriði.

      • Hver er orsök ógleðinnar?

      • Spyrja um tíðni, styrk, hvað eykur á ógleðina og hvað dregur úr henni.

      • Er ógleðin undanfari uppkasta

      • Uppköst án ógleði.

      • Hvenær dags eru einkennin þrálátust.

      • Fylgir ógleðinni svimi (gæti stafað frá innra eyra)

    • Viðeigandi uppvinnsla

      • Blóðhagur og almennar blóðprufur, þvagprufa, myndrannsóknir

    • Meðhöndlaðu undirliggjandi vanda

      • ss. hypercalcemia, þvagfærasýking, hægðatregða, garnalömun, vökvaþurrð, hækkaður innankúbuþrýstingur, aukaverkanir lyfja.


    Orsakir gle i
    Orsakir ógleði

    • Líkamlegt eða sálrænt áreiti örvar taugaenda → boðefni losna → hafa áhrif á viðtaka í ógleðistjórnstöð í heilastofni.

    • Boðin eru send eftir fjórum meginleiðum,

      • CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone)

      • Eftir úttaugakerfi (meltingarvegur, hálhjúpur/serosa, innyfli)

      • Frá heilaberki

      • Frá jafnvægiskerfinu

    • Taugaboðefni sem hafa áhrif á ógleði og uppköst:

      • dópamín, histamín, kólvirk, serótónín og substance P/Neurokinin A.




    • Lyf eru hornsteinn ógleðimeðferðar

      • Gefa reglubundna skammta af ógleðilyfjum

        • fyrir matartíma

        • Hafa fyrirmæli um lyf eftir þörfum.

        • Getur þurft að nota 2 - 4 lyf við ógleði

    • Önnur meðferð:

      • Draga úr ertandi lykt

      • Minni matarskammta, oftar

      • Slökun

      • Svalandi gosdrykkir

      • Nálastungur geta gagnast


    H g atreg a
    Hægðatregða

    • Hægðatregða er algengt og erfitt einkenni hjá alvarlega veikum sjúklingum.

    • Hreyfingarleysi, minnkuð næringarinntekt/ vökvaþurrð, lyf og undirliggjandi sjúkdómsástand geta valdið minnkuðum þarmahreyfingum

    • Ekki gefa sjúklingum sem eru á ópíoíðum trefjabætandi lyf.

      • Eykur bara magn hægða sem breytast í hálfgerða steypu.


    Mat og greining
    Mat og greining

    • Frávik frá því sem eðlilegt er?

      • Ekki láta líða meira en 3 daga milli hægða

    • Uppvinnsla eftir því sem við á:

      • Útiloka hypercalcemiu, garnalömun..

      • Mörg lyf valda hægðatregðu (ópíóíðar, kalsíumgangalokar, þríhringlaga geðlyf, Zofran..)

      • Ganga úr skugga um að ekki sé hægðastífla.



    ad