Renal yetmezlik ve renal replasman tedavisi
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 45

Renal Yetmezlik ve Renal Replasman Tedavisi PowerPoint PPT Presentation


  • 303 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Renal Yetmezlik ve Renal Replasman Tedavisi. Prof Dr Serhan Tuğlular Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD. 05.05.2010. YBÜ’de Renal Yetmezlik. Akut böbrek Hasarı (AKI) Kronik Böbrek Hastalığı zemininde AKI Kronik Böbrek hastalığı/ yetmezliği.

Download Presentation

Renal Yetmezlik ve Renal Replasman Tedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Renal Yetmezlik ve Renal Replasman Tedavisi

Prof Dr Serhan Tuğlular

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji BD

05.05.2010


YBÜ’de Renal Yetmezlik

  • Akut böbrek Hasarı (AKI)

  • Kronik Böbrek Hastalığı zemininde AKI

  • Kronik Böbrek hastalığı/ yetmezliği


GFR Düşmeden BUN ve Kreatinin Yükselme Nedenleri

  • Üre sentezinde 

    • GİS kanama

    • Kortikosteroidler

    • Tetrasiklin

    • Protein alımında artış

    • Amino asit uygulanması

    • Katabolizmada artış ve ateşli hastalık

  • Kreatinin yapımında 

    • Rabdomiyoliz

  • Tubuler Kr sekresyonunda

    • Cimetidine

    • Trimethoprim


ABY

AKI

(Acute Kidney Injury)

(Akut Böbrek Hasarı)

Artan Böbrek Hasarı


AKI: Tanımı

  • Renal işlevde ani (48 saat içinde) bozulma

Serum BUN ve Kreatinin 

> 0.3mg/dl ve/veya %50 (1.5 x Bazal)

İdrar çıkışında azalma <0.5ml/kg/saat > 6 saat


  • RIFLE

  • Çalışmasının

  • Meta analizi

KidneyInt 2008, 73:-

538-546.

N=120

AKIN

Kriterleri

Crit Care Med 2008,

36:1397-1403


AKI Bio-belirteçleri var mı?

  • Düşük molekül ağırlıklı proteinler

    • B2-mikroglobulin

    • A1-mikroglobulin

    • Adenozin deaminaz bağlayıcı protein

    • Sistatin-C

    • Renal tubuler epitelyal antijen

  • Enzimler

    • N-asetil-b-glukosaminidaz

    • Alanine aminopeptidaz

    • Alkalen fosfataz

    • Laktat dehidrogenaz

    • g/n glutatyon –S-transferaz

    • G-glutamil transpeptidaz

  • Sitokinler

    • Platelet aktive edici faktör

    • IL-18

  • Diğerleri

    • Kidney injury molekül-1

    • Na/H exchanger isoform-3

  • Genler

    • Nötrofil gelatinaz associated lipocalin (NGAL)

  • Bazıları ümit vaat

  • ediyor

  • Ancak genel

  • kullanımları

  • için kanıtlar

  • henüz yetersiz


Pre- renal

Intra-renal

Post- renal


(%17)

(%72)

N=253

Kidney Int 1998;53: S16-S24


YBÜ’de en sık AKI nedeni : ATN

  • İSKEMİK ABY

  • ESV kaybı

  • Postoperatif

  • Ağır Kalp Yetersizliği

  • Sepsis

  • Pankreatit

  • Travma

  • Yanıklar

  • NEFROTOKSİSİTE VE İLACA İKİNCİL ABY

  • Myoglobinürik

  • Radyokontrast

  • İlaçlar

ATN


RADYOKONTRAST NEFROPATİSİ

RİSK FAKTÖRLERİ

  • Önceden varolan BY

  • Diyabetik nefropati

  • >2ml/kg kontrast dozu

  • Volüm eksikliği

  • Yaş>60

  • Hiperürisemi

  • Karaciğer yetersizliği

ÖNLEMLER

  • Öncesinde Kr kontrolü

  • Non-Nefrotoksik ajan tercihi

  • Kontrast dozu 

  • Hidrasyon - Altın standart

Teofilin

Ca-kanal blokerleri

Asetilsistein

Alkalinizasyon


İLACA İKİNCİL ABY

  • Otoregülasyon bozukluğu

  • ACE inhibitörleri

  • AII reseptör blokerleri

  • NSAID

  • Radyokontrast ajanlar

  • Akut Tubuler Hasar

  • Aminoglikozidler

  • Bazı sefalosporinler

  • Amfoterisin B

  • Vancomycin

Akut Interstisyel nefrit

Tüm ilaçlar


‘Kronik’ zeminde ‘Akut’ Olgusu

  • KBY zemininde araya giren ek bir sorun nedeniyle renal işlevde Akutkötüleşme

    • Hipovolemi

    • Nefrotoksik ilaç kullanımı

    • Infeksiyon

    • Obstrüksiyon

    • Kalp yetersizliği

    • Akselere hipertansiyon


İlaç Dozunun Ayarlanması

  • İdrar çıkışı <400ml/gün ise, serum kreatinin

  • değeri ne olursa olsun, klirens <10ml/dk

  • >60 yaşta klirens 10-50ml/dk

  • OLARAK KABUL EDİLMELİDİR

  • YÜKLEME DOZU DEĞİŞMEZ

  • İDAME DOZU:

    • DOZ AZALTILABİLİR

    • DOZ ARASI UZATILABİLİR


YBÜ’DE AKI’YE KONSERVATİF YAKLAŞIM : ÖNLENMESİ

  • HİPOVOLEMİDEN KAÇINILMASI

  • RADYOKONTRASTTAN KAÇINILMASI VE/VEYA PROFİLAKTİK ÖNLEMLER

  • İLAÇ UYGULAMALARINDA DOZLARA VE NEFROTOKSİK AJANLARA DİKKAT

  • HEMODİNAMİK DESTEK


YBÜ’DE ABY’NE KONSERVATİF YAKLAŞIM-BESLENME

  • KALORİ VE BESİN GEREKSİNİMİ DİĞER YBÜ HASTALARINDAN FARKLI DEĞİL

    • 35 KCAL/kg/GÜN 1.5g/kg/gün protein

      G:L=70/30

  • RRT SIRASINDA EK OLARAK 0.2g/kg/gün PROTEİN ALMALILAR

  • ENTERAL YOL TERCİH EDİLMELİ

  • ESANSİYEL-NONESANSİYEL AA AYRIMI GEREKLİ DEĞİL

  • VOLÜM KISITLAMASI ÖNEMLİ

RRT BESLENMENİN DAHA

SERBEST OLMASINI SAĞLAR


Düşük Doz Dopamin ve Furosemide: ASILSIZ EFSANE

Crit Care Med 1981; 9: 630-632 ; Parker ve ark.

Crit Care Med 1982;10: 852-856 Davis ve ark

Intensive Care Med 1996;22: 213-219; Lerm T ve ark

Anesth Analg 1998; 86: 3-8 ; Lema G ve ark

(+)

Kidney Int 1996; 50: 4-14; Denton ve ark.

N Engl J Med 1996;334:1448-1460; Thadhani ve ark

Kidney Int 1998; 54: 1817-1831; Star RA

J Am Soc Nephrol 2000; 11:97-104,Lassnigg ve ark.

Lancet December 23/30, 2000; 356: 2139-43;ANZIC CTG

JAMA November 27, 2002; 288: 2547-2553;Mehta ve ark.

JAMA November 27,2002; 288: 2599-2601;Lameire ve ark..

(-)


YBÜ’DE AKI DAHA ÇOK MOYS’NUN PARÇASIDIR

Kidney Int 1998;53: S16-S24


Critical Care 2008, 12:R144


N=2619


N=17 326

Skorlama sistemleri mükemmel değil,

ölüm öngörüsü ↓ veya ↑ çıkıyor

CriticalCare 2008, 12:S2


YBÜ’DE ABY:

HATIRLAMAYA DEĞER GERÇEKLER

  • ABY hastalarının başka organ sistemleri de hastadır

  • ABY’de RRT önemli ancak yaşam kurtarma açısından yetersizdir

  • Amacımız, böbrek yetersizliğine bağlı, komplikasyonları, ölümü ve tedaviye bağlı ölümleri önlemektir


Ne zaman diyaliz?

  • Oligüri-anüri

  • Kr progresif yükselme 4-5mg/dl’ye ulaştığında

  • BUN değerleri >100 mg/dl

  • Asidoz

  • Hiperkalemi

  • Hipervolemi


YBÜ’DE RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ

  • IHD- Intermittan Hemodiyaliz

    • Günaşırı

    • Hergün

  • CRRT-Sürekli Renal Replasman Tedavisi

    • CVVHDF

    • CVVHF

  • SLED- Sustained Low Efficiency Dialysis


ABY’de RRT

  • Diyalizin zamanlaması ve dozu

  • Diyalizör biyo-uyumluluğu

  • Diyalizör performansı

  • Diyaliz tipi

    • (CRRT vs IHD vs SLED vs PD)


AKI (+) YBÜ Hastası – en az 1 böbrek dışı organ tutulumu

veya sepsis

Primer sonlanım noktası – 60 günde tüm nedenli ölüm

Yoğun RRT

Az Yoğun RRT

Hemodinamik stabil→ IHD

Hemodinamik stabil olmayan → CVVHD/SLED


NEJM 2008 :359; 7-20


CRRT ‘deki membranlar

  • Yüksek geçirgenlikli

    • Su

    • Küçük ve orta moleküler ağırlıklı solutler

  • Biyouyumlu


Sürekli Tedavi ile

Sitokin Uzaklaştırılması

Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic Patients

DE VRIESE*, FRANCIS A. COLARDYN, JAN J. PHILIPPÉ , RAYMOND C. VANHOLDER*, JOHAN H. DE SUTTER and NORBERT H. LAMEIRE*

JASN, 10:4; 846-853: 1999


Deneyim çok

Modern makinalarla

Kontrollü UF

Online- diyalizat

Intradiyalitik solüt klirensi 

Tedavi süresi kısa

Hemodinamik instabiliteye yol açabilir

Ultrafiltrasyona tolerans daha iyi

Sürekli Azotemi kontrolü

Pahalı

Tedavi süresi devamlı

Devamlı antikoagülasyon gerekli

IHD vs CRRT


SLED

  • CRRT ile aynı tedavi amaçlarına sahip

  • IHD gibi aralıklı tedavi olanağı sağlıyor

  • Yavaş diyalizle başlanır:

    • Qb=150ml/dk

    • Qd=100-300 ml/dk

    • UF hızı= max:350 ml/saat


SLEDD:HEMODİNAMİK STABİLİTE

Kumar ve ark. AJKD:2000:36:294-300


IntensiveCareMed 33:1563–1570, 2007


SONUÇ

  • ABY gelişmemesi için önlemlerin alınması gerekli

  • Özellikle riskli hasta gruplarının belirlenmesi önemli

  • ABY’de Dopamin ve furosemid kullanımını destekleyen kanıt yok

  • RRT seçimi ünite koşulları ve hasta gereksinimine göre belirlenmeli


Teşekkürler…


  • Login