1 / 66

Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908

Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908. Staffan Polberger Barn- och UngdomsSjukhuset Universitetssjukhuset i Lund staffan.polberger@skane.se. ABSTRACT: Early nutrition in animals affects both behavior and

evania
Download Presentation

Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Neonatal nutrition åhörarkopior Lund 080908 Staffan Polberger Barn- och UngdomsSjukhuset Universitetssjukhuset i Lund staffan.polberger@skane.se

  2. ABSTRACT: Early nutrition in animals affects both behavior and brain structure. In humans, randomized trials show that early nutrition affects later cognition, notably in males. We hypothesized that early nutrition also influences brain structure, measurable using magnetic resonance imaging. Prior research suggested that the caudate nucleus may be especially vulnerable to early environment and that its size relates to IQ. To test the hypothesis that the caudate nucleus could be a neural substrate for cognitive effects of early nutrition, we compared two groups of adolescents, assigned a Standard- or High-nutrient diet in the postnatal weeks after preterm birth. Groups had similar birth status and neonatal course. Scans and IQ data were obtained from 76 adolescents and volumes of several subcortical structures were calculated. The High-nutrient group had significantly larger caudate volumes and higher Verbal IQ (VIQ). Caudate volumes correlated significantly with VIQ in the Standard- nutrientgroup only. Caudate volume was influenced by early nutrition and related selectively to VIQ in males, but not in females. Our findings may partly explain the effects of early diet on cognition and the predominant effects in males. They are among the first to show that human brain structure can be influenced by early nutrition. (Pediatr Res 63: 308–314, 2008) The Effect of Early Human Diet on Caudate Volumes and IQELIZABETH B. ISAACS, DAVID G. GADIAN, STUART SABATINI, WUI K. CHONG, BRIAN T. QUINN, BRUCE R. FISCHL AND ALAN LUCASMRC Childhood Nutrition Research Centre [E.B.I., S.S., A.L.], Radiology and Physics Unit [D.G.G.], University College London Instituteof Child Health, London WC1N 1EH, United Kingdom; Department of Radiology [W.K.C.], Great Ormond Street Hospital for ChildrenNHS Trust, London WC1N 3JH, United Kingdom; Athinoula A Martinos Center for Biomedical Imaging [B.T.Q., B.R.F.], HarvardMedical School, MA General Hospital, Charlestown, Massachusetts 02129; Center for Neural Science [B.T.Q.], NY University, New York,New York 10003; and Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory [B.R.F.], Massachusetts Institute of Technology,Charlestown, Massachusetts 02129

  3. Ursprungsmaterial < 30 veckor England födda 1982-85 Olika kost (bröstmjölk (BM), term – preterm formula) men ingen berikad bröstmjölksgrupp

  4. 1992 kom studien som visar högre IQ hos BM-uppfödda barn (+8,3 = > ½ SD) jämfört med formula hos barn vid 7,5 – 8 års ålder. Skillnaderna kvarstår efter korrektion för utbildning – socioekonomiska faktorer hos mödrarna – och även om bara bankmjölk under några få veckor under prematurperioden Lucas A et al. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992;339:261

  5. Standard-nutrient group: Oberikad bankmjölk eller term formula Protein/Energi 1,45-68 High-nutrient group: Prematurformula P/E 2,0-80

  6. 16 (13-19) år Mindre volym nucleus caudatus - lägre verbal IQ - sämre kost under prematurperioden Andra studier har visat samband mellan IQ och storlek på nucleus caudatus / hippocampus

  7. Överlevnad < 30 veckor Lund 2007

  8. VLBW = very low birth weight = födelsevikt < 1, 5 kg • LBW = low birth weight = födelsevikt < 2,5 kg

  9. Aggressive nutrition of VLBW infants Ekhard Ziegler, Iowa City Clin Perinatol 2002; 29: 225-44 …handlar främst om de första levnadsdygnen

  10. ”…övergången från livet som foster till ett liv utanför livmodern bör om möjligt ske utan avbrott av tillväxt och utveckling. Målet för ”aggressiv nutrition” är att reducera detta avbrott av näringstillförseln till ett minimum...”

  11. Uppfödning av VLBW barn • Svår undernutrition kan ge permanenta skador på CNS (djurstudier, en del humanstudier – Lucas) • VLBW barn är alltid till viss del malnutrierade • Stor variation i rutiner för nutrition av dessa barn, vilket speglar osäkerheten i hur man ska göra

  12. Målet för nutrition av VLBW barn ”..att uppnå en postnatal tillväxt som är snarlik den intrauterina hos det friska fostret vid motsvarande graviditetsålder ser ut att vara det mest logiska målet...” American Academy of Pediatrics 1985

  13. Målet för nutrition av VLBW barn ”… inte därför att tillväxt i sig är viktig, utan snarare därför att dålig tillväxt är en markör för inadekvat nutrition, vilket i sin tur kan försämra den kognitiva utvecklingen” Alltså innebär dålig tillväxt en risk för sämre kognitiv utveckling Ziegler 2001

  14. Intrauterin tillväxt foster 30-40 veckor • Vikt 25 - 30 g/dygn • Längd 0,9 - 1,2 cm/vecka • HO 0,9 - 1,2 cm/vecka

  15. Uppfödning av barn < 32 veckor • Egen bröstmjölk + v.b. berikning • Bankmjölk (donatormjölk, givarmjölk) (om möjligt preterm-mjölk) + v.b. berikning • Prematurformula • Partiell (supplementerande) parenteral nutrition

  16. Rekommenderade intag VLBW infants • Protein 2,9 – 4,0 g/kg/day (ESPGAN) 3,5 – 4,0 g/kg/day (AAP) • Energi 110 - 165 kcal/kg/day (ESPGAN) 120 kcal/kg/day (AAP)

  17. Parenteral nutrition Glukos Aminosyror Vaminolac Fett Intralipid Fosfat Glycophos Mineraler Na K Cl Ca Mg Spårämnen Peditrace Vitaminer Soluvit-Vitalipid

  18. Parenteral nutrition av prematura barn Partiell parenteral nutrition (PPN) Undvik TPN - om möjligt alltid enteral nutrition även om bara minimala mängder TPN bara vid tarmmissbildningar och NEC

  19. Parenteral nutrition av prematura barn Glukos från dag 0 alltid (om infusion) Aminosyror och fett från dag 0 - eller 3? fortfarande kontroversiellt

  20. Underburna barn < 32 veckor Lund Dag 1 Glukos 100 mg/ml + aminosyror (Vaminolac) (+ ev. elektrolyter) Dag 2 + fett (Intralipid 200 mg/ml) - ges separat + vit. - spårämnen (Soluvit-Vitalipid Infant) PPN tills > 75-80 % av totala vätskeintaget enteralt

  21. Vätskeintag underburna barn i Lund ml/kg/dygn Dag 1 70-100 4 100 8 150 slutmål 170-200 SGA ev. -250

  22. Fett i.v. • Intralipid® 200 mg/ml, kont. inf, helst 24 tim • Energi i koncentrat (isoosmolärt) • Essentiella fettsyror (brist: dermatit, trombocytopeni, dålig tillväxt, sämre sårläkning) • Substrat för prostaglandiner och fosfolipider (surfaktant)

  23. Fett i.v. • Start VLBW 0,5-1 g/kg/d (2,5-5 ml/kg/d) • Mål: VLBW 2 g/kg/d (10 ml/kg/d), ev. - 3 g • Fullgångna 1- 3 (4) g/kg/d • S-TG < 1,4 mmol/l (4 tim fettkarens) • + Soluvit-Vitalipid

  24. Glukos i.v. • Min. glukos4-8 mg/kg/min (6-12 g/kg/d) • Max. glukos 12 (-15) mg/kg/min (18 g/kg/d) OBS Risken för ökad CO2-produktion

  25. Protein i.v. • Vaminolac • Start 1-1,5 g/kg/d - eller 2,5-3,0 g/kg/d?? • Max. 3-3,5 g/kg/d

  26. Evalac 10 % ml Lund Vaminolac 30 CaCl2 2,2 Glukos 100 mg/ml 22 Addex-Mg 0,2 Glukos 200 mg/ml 42 Glycophos 1 Na-acetat 0,5 Peditrace 1 Addex-KCl 1 Summa 99,9 ml

  27. Hur tillföra parenteral nutrition? Under första dygnen oftast i navelvenkateter (till 3-5, ev. 7 dygns ålder) Därefter vanligen via CVK (central venkateter, ofta s.k. Silastic-kateter) eller Neoflon (perifer ven)

  28. Övrigt PN • Organiskt fosfat (Glycophos) ger mindre risk för utfällning av kalciumfosfat än oorganiskt fosfat • Spårämnen (Peditrace): Zn Cu Mn Se F I • Klorider > 6 mmol/kg/d ger risk för metabol acidos – byt ut ex. NaCl mot Na-acetat • Aluminium förorening i ex. glasampuller, albumin- och heparinlösningar. Kan bidra till CNS-skada hos prematurer (Pediatrics 1986;78:1150, Am J Clin Nutr 1991;53:395)

  29. Sug-svälj-funktion Ösofagussfinkter-tonus Ventrikeltömning Tarmmucosa Tarmenzymer Tarmreglerande hormoner/peptider Tunntarmsmotilitet Anal reflexaktivitet? Omogen tarmfunktion hos prematura barn

  30. Enteral nutrition av barn < 32 veckor • Starta tidigt, inom de första 2-4 levnadstim även hos 23-24 v barn • Tidig tillmatning stimulerar tarmmognad och man uppnår snabbare total enteral nutrition (minimal enteral feeding) • Ex. 1 kg: 2 ml x 8, x 12 om fv < 800 g (Lund) Kontinuerligt?

  31. Bolus eller kontinuerlig sonduppfödning? • Ingen skillnad. Asuncion, J Pediatr 1996;128:748 • Mindre matintolerans och snabbare viktuppgång vid bolus. Schanler, Pediatrics 1999;103:434 • Snabbare fulla matmängder vid kontinuerlig sonduppfödning. Ann Dsilna, J Pediatr 2005;147:43-9 ”The debate over continuous versus bolus tube feeding has generated more heat than light” Newell, Clin Perinatol 2000;27:221-34

  32. Bolus eller kontinuerlig sonduppfödning? Nackdelar med kontinuerlig sonduppfödning • Kräver speciella pumpar • Lägre temperatur på maten än vid bolusuppfödning ger långsammare ventrikeltömning • Ökad risk för bakterietillväxt • Svårigheter att tillföra allt fett pga fettet flyter upp till ytan • Försvårar deltagande av föräldrarna i matnings-situationen

  33. Det finns en lång tradition i de nordiska länderna att starta med enteral tillförsel av bröstmjölk tidigt, gärna redan under de första levnadstimmarna, även till sjuka barn. Detta väcker fortfarande uppseende internationellt, men man börjar allt tidigare på många ställen (3 dagar i stället för 1 vecka, 1 vecka i stället för 3 veckor etc).

  34. Uppfödning av underburna barn Fram till andra världskriget användes bröstmjölk till alla underburna barn Sedan1947, efter att Gordon et al visat bättre tillväxt med formula, har två strategier utvecklats: • Prematurformula, ej standardformula • Bröstmjölk, oftast berikad

  35. Bröstmjölk eller formula? Det finns idag ett överväldigande stöd för att bröstmjölk är överlägsen modersmjölksersättningar (infant formula) hos alla nyfödda barn, inklusive prematura barn Vad som fortfarande diskuteras är användningen av bankmjölk, som ju i vissa avseenden är ”sämre” pga. pastöriseringen

  36. Bröstmjölk eller formula? Formula Nutritionella fördelar Snabbare tillväxt Känd komposition med liten/ingen variation Icke-nutritionella fördelar Liten infektionsrisk

  37. Bröstmjölk eller formula? Bröstmjölk Nutritionella fördelar Artspecifika proteiner Ökad fettdigestion - fettglobuli, lipasaktivitet Kolhydrater - oligosackarider, laktos - avföringskonsistens Hög biotillgänglighet för t.ex. Zn, Fe etc

  38. Bröstmjölk eller formula? Bröstmjölk Icke-nutritionella fördelar Förbättrad kognitiv och visuell funktion Ökad gastrointestinal mognad och tolerans Antiinfektiösa egenskaper - mindre sepsis Mindre NEC, ROP Snabbare total enteral nutrition Kortare sjukhusvistelse

  39. LC PUFAs Långkedjiga fleromättade fettsyror Arachidonsyra AA Decosahexaensyra DHA

  40. LC PUFAs i prematurformula Bättre synutveckling, cortexfunktion Carlson Acta Paediatr suppl. 1999;430:72 Högre IQ? Lucas Lancet 1992;339:261

  41. Prematurformula Per 100 ml Enhet Enfalac PreNan Hy Energi kcal 81 80 Protein g 2,4 2,3 Fett g 4,1 4,2 Kolhydrater g 8,9 8,6

  42. Composition of milk from different species WT% Human Bovine Goat Sheep Protein 1.0 3.4 2.9 5.5 Casein 0.4 2.8 2.5 4.6 Fat 3.8 3.7 4.5 7.4 Lactose 7.0 4.6 4.1 4.8 Ash 0.2 0.7 0.8 1.0 Handbook of milk composition, Jensen RG (ed), 1995

  43. Hur samla bröstmjölk? • Manuell pumpning • Drip milk • Handpump • Elektrisk pump

  44. Prematur-mjölk Protein  Fett  Kolhydrater  Energi  Salter ?

  45. Hantering av bröstmjölk Finnström O, Hernell O, Juto P, Polberger S Att förebygga infektioner i vården II. SoS-rapport 1998:12, sid 277-84 (kap. 18) Milknet mars 2008 (nationellt nätverk). Riktlinjer för bröstmjölkshantering inom neonatalvården i Sverige

  46. Bankmjölksrutiner • Hälsoformulär • Blodprov för HIV, HTLV, Hepatit B och C • Mjölk Bakteriologisk odling Näringsanalys (protein, energi) • Värmebehandling (Holder-pasteurisering 62,5°C i 30 min)

  47. Stor variation i bröstmjölkskomposition Mellan olika kvinnor Under laktationens gång Från dag till dag Mellan olika pumpningstillfällen Under varje bröstmjölkssamling Beroende på teknik för att samla bröstmjölk

  48. Bankmjölksrutiner Önskas: Mer skonsam pastöriseringsteknik som avdödar bakterier / virus utan att påverka skyddsproteiner etc. Pastörisering (värmebehandling) också av den egna mjölken? Ej aktuellt idag i Sverige.

  49. Milknet ”Milknet” skapades 2001 Neonatalavd från hela Sverige träffas en gång varje år, senast i Umeå för att diskutera bröstmjölksrutiner i vården inklusive bankmjölk. Nästa möte hösten 2008 i Uppsala

  50. Näringsinnehåll

More Related