Menace d’accouchement prématuré

1. Menace d’accouchement prématuré

2. 1. Définition : C’est la survenue avant 37 SA des contractions utérines régulières et douloureuses avec des modifications du col utérin conduisant à l’accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale.

3. 2. Diagnostic : L’interrogatoire : • doit rechercher : • ATCDS gynéco obstétricaux : • GxPxAx • Déroulement des grossesses précédentes • Déroulement de la grossesse actuelle • DDR  âge gestationnel

4. Signes Fonctionnels : • les contractions utérines : confirmer que les symptômes rapportés sont des CU ? CU : durcissement généralisé et intermittent de l'utérus d'une durée de 30 à 60 secondes  préciser leurs caractères : ancienneté, fréquence, régularité, mode évolutif. Les contractions de la MAP sont : - fréquentes, régulières et répétées (toutes les 5 à 10 minutes), - d’apparition ou d’aggravation récente (quelques heures ou quelques jours), - rapidement évolutives, devenant douloureuses.

5. Dg différentiel des CU de la MAP:les contractions physiologiques du 3ème trimestre (contractions de Braxton-Hicks) : 3 à 5 par jour, surtout le soir, favorisées par les efforts et la fatigue non accompagnées d’une modification du col. Elles inquiètent souvent les primipares.

6. des manifestations associés : • - une notion de rupture des membranes (écoulement liquidien) • - métrorragies : placenta prævia? décollement placentaire ?

7. Un facteur déclenchant : • Infection : fièvre , signes fonctionnels urinaires • Surmenage récent, travail pénible, repos insuffisant. • Facteurs de risque : • antécédent d'accouchement prématuré • malformation utérine • béance cervicale • toutes les grandes maladies chroniques (HTA, diabète…) • le niveau socio-économique • prise de toxiques ( tabac, alcool…)

8. L’examen obstétrical: • Palpation utérine • -Rechercher et confirmer les contractions utérines • -mesurer la hauteur utérine • -préciser la présentation fœtale. • Examen au spéculum : peut montrer • -une vaginite infectieuse avec des leucorrhées • -une cervicite, souvent hémorragique • -du sang provenant de la cavité utérine • -du liquide amniotique si RPM

9. Normalement pendant la grossesse, le col est long d'au moins 2 cm et son orifice interne est fermé. • Toucher vaginal : • - l'état du col • sa position • sa consistance • sa longueur • dilatation de l'orifice externe • Col raccourci, dilaté (>1cm), ramolli et perméable à l’orifice interne ! ! ! • - le type et la hauteur de la présentation • - l'intégrité du pôle inférieur de l'œuf si le col est ouvert.

10. Examen clinique : limites !!!! • La valeur diagnostique de l’examen clinique est bonne dans les cas extrêmes: • col très modifié associé à des contractions utérines régulières • à l’inverse, col très peu modifié avec des contractions rares. • Dans les situations intermédiaires, les plus nombreuses  la prédiction de l’accouchement prématuré par l’examen clinique est médiocre.

11. Examens Complémentaires • bilan infectieux : ECBU, prélèvement vaginal, hémoculture. • NFS • bilan d’HTA gravidique • - enregistrement cardiotocographique qui permet : • La surveillance du RCF • de la fréquence des CU

12. - L’échographie obstétricale : • qui précise : • la biométrie fœtale • l'absence de malformation • La localisation du placenta • la quantité de liquide amniotique

13. - L’échographie endo vaginale : • Méthode plus précise et plus reproductible que le TV pour évaluer la longueur cervicale : • Longueur du canalendocervical • <30 mm (normale 42 mm) • Ouverture de l’Orifice interne > 1 cm • protrusion des membranes dans l’endocol • Epaisseur segment inférieur < 0,6 cm

14. - les marqueurs biochimiques : • - Fibronectine +++ • - glycoprotéine normalement absente des sécrétions cervico-vaginales entre la 21e et la 37e SA. • – La technique: écouvillonnage du cul-de-sac vaginal postérieur ou de l’exocol. •  Faux positifs: métrorragies, TV dans les 24h. • Valeur diagnostique dans la MAP > à celle de l’examen clinique. • La valeur prédictive négative est excellente.

15. Aucune étude ne montre de supériorité d’un critère (clinique, échographie, fibronectine) par rapport à l’autre, ni de preuve de l’avantage d’une association des deux paramètres !!! choix selon l’accessibilité aux techniques et leur coût.

16. Au terme de cet examen : Modification du col = CU + MAP TV ECHO endo vaginale Fibronectine tocographie

17. Score de Baumgarten ≤3: MAP légère; 4-5, MAP modérée; ≥6, MAP sévère

18. 3.Bilan éthiopathogénique 1 Causes utérines 2 Causes ovulaires 3 Causes générales 4 Facteurs sociologiques et psychologiques

19. 1-Causes utérines • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Utérus bicorne • Hypotrophie utérine

20. 1-Causes utérines • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Synéchies corporéales • Fibromyomes • Utérus cicatriciels • -Césarienne • -Myomectomie

21. 1-Causes utérines • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Congénitale • Acquise: lésion cervicale traumatique • Diagnostic: Hegar 8 en phase prémenstruelle • Traitement: cerclage, désinfection locale.

22. 1-Causes utérines • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Virales, bactériennes, mycéliennes ou parasitaires • Vaginites, cervicites • Infection ascendante • Chorio-amniotite

23. 1-Causes utérines • Anomalies utérines congénitales • Anomalies utérines acquises • Béance cervico-isthmique • Infections génitales • Autres pathologies pelviennes • Traumatisme utérin par blessure, peropératoire • Microtraumatismes répétés

24. 2-Causes ovulaires • Fœtus • Placenta • Membranes • Liquide amniotique • Grossesse multiple • Malformations fœtales • Infection fœtale • Septicémie • Chorio-amniotite • Anomalies de croissance fœtale • Macrosomie • Stress foetal

25. 2-Causes ovulaires • Fœtus • Placenta • Membranes • Liquide amniotique • Placenta praevia • Hématome rétroplacentaire • Placentite/chorio-amniotite • Chorioangiome

26. 2-Causes ovulaires • Fœtus • Placenta • Membranes • Liquide amniotique • RPM : Rupture prématurée des membranes • 10-15% des grossesses

27. 2-Causes ovulaires • Fœtus • Placenta • Membranes • Liquide amniotique • Hydramnios • Infection amniotique • Voie sanguine transplacentaire • Voie ascendante transmembranaire • SßHB, ureaplasma urealyticum • Voie transcervicale après RPM

28. 3-Causes générales • Syndromes vasculo-rénaux • Diabète avec hydramnios • Infections • Pyélonéphrites, bactériurie asymptomatique • Listériose • Hépatites virales • Paludisme • Toxoplasmose • Cytomégalovirus • Parodontite

29. 4-Facteurssociologiques et psychologiques • Petite taille < 150 cm • Maigreur / faible prise de poids / Amaigrissement • Insuffisance du volume cardiaque • Age maternel en début de grossesse • <18 ans, >35 ans • Facteurs constitutionnels • Facteurs socio-économiques • ATCD gynécologiques et obstétricaux • Facteurs de la grossesse en cours

30. 4-Facteurssociologiques et psychologiques • Malnutrition • Milieux défavorisés • Travaux pénibles, famille nombreuse, trajets • Illégitimité, abandon, vie frénétique • Tabagisme • Facteurs constitutionnels • Facteurs socio-économiques • ATCD gynécologiques et obstétricaux • Facteurs de la grossesse en cours

31. 4-Facteurssociologiques et psychologiques • Accouchements prématurés antérieurs • Curetages, grossesses très rapprochées (<1 an) • IVG répétées • Malformations foetales • Facteurs constitutionnels • Facteurs socio-économiques • ATCD gynécologiques et obstétricaux • Facteurs de la grossesse en cours

32. 4-Facteurssociologiques et psychologiques • Nombre de consultations • Prise de poids insuffisante, amaigrissement • Gain de poids excessif • Etat psychologique maternel • Tabagisme, alcoolisme, abus de drogues et de médicaments, intoxications • Facteurs constitutionnels • Facteurs socio-économiques • ATCD gynécologiques et obstétricaux • Facteurs de la grossesse en cours

33. Anamnèse Examen clinique NFS-CRP ECBU PV Hémoculture (t°>38 ; frisson) Bilan étiologique maternelle foetal RCF ECHO Evaluation de la gravité MAP TV PDE rompues ? echo Indications d’hospitalisation Contextes étiologiques

34. 4. Evolution • Elle Varie en fonction de la sévérité de la menace et de son étiologie. • Elle sera surveillée sur : • -la fréquence et l'intensité des contractions utérine • -les modifications cervicales • -l'état fœtal (rythme cardiaque, échographie) • Elle peut être favorable sous traitement : • les contractions s'espacent et cessent • le col ne subit plus de modification. • Diminuer progressivement le traitement • Repos impératif jusqu'à 35-37 SA

35. 5.CAT : • transfert dans une maternité niveau 2 ou 3 en fonction du terme. • PEC de la MAP ( phase aigue): • *Repos, arrêt du travail, Anxiolytique, soutien psychologique • * Tocolytiques • ß-mimétiques • inhibiteurs calciques: nifédipine, nicardipine • Antagoniste de l’ocytocine: atosiban • AINS: inhibiteurs de la synthétase des PG (Progestérone, Sulfate de Mg, nitroglycérine) • * Maturation pulmonaire: corticoïdes • *Prophylaxie thrombotique

36. traitement de la maladie causale • *Pathologie placentaire: PP, HRP • *Infections : • Urinaire/bactériurie asymptomatique • Cervico-vaginale • Antibiothérapie préventive discutée (érythromycine/ß-lactamine) • *Béance cervicale • *Fibromyomes, malformations utérines • *Hydramnios

37. La tocolyse les Contre-indications • ABSOLUES • foetales • Malformation fœtale • Souffrance fœtale aiguë • Mort fœtale in utero • Chorio-amniotite • Risque maternel grave contre-indiquant la poursuite de la grossesse • prééclampsie, éclampsie, HELLP • cholestase gravidique • HTA non contrôlée • cardiopathie maternelle sévère • RELATIVES • Hémorragie maternelle • Souffrance fœtale chronique, RCIU • Cardiopathie, néphropathie, HTA sévère, pathologie endocrinométabolique grave • Hydramnios • Malformations utérines

38. La tocolyse au : B2 mimétiques • Ritodrine: Prépar® • Ampoule 50 mg/5 mL; 150-300 µg/min IV, ≥24 heures • 1-2 comprimés à 10 mg/3 heures (80-160 mg/24 h) • Fenoterol: Partusisten®, Bérotec® • Salbutamol: Ventolin® • Terbutaline: Bricanyl®

39. HO CH2 NH CH R OH HO L a tocolyse ß2-mimétiques _ AMPc Cellule myométriale Ca2+

40. ß2-mimétiques : effets secondaires • Maternels • Céphalées, tremblements • Hypotension, flush (vasodilatation) • Hyperglycémie, hyperinsulinisme, hypokaliémie • Tachycardie supra ventriculaire, arythmie cardiaque • Ischémie myocardique • Œdème pulmonaire aigu • Fœtaux/néonataux • Tachycardie • Altération de la circulation utéro-placentaire • Hémorragie intra-ventriculaire • Ischémie myocardique • Hypoglycémie néonatale

41. ß2-mimétiques: contre-indications • Maternelles • Cardiovasculaires: • trouble du rythme grave (FA, ES, TV) • cardiopathie sévère décompensée • Coronaropathie • HTA sévère • Diabète décompensé • Thyréotoxicose • Glaucome • Trouble psychiatrique grave de type psychose • Faibles volumes de perfusion • Attention en cas de corticoïdes, grossesse multiple

42. Ca2+ VOC Inhibiteur calcique Nifédipine - AMPc Cellule myométriale Ca2+

43. Inhibiteurs calciques • Nifédipine (Adalat®) • 1 cpr 10 mg / 15 min pendant 1 heure • Avaler sans croquer • 60-160 mg/jour pendant 3 jours • Adalat Retard 20mg 3x/jour • Adalat Oros 30mg 2x/jour • 7 jours maximum • Nicardipine (Loxen®) ? • 5 ampoules de 5 mg dans 250 mg NaCl 0,9% • 20-40 ml/heure • Après 48 heures: Loxen Retard 45mg per os 2x par jour

44. inhibiteurs calciques: effets secondairs • Maternels • Céphalées • Altération de la conduction cardiaque • Rétention hydrosaline • Hypotension transitoire • Fœtaux/néonataux • Altération de la circulation utéroplacentaire • Tachycardie • CI en cas de toxémie gravidique • Ne pas combiner au sulfate de Mg • Hypotension sévère et dépression myocardique

45. ocytocine Antagoniste de l’ocytocyne Bolus IV 6,75 mg dans 0,9 ml LP en 1 minute 300 µg/min dans glucosé 5% pendant 3 heures 100 µg/min pendant 15-45 heures atosiban - AMPc Cellule myométriale Ca2+

46. Acide arachidonique (omega 6) Acide eicosapentaenoïque (omega 3) - Indométhacine COX X • Indocid® suppositoire • 100-200 mg/jour pendant 48 heures X PGE2, PGF2a PGD2, PGE2, PGI2 AMPc Cellule myométriale Ca2+

47. AINS: effets secondaires • Maternels • Intolérance GI • Réponse immune altérée • Hépatite médicamenteuse • Insuffisance rénale • Allongement du temps de saignement • Fœtaux/néonataux • Fermeture in utero du canal artériel (<32SA) • Oligoamnios, oligurie • Hémorragie ventriculaire • Entérocolite nécrosante

48. Tocolyse ?!!!!! Indications? Une tocolyse peut être envisagée en cas d’infection maternelle sans chorioamniotite, ou d’hémorragie génitale modérée liée à un placenta praevia. N’est qu'un traitement symptomatique, d’efficacité limitée. Son principal objectif est de retarder l’accouchement d’au moins 48 heures, afin de permettre l’action des corticoïdes

49. Quels tocolytiques utiliser ? * AINS: effets secondaires foetaux et néonatals potentiellement graves donc à réserver aux situations graves (sévérité, précocité du terme, inefficacité des autres traitements). * Inhibiteurs calciques et antagonistes de l’ocytocine : tolérance maternelle > celles des β-mimétiques  Choix en fonction de : • contre-indications • existence d’effets secondaires • attitude systématique de service • critères économiques

50. Corticothérapie • Betaméthasone (Celestone® Chronodose) • 2 fois 2 ampoules 5,7 mg IM à 24 heures d’intervalle • Avant 34 SA Prévention de la maladie des membranes hyalines chez le prématuré