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POLYPHARMACIE

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POLYPHARMACIE . Dre Leslie-Anne Bailliu Roland Halil , PHM Le jeudi 4 avril 2014. Cas #1 MME PILULE 1/7. - Dame de 80 ans, qui vit seule, qui vs consulte pour des malaises la nuit et chutes -ATCD : DM2, HTN, insomnie - Meds :

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Presentation Transcript
polypharmacie

POLYPHARMACIE

Dre Leslie-Anne Bailliu

Roland Halil, PHM

Le jeudi 4 avril 2014

cas 1 mme pilule 1 7
Cas #1 MME PILULE 1/7
  • -Dame de 80 ans, qui vit seule, qui vs consulte pour des malaises la nuit et chutes
  • -ATCD: DM2, HTN, insomnie
  • -Meds:
    • Glyburide 10 mg PO BID, Ativan 2 mg PO qhs, ECASA 325mg PO OD, HCTZ 25 mg PO OD, ramipril 10 mg PO OD

-NKDA

  • Que faites-vs?
mme pilule 2 7
MME PILULE… 2/7

EXAMEN

LAB

Hgb 116, retic. 60

B12 82, ferritin N, folate N

Cr 112, uree 6.4, Na+ 133, K+ 4.0

Albumine 30, Ca++ 2.10

TSH 3.5

HgbA1C 0.055

  • Demarche sans aide- bonne
  • Legerekyphose
  • PA couche 125/76, debout 98/60
  • Pds 105 lb
  • MSK- bonne AA MS et MI, force 4+/5
  • Neuro –
  • MMSE- 30/30
  • GDS- 2/15
mme pilule 3 7
MME PILULE… 3/7
  • LISTE DE PROBLEMES:
  • 1) DM2- HbgA1C 0.055, enlever glyburide, glucoscan a 2 am, education, glucometres
  • 2) Chutes- hypoglycemie, HO, education, Helpline?
  • 3) Cardiovasc.- HTN/OH- diminuer et arreter HCTZ et ramipril. Changer ASA a 81 mg.
  • 4) Insomnie- Ativan depuis la mort de son mari x 2 ans. Sevrer et puis arreterativan.
  • 5) Polypharmacie- glyburide, ASA 325, ativan
mme pilule 4 7
MME PILULE… 4/7
  • LISTE DE PROBLEMES…
  • 5) Polypharmacie- glyburide, ASA 325, ativan.
  • 6) Sante osseuse- ajout Ca++ et vit D 1000 uiDIE, BMD?, biphosphonates? (non si CrCl < 30)
  • 7) CRF- CrCl=26 ml/min alors attention avec certains medsqudCrCl<30. Reverifier Cr ds 1-2 semaines qud HCTZ et altace d/c.
  • 8) Nutrition- education, dieteticienne, Ensure
  • 9) Planification future
mme pilule pbs medicaux 5 7
Mmepilule- pbsmedicaux 5/7

Avant

apres

DM2

HTN/ HO

CRF

Sante osseuse/ ?OP

Malnutrition

Diminution B12

  • DM2
  • HTN
  • Insomnie
mme pilule resume meds 6 7
Mmepilule… Resume meds 6/7

avant

apres

HCTZ 12.5 mg PO OD

ECASA 81 mg PO OD

UltraTum PO BID

Vit. D 1000 ui PO OD

Vit B12 1200 mcg PO OD

Ressource BID

  • Glyburide 10 PO BID
  • ECASA 325 PO OD
  • Altace 10 mg PO OD
  • HCTZ 25 mg PO OD
  • Ativan 2 mg PO qhs
mme pilule 1 mois plus tard 7 7
Mmepilule… 1 mois plus tard 7/7
  • -La pte se sent mieux. Aucune chutes, aucun malaises…
  • -Un peu de pb avec son sommeil- education…
  • -A debute un programmed’exercise et mange mieux…
  • -DM2- ses glucoses se maintiennent entre 6 et 10
  • -PA 135/84
m arthritique 1 7
M. Arthritique 1/7
  • Homme de 85 ans, qui demeure avec son epouse, amene a l’Urgence suite a une chute.
  • Dx: # hanche et UTI. Cx: THR. Delirium post-op. Admis en readaptation.
  • ATCD: OA genoux, HBP, ACV, afib
  • Meds a la maison:
    • FlomaxCr 0.4 mg PO qhs, Altace 10 mg PO OD, Tylenol#3 prn, lipitor20 mg PO OD, ECASA 81 mg PO OD, Serax 30 mg PO OD, amitryptilline 10 mg PO qhs
  • PA: 125/80 couche, FC 75 irreg
  • PVR: 496 ml
  • Que faites-vous?
m arthritique 2 7
m. Arthritique 2/7

examen

labs

Hgb 98, retic. 120

B12 600, ferritin 212, folate N

Uree 7.2, Cr 110, Na+ 137, K+ 4.2, LDL 0.8

Albumine 38, Ca++ 2.34

TSH 10

RayonsX ABD- selles++

RayonsX poumons- # T6-T7-T8

RayonsX genoux- OA moderebilat.

CT tete- vieil ACV X 1, changements microvasc. diffus

  • Kyphose
  • ABD- distension+ et sensible
  • Plaie hanche D guerit bien
  • Oedemeleger MIs D>G
  • MMSE- 19/30
    • 0/3 retention
    • 1/5 date
    • 2/5 Monde a l’envers
  • GDS- 5/15
  • Pds: 160 lbs
m arthritique 3 7
M. Arthritique 3/7
  • 1) # hanche/ contrôle de la dlr
  • 2) Chute
  • 3) Sante osseuse
  • 4) OA genoux Tylenol reg, Cr Voltaren, dilaudidprn
  • 5) Cardiovasc.- ACV, Afib Prevention2’
  • 6) Cognition MMSE
m arthritique 4 7
m. Arthritique 4/7
  • 7) HBP- sur flomax. Augmentation du risque de UTI
  • 8) Anemie
  • 9) Polypharmacie
  • 10) CRF- CrCl=45 ml/min
  • Conduite
  • 12) Constipation
  • 13) Conge et Planification future
m arthritique sommaire des pbs 5 7
m. arthritique- sommaire des pbs 5/7

avant

apres

Demencemod. mixte vasc+AD

#hanche

Chute

HBP avec retention urinaire- catheter

UTI a repetitions

ACV

Afib

Sante osseuse

Anemie post-op

Constipation chronique

CRF- CrCl=45

  • OA genoux
  • HBP
  • ACV
  • AFib
m arthritique 6 7
m. Arthritique 6/7

avant

apres

FlomaxCr 0.4 mg PO OD

Altace 10 mg PO OD

Coumadin 3 mg PO OD

Lipitor 5 mg PO OD

UltraTum PO BID

Vit D 1000 UI PO OD

Tylenol 500 mg PO QID + 500 mg q6h prn

Emugel TID aux genoux

  • FlomaxCr 0.4 mg PO qhs
  • Altace 10 mg PO OD
  • Tylenol#3 prn
  • Lipitor20 mg PO OD
  • ECASA 81 mg PO OD
  • Serax 30 mg PO OD
  • Amitryptilline 10 mg PO qhs
m arthritique 7 7
m. Arthritique 7/7
  • -Retour a la maison avec CCAC 1X/semaine pour le bain
  • -I avec marchette et AVQ
  • -Stairglide
  • -Demence stable
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