سل يك بيماري گرانولومي مزمن مسري است كه به وسيله مايكوباكتريوم توبركولوزيس ايجاد مي شود

2. سل

3. سل • سل يك بيماري گرانولومي مزمن مسري است • كه به وسيله مايكوباكتريوم توبركولوزيس ايجاد مي شود • اين بيماري معمولا ريهها را گرفتار مي سازد اما ممكن است هر عضو يا بافت ديگر بدن را متاثر كند • نوعا مراكز گرانولوم هاي سل دستخوش نكروز پنيري مي شوند

4. اپيدميولوژي • تخمين زده مي شود كه 7/1 ميليارد نفر در سراسر جهان الوه شده اند و 8 تا 10 ميليون مورد تازه و 3 ميليون مورد مرگ و ميردر سال روي مي دهد • تخمين مي زند كه سل علت 6% از تمامي مرگ و مير ها در سراسر جهان است و اين شايع ترين علت مرگ بر اثر يك عامل عفوني منفرد است • در سراسر سال هاي سده هاي 1800 تا 1900 كاهش يافت . با اين حال در سال 1984 كاهش در موارد تازه ناگهان متوقف گرديد ، تغييري كه ناشي از افزايش ميزان بروز سل در افراد آلوده به ويروس نقص ايمني آدمي ( H I V • سل در هر جايي كه فقر، تراكم جمعيت و بيماري مزمن ناتوان كننده وجود داشته باشد پديد مي آيد

5. اپيدميولوژي • همچنين افراد سالخورده با ضعف ايمني مستعد هستند • همچني برخي بيماري هاي خطر ابتلا را افزايش مي دهند : ديابت مليتوس ، بيمار هوچكين ، بیماریهاي مزمن ريه (به ويژه سيليكوز)، نارساييمزمن كليهسوء تغذيه ، الكليسم و سركوب ايمني . • در مناطقي از جهان كه عفونت HIV شايع است ، اين عفونت به مهمترين عامل خطر گسترش سل تبديل شده است • اين امر داراي اهميت است كه عفونت از بيماري افتراق داده شود • عفونت دال بر كاشته شدن ارگانيسم هاي در برخي كانون هااست ، كه ممكن است از نظر باليني موجب آسيب قابل توجه بافتي شود (يعني بيماري) يا نشود • اگر چه ممكن است ارگانيسم ها از ساير راه ها منتقل شونداغلب از طريق انتقال فرد به فرد قطرات حاوي ارگانيسم ها از راه هوا بطور مستقيم از بيمار مبتلا به ميزبان مستعد منتقل مي گردد

6. اپيدميولوژي • اغلب آنها يك كانون بدون علامت عفونت ريوي پديدار مي گردد كه خود محدود است • . هر چند كه به طور ناشايع ، سل اوليه ممكن است منجر به تب و افيوژن جنب شود . • عموما تنها گواه عفونت اگر چيزي باقي بماند ندول فيبرو كلسيفيه و كوچك در محل عفونت است . • ارگانيسم هاي زنده ممكن است به صورت نهفته در چنين كانون هايي براي چندين دهه يا حتي براي تمامي عمر ميزابا زنده باقي بمانند • چنين افرادي آلوده هستند اما دچار بيماري فعال نيستند لذا نمي توانند ارگانيسم ها را به ديگران منتقل كنند • هر گاه كه از دفاع بدن آنها كاسته شود عفونت ممكن است مجددا فعال شود و به بيماري مسري و بالقوه تهديد كننده حيات مبدل گردد .

7. عفونت مايكوباكتريوم توبوكولوزيس نوعا منجر به ايجاد افزايش حساسيت تاخيري مي گردد كه مي توان آن را با آزمون توبركولين (مانتو) رديابي نمد در حدود 2 تا 4هفته پس از آغاز عفونت تزريق داخل جلدي 1/0 ملي ليتر از مشتقات پروتئيني خالص شده (PPD) يك سفتي (اندوراسيون ) قابل مشاهده و قابل لمس (حداقل با قطر 5 ميلي متر) ايجاد مي كند ه در عرض 48 تا 72 ساعت به حداكثر مي رسد اين آزمون باعث افتراق ميان عفونت و بيماري نمي شود واكنشهاي منفي كاذب (يا آنرژي آزمون پوستي ) ممكن است به واسطه عفونت هاي ويروسي معين ساركوييد وز ، سوء تغذيه ، بيماري هوچكين ، سركوبايمني و (به ميزان قابل توجه ) بيماري سل فعال فراگيرايجاد شوند

8. . احتمال دارد واكنشهاي مثبت كاذب نيز به وسيله عفونت با مايكو باكتري هاي آتيپيك حاصل گردند در حدود 80%از جمعيت در برخي كشورهاي آسيايي و آفريقايي توپركولين مثبت هستند . در مقام مقايسه در سال 1980 ، 10-5 درصد از جمعيت ايالات متحده به تولوكولين واكنش مثبت نشان دادند . در كل 4-3 درصد افراد بدون مواجهه قبلي طي سال اول مثبت شدن توبركولين و كمتر از 15 درصد طي سال هاي بعد به سل فعال مبتلا خواهند شد . بنابراين تنها كسر كوچكي از آنهايي كه دچار عفونت مي شوند, مبتلا به بيماري فعال مي گردند .

9. اتيولوژي • مايكروباكتريوم ها باسيل هايي باريك و قلمي و مقاوم در برابر اسيد هستند (يعني مقادير فراواني از ليپيدهاي پيچيده دارند ك به آساني به رنگ زيل نلسون متصل مي شوند و در پي آن سرسختانه در برابر از دست دادن رنگ مقاومت مي كنند). • مايكوباكتريوم توبركولوزيس هومينيس مسئوول اكثر موارد سال است • مخزن عفونت معمولا در انسان هاي مبتلا به بيماري ريوي فعال يافت مي شود • انتقال معمولا مستقيم است و به واسطه استنشاق ارگانيسم هاي منتقله از طريق هوا در قطرات ريزتوليد شده توسط دفع خلط يا به وسيله مواجهه با ترشحات آلوده بيمار ايجاد مي شود • سل حلق دهاني و روده اي به وسيله نوشيدن شيرآلوده به مايكوباكتروم بوويس هم اكنون در كشورهاي پيشرفته نادر است اما هنوز در كشورهايي كه گاوه هاي شيرده مسلول و شير پاستوريزه نشده دارند ديده مي شود

10. اتيولوژي • گونه هاي M.bovis , M. hominis هر دو هوازيهاي اجباري محسوب مي گردند رشد آرام آنها با PH كمتر از 5/6 و اسيدهاي چرب با زنجيره بلند آهسته تر مي شود • . بنابراين بافتن باسيلهاي سل در مراكز ضايعات بزرگ پنيري شكل دشوار است زيرا در آن جا بي هوايي , PH پائين و ميزانهاي افزايش يافته اسيدهاي چرب حكم فرما هستند • ساير مايكوباكتري ها , به ويژه مايكوباكتريوم آويوم – اينتراسلولار نسبت به مايكوباكتريوم توبركولوزيس بسيار كمتر تهاجمي هستند وبه ندرت در افراد دچار ايمني كامل موجب بيماري مي شوند . با اين حال , در بيماران مبتلا به AIDS اين گونه ها اغلب يافت مي شوند و30-10 درصد از بيماران را مبتلا مي كنند.

11. بيماريزايي • بيماريزايي سل در افراد واجد ايمني سالم و بدون مواجهه قبلي برپايه يك ايمني با واسطه سلول استوار است كه مقاومت به ارگانيسم را ايجاد مي كند و به افزايش حساسيت بافتي نسبت به آنتي ژن هاي ميكروب منجر مي گردد • تظاهرات آسيب شناختي سل (از جمله گرانولوم هاي پنيري وتشكيل حفره ) حاصل افزايش حساسيت مخرب بافتي به دليل فعاليت دستگاه ايمني ميزبان هتسند • به دليل آنكه سلولهاي موثر در هر دو فرايند مشابه هستند ظهور افزايش حساسيت بافتي با كسب مصونيت نسبت به ارگانيسم همراه مي باشد • ابتدا مايكوباكتري هاي مهاجم به آندوزوم هاي ماكروفاژ ها وارد مي شوند اين فرآيند با واسطه گيرنده مانوز ماكروفاژ انجام مي گيرد كه گليكولپييدها را برا روي ديواره سلولي باكتري شناسايي مي كند

12. بيماريزايي • ارگانيسم ها مي توانند با دستكاري PH آندوزومي , پاسخ ميكروب كش طبيعي را مهار كنند و جلوي بلوغ آندوزومي را بگيرند نتيجه نهايي اين «دستگاه آندوزومي » اختلال در تشكيل فاگوليزوزوم موثر و ادامه تكثير مايكوباكتري ها مي باشد . • بنابراين زودرس ترين مرحله سل اوليه (> 3 هفته) در افراد غير حساس تكثير مهار نشده باسيل ها درداخل ماكروفاژ هاي آلوئولي و فضاهاي هوايي است كه حاصل آن باكتريمي وكاشت ارگانيسم در مناطق مختلف بدن مي باشد • عليرغم باكتريمي اكثر بيماران در اين مرحله بدون علامت هستند با يك بيماري خفيف شبه آنفلوانزا دارند

13. بيماريزايي • ايمني با واسطه سلول تقريبا 3 هفته پس از ورود ميكروب ايجاد مي شود آنتي ژن هاي مايكوباكتريايي فرآوري شده به غدد لنفاوي مي رسند و توسط ماكروفاژهاي (در زمينه MHC كلاس II ) به سلول هايD 4 + THOداراي گيرنده  سلول T عرضه مي شوند • تحت تاثير IL-12 مترشحه از ماكروفاژ اين سلول هاي THO به سلول هاي TH 1+4CD تبديل مي شوند كه مي توانند انترفرون گاما توليد كنند . • انترفرون گاماي توليد شده از سلول هاي T +4CD نقش اساسي در فعال ساختن ماكروفاژ هاي ايفا مي كند

14. بيماريزايي • ماكروفاژهاي فعال ميانجي هايي را آزاد مي كنند كه داراي اثرات مهم زير هستند : • TNF مسوول فراخواني منوسيت ها است كه به نوبه خود فعال مي شوند به «هيستوسيت هاي اپي تليوئيد» تمايز مي يابند كه سلول هاي اصلي در پاسخ گرانولوماتو هستند • انترفوون گاما توام با TNF , ژن Inos را فعال مي كنند كه سطح NO را در محل عفونت افزايش مي دهد . NO يك عامل اكسيد كننده قوي استو واسطه هاي ازت دار فعال و ساير راديكال هاي آزاد را مي سازد كه قادر به تخريب اكسيداتيو چند جزء مايكوباكتريايي از ديواره سلولي تا DNA هستند

15. بيماريزايي • سلول هاي T+4CD علاوه بر فعال ساختن ماكروفاژهاي توليد سلول هاي Tستيوتوكسيك8CD+ را تسهيل مي كنند كه مي توانند ماكروفاژهاي آلوده به باسيل را نابود كنند • به طور خلاصه ايمني در برابر عفونت سل عمدتا با واسطهسلول هاي T است و با دو بخش افزايش حساسيت و ظهور مقاومت به ارگانيسم مشخص مي گردد • افزايش حساسيت با يك پاسخ بافتي مخرب همراه است به گونه اي كه فعال شدن مجدد يا مواجهه بعدي با باسيل در ميزباني كه قبلا حساس شده است يك واكنش دفاعي سريع را در بر مي انگيزد اما نكروز بافتي را افزايش مي دهد • همان طور كه افزايش حساسيت و مقاومت به موازات هم ظاهر مي شوند, از بين رفتن افزايش حساسيت (مثلا نفي بودن توبركولين در فردي كه قبلا توبركولين مثبت بوده است) علامت خطرناكي دال بر از بين رفتن مقاومت به ارگانيسم مي باشد

16. سل اوليه

17. سل اوليه • سل اوليه نوعي از بيماري است كه درافراد قبل در معرض قرار نگرفته و بنابراين حساس نشده به وجود مي آيد • سالخوردگان و افرادي كه ايمني در آنها شديدا تضعيفشده ممكن است حساسيت خويش به باسيل سل را از دست بدهند؛ لذا احتمال دارد بيش از يكبار به سل اوليه دچار شوند • . در سل اوليه منبع ارگانيسم برون زاد است . در حدود 5% از افرادي كه به تازگي آلوده شده اند دچار بيماري آشكار مي شوند

18. مورفولوژي • در كشورهايي كه سل گاوي و شيرآلوده به طور گسترده اي از ميان رفته اند , سل اوليه در اكثر قريب به اتفاق موارد ريه ها اغاز مي شود • نوعا باسيل هاي استنشاق شده در فضاهاي هوايي ديستال بخش تحتاني لوب فوقانييا بخش فوقاني لوب تحتاني و معمولا مجاور به جنب كاشته مي شوند • با پيشرفت حساس شدگي , يك منطقه 1 تا 5/1 سانتي متري از تراكم التهابي خاكستري متمايل به سفيد به نام كانون گان پديدار مي شود • در اغلب موارد مركز اين كانون دستخوش نكروز پنيري مي گردد . باسيل هاي سل خواه به صورت آزاد يا داخل فاگوسيت ها به گره هاي لنفي منطقه اي كه خود نيز اغلب پنيري شده اند , تخليه مي گردند تركيب ضايعه پارانشيمي و درگيري گره لنفيكمپلكس گان ناميده مي شود

19. مورفولوژي • در طي چند هفته اول انتشار از طريق مجاري لنفيوخوني نيز به ساير بخش هاي بدن ايجاد مي گردد • در نزديك به 95% از موارد تشكيل ايمني با واسطه سلولي , عفونت ها را مهار مي كند . بنابراين كمپلكس گان دستخوش فيبروز پيشرونده و در پي آن اغلب كلسيفيكاسيون مي شود كمپلكس رانكهعلي رغم كاشته شدن در ساير اندام ها , هيچ ضايعه اي ايجاد نمي گردد . • از نظر بافت شناختي , محلهاي درگيري فعال با يك واكنش التهابي گرانولوماتوي مشخص كننده پديدار مي شوند كه هر دو نوع توبركلهاي پنيري و غير پنيري را تشكيل مي دهند • گرانولوم ها معمولا در داخل يك حاشيه فيبروبلاستي محصور گشته اند كه با لنفوسيت ها نشانه گذاري شده است

20. مورفولوژي • سلول هاي غول آساي چند هسته اي در گرانولوم ها وجود دارند . • مفاهيم اصلي سل عبارتند از • اين بيماري باعث افزايش حساسيت و مقاومت مي گردد • كانون هاي جوشگاهي ممكن است براي چندين سال يا شايد تمامي عمر حاوي باسيل هاي زنده باشند و بنابراين هسته اي براي فعال شدن مجدد در زماني ديگر هنگامي كه دفاع ميزبان تضعيف شده است . تلقي مي شوند • به طور ناشايع بيماري ممكن است بدون وقفه پيشرفت نمايد و باعث سل اوليه پيشرونده شود .

21. سل اوليه پيشرونده • اين حالت در افرادي كه ايمني آنها به دليل يك بيماري كاملا مشخص مانند AIDSتضعيف شده است به وجودمي آيد يا به علت اختلال غير اختصاصي دفاع ميزبان , همانند سوء تغذيه در اطفال يا در سالخوردگانروي مي دهد • . ميزان بروزسل اوليه پيشرونده در افراد HIV مثبت دچار مرحله پيشرفته سركوب ايمني (يعني تعداد سلول هاي T +4CD كمتر از 200 عدد در ميلي متر مكعب ) بسيار بيشتر از افراد ديگر جامعه است • سركوب ايمني باعث عدم تشكيل واكنش ايمني با واسطه سلول T +4CD در كانون اوليه مي شود • . از آنجا كه افزايش حساسيت و مقاومت همزمان ايجاد مي شوند فقدان افزايش حساسيت بافتي به عدم تشكيل گرانولوم هاي پنيري مي انجامد (سل غير واكنشي) .

22. سل اوليه پيشرونده • تشخيص سل اوليه پيشرونده در بزرگسالان ممكن است دشوار باشد • . برخلاف تابلوي معمول سل واكنشي «نوع بزرگسال » (ضايعه در قله ريه همراه با تشكيل حفره) سل اوليه پيشرونده در اغلب موارد مشابه پنوموني باكتريايي حاد است و با تراكم لوب مياني و تحتاني آدنوپاتي ناف و افيوژن جنب همراه مي باشد • ؛ تشكيل حفره نادر است (به ويژه در افراد مبتلا به سركوب شديد ايمني • انتشار لنفي – خوني يك عارضه وخيم است و مي تواند مننژيتسلي و سل ارزني را ايجاد كند

23. سل ثانويه

24. سل ثانويه (سل دوباره فعال شده) • سل ثانويه (يا پس اوليه ) الگويي از بيماري است كه در ميزبان قبلا حساس شده ايجاد مي گردد • اين نوع ممكن است اندكي پس از سل اوليه به وجود آيد , اما با شيوع بيشتر به دليل فعال گشتن مجدد ضايعات اوليه نهفته چندين دهه پس از عفونت اوليه روي مي دهد , به ويژه هنگامي كه مقاومت ميزبان كاهش مي يابد • همچنين اين حالت ممكن است در نتيجه عفونت مجدد به دليل رو به كاهش گذاردن مصونيت حاصل شده در بيماري اوليه با تلقيح مقادير فراواني از باسيل هاي مهاجم ايجاد شود . • فعاليت مجدد سل درون زاد در نواحي با شيوع كم شايعتر است • در حالي كه عفونت مجدد نقش مهمي در نواحي با شيوع بالا ايفا مي كند . • منبع ارگانيسم هر چه باشد, تنها كسري از بيماران (كمتر از 5%) مبتلا به بيماري اوليه متعاقبا دچار سل ثانويه مي شوند

25. سل ريوي ثانويه به طور كلاسيك به قله يك يا هر دو لوب فوقاني محدود استعلت آن مشخص نيست اما ممكن است به واسطه فشار بالاي اكسيژن در قله ها باشد . به دليل افزايش حساسيتي كه از قبل وجود دارد . باسيل ها يك پاسخ بافتي سريع و شديد را بر مي انگيزند كه مايل است از ديواره كانون عفونت فراتر رود در نتيجه اين موضعگيري گره هاي لنفي منطقه اي در مراحل ابتدايي نسبت به سل اوليه كمتر درگير مي شوند از سوي ديگر حفره سازي كه به آساني در نوع ثانويه روي مي دهد , به انتشار از طريق راه هاي هوايي منجر مي گردد در تمام بيماران HIV مثبت كه به دليل بيماري ريوي مراجعه مي كنند, سل ثانويه را بايد مد نظر داشت

26. تظاهرات بيماري به شدت سركوب ايمني بستگي دارند • به عنوان مثال بيماران به سركوب خفيف ترايمني (تعداد سلول هاي T+4CD بيش از 300 عدد در ميلي متر مكعب )به سل ثانويه متداول متداول مبتلا ميشوند (تشكيل حفره) • درمقابل بيماران مبتلا به سركوب شديد ايمني (تعداد سلول T كمتر از 200 عدد)با تابلوي باليني مشابه سل پيشرونده مراجعه مي كنند (تراكم لوب مياني و تحتاني , لنفادنوپاتي ناف , عدم تشكيل حفره) • همچنين شدت سركوب ايمني , احتمال درگيري خارج ريوي را تعيين مي كند كه 10 تا 15 درصد در سركوب خفيف ايمني تا بيش از 50% در سركوب شديد مي باشد • .ساير تظاهرات آتيپيك در افراد HIV مثبت كه تشخيص سل را دشوار مي سازند , عبارتند از افزايش موارد منفي گسترده خلط در مقايسه با افراد HIV منفي PPD منفي كاذب به دليل آنرژي توبركولين , و فقدان گرانولوم هاي بافتي (به ودر مراحل انتهايي عفونت HIV ) .

27. مورفولوژي • ضايعه اوليه معمولا يك كانون كوچك متراكم است كه كمتر از 2 سانتي متر قطر دارد ودر 1 تا 2 سانتي متر جنب قله اي قرار گرفته است • چنين كانون هايي به صورت نواحي با حدود مشخص , سفت و خاكستري مايل به سفيد تا زرد هستند كه مقادير متغيري از پنيري شدن مركزي و فيبروز محيطي دارند • در موارد مطلوب , كانون پارانشيمي اوليه دستخوش كپسول دار شدن فيبروي پيشرونده اي مي گردد كه تنها جوشگاه هاي فيبروبلاستي از خود به جاي مي گذارد • . از نظر بافت شناختي , ضايعات فعال نشانگر توبركلهاي به هم پيوسته مشخص كننده همراه با پنيري شدن مركزي هستند . باسيل هاي سل را مي توان با شيوه هاي مناسب در مراحل اگزوداي اوليه و پنيري تشكيل گرانولوم نشان داد • سل ريوي ثانويه قله اي و موضعي ممكن است با ايجاد فيبروز خواه به صورت خود به خودي يا پس از درمان بهبود يابد • ممكن است بيماري پيشرفت نمايد و از يكي از مسيرهاي متفاوت گسترش يابد

28. سل ريوي پيشرونده • ضايعه قله اي با گسترش منطقه پنيري شدن بزرگ مي شود . خوردگي به داخل يك برونش , مركز پنيري را تخليه مي كند و يك حفره نامنظم كهنه را كه با ماده پنيري مفروش شده است , فراهم مي آورد كه به طور ضعيف توسط بافت فيبرو محدود گشته است . • خوردگي عروق خوني ممكن است منجر به هموپتيزي گردد • با درمان مناسب , احتمال دارد اين روند متوقف شود و بهبود همراه با فيبروز ممكن است ساختار ريوي را بر هم زند • اگر درمان ناكافي باشد يا دفاع ميزبان مختل شده باشد , شايد عفونت با گسترش مستقيم از طريق راه هايي هوايي , مجاري لنفي يا دستگاه عروقي انتشار يابد

29. بيماري ريوي ارزني • هنگامي روي مي دهد كه ارگانيسم ها از طريق لنفاتيك ها به مجاري لنفي تخليه شوند كه آنها نيز به گردش وريدي تخليه مي گردند وبه نيمه راست قلب باز مي گردند و از آن جا به شرايين ريوي مي رسند • هر يك از ضايعات خواه ميكروسكوپي يا كانون هايي قابل مشاهده و كوچك (با قطر 2 ميلي متر) از تراكم زرد مايل به سفيد شكل گرفته اند ودر سراسر پارانشيم ريه انتشار يافته اند • (اصطلاح ارزني از شباهت اين ضايعات به دانه هاي ارزن گرفته شده است ) . ضايعات ارزني ممكن است گسترش يابند و به هم بپيوندند تا باعث تراكم تقريبا كامل مناطق بزرگ يا حتي تمام لوب هاي ريه شوند . • در سل ريوي پيشرونده حفره جنبي بدون استثناء درگير شده است و افيوژن هايسروزي جنب , آمپيم سلي يا پلوريت فيبروي انسدادي ممكن است حاصل شود

30. سل داخل برونشي , داخل نايي و حنجره اي • هنگامي است كه ماده عفوني خواه از طريق مجاري لنفي يا از طريق خلط عفوني انتشار يابد • مخاط مفروش كننده ممكن است توسط ضايعات گرانولومي كوچك كنده شود كه گاه تنها در معاينه ميكروسكوپي آشكار مي گردد

31. سل ارزني سيستميك • هنگامي به وجود مي آيد كه كانون هاي عفوني د رريه از طريق وريدهايريوي به قلب بازگردند ؛ سپس ارگانيسم ها از طريق دستگاه شرياني سيستميك انتشار مي يابند • تقريبا هر عضوي در بدن ممكن است گرفتار شود. اين ضايعات مشابه انواع ريوي هستند • . سل ارزني عمدتا در كبد, مغز استخوان , طحال , غدد فوق كليوي , مننژها , كليهها , لوله هاي فالوپ و اپيديديم ديده مي شود

32. سل منحصر به عضو • در هريك از اعضا يا بافت هايي كه ميكروب از طريق خون در آنها كاشته شده آشكار گردد و ممكن است تظاهر منفرد بيماري سل باشد . • اعضايي كه نوعا گرفتار مي شوند عبارتند از : مننژها (مننژيت سلي), كليه ها (سل كليوي ) , غدد فوق كليوي (كه قبلا علتي مهم براي بيماري آديسون بود), استخوان ها (استئوميليت) و لوله هاي فالوپ (سالپنژيت) • هنگامي كه مهره ها متاثر مي شوند , بيماري پات ناميده مي شود . آبسه هاي سرد كنار مهره ممكن است در طول صفحات بافتي گسترش يابند و توده شكمي با لگني را ايجاد كنند

33. لنفادنيت • شايعترين نوع سل خارج ريوي است كه معمولا در ناحيه گردن تشكيل مي شود (اسكروفولا) • در افراد HIV منفي , لنفادنوپاتي تك كانوني است و در اغلب موارد شواهدي از بيماري خارج گرهي وجود ندارد • در افراد HIV مثبت تقريبا در تمام موارد بيماري چند كانوني است . علائم سيستميك وجود دارند و سل فعال در ريه با ساير اعضا ديده مي شود

34. سل روده اي • در ساليان گذشته , سل روده اي كه با نوشيدن شير آلوده ايجاد مي شد , يكي از كانون هاي نسبتا شايع سل اوليه بود . • . امروزه در كشورهاي توسعه يافته , سل روده اي اغلب يك عارضه سل ثانويه پيشرفته طول كشيده است كه ثانويه به بلع ماده عفوني پديد مي آيد • نوعا ارگانيسم هاي در تجمعات لنفوييدي مخاط روده كوچك و بزرگ به دام مي افتند كه سپس دستخوش بزرگ شدگي التهابي و زخم شدن مخاط پوشاننده به ويژه در ايلئوم مي شوند

35. سير باليني • سل ثانويه موضعي ممكن است بدون علامت باشد • هنگامي كه تظاهرات پديدار مي شوند معولا در آغاز خفيف هستند؛علائم سيستميك و موضعي هر دو به تدريجي پيشرفت مي كنند . • علائم سيستميك احتمالا مربوط به سيتوكين هايآزاد شده به وسيله ماكروفاژهايي فعال شده است (مانند IL-1 , TNE ) هتسند • آنها اغلب در ابتداي بيماري پديدار مي شوند و مشتمل هستند بر بيحالي , بي انتهايي , از دست دادن وزن و تب . عموما تب خفيف وتكرار شونده (در اواخر عمر ظاهر شده و سپس فروكش مي كند) ديده مي شود و تعريق شبانه روي مي دهد • . به دنبال درگيري ريوي پيشرونده مقدار خلط افزايش مي يابد كه در ابتدا موكوييد و سپس چركي است .

36. سير باليني • هنگامي كه حفره سازي آشكار مي گردد . خلط حاوي باسيل هاي سل است . درجاتي از هموپتيزي در نزديك به نيمي از تمامي افراد مبتلا به سل ريوي وجود دارد • درد پلورتيك ممكن است ناشي از گسترش عفونت به سطوح جنبي باشد • تظاهرات خارج ريوي سل متنوع هستند و به عضو درگير بستگي دارند (به عنوان نمونه , سالپنژيت سلي با نازايي , مننژيت سلي با سردرد و اختلالات عصبي , بيماري پات با پاراپلژي ) . تشخيص • تشخيص بيماري ريوي تا حدودي براساس تاريخچه و يافته هاي فيزيكي و راديو گرافي تراكم يا حفره سازي در قله هاي ريه ها محرز مي گردد . با اين حال در نهايت بايد باسيل هايي سل شناسايي شوند • . بايد گستره هاي اسيد فاستوكشت هايي از خلط بيماران مشكوك به سل تهيه شوند

37. سير باليني • روش هاي قديمي كشت قديمي ممكن است تا 10 هفته به زمان نياز داشته باشند تا مثبت شوند اما روشهاي راديو متريك جديد كه متابوليسم مايكوباكتري را رديابي مي كنند , پاسخ را در عرض 2 هفته مشخص مي نمايند • استفاده از روش PCR براي تقويت DNA درM.tubrerculosis اجازه تشخيص سريع را مي دهد ودو نوع از اين آزمون ها براي استفاده در ايالات متحده پذيرفته شده اند PCR مي تواند 10 ارگانيسم را در داخل نمونه شناسايي كند , در صورتي كه براي مثبت شدن گستره , حداقل 000/10 ارگانيسم لازم است

38. سير باليني • با اين حال كشت به عنوان استاندارد طلايي باقي مانده است زيرا همچنين اجازه مي دهد تا حساسيت دارويي آزموده شود • مقاومت چند دارويي امروزه به طور شايع تري ديده مي شود , لذا در حال حاضر تمامي موارد تازه تشخيص داده شده در ايالات متحده تحت درمان چند دارويي قرار مي گيرند . • پيش آگهي در صورتي كه عفونت محدود به ريه ها باشد عموما خوب است • بجز هنگامي كه عامل ايجاد كننده از گونه هاي مقاوم به دارو باشد يا بيماري در سالخوردگان افراد ناتوان يا بيماران دچار ضعفايمني روي دهد كه در معرض خطر بالاي ابتلا به سل ارزني قرار دارند • درموارد پايا , آميلوييدوز ممكن است پديدار شود .

39. بيماري مايكوباكتريايي غير سلي

40. بيماري مايكوباكتريايي غير سلي در افراد داراي ايمني سالم • بيماري ريوي مزمن در افراد داراي ايمني سالم شايعترين بيماري باليني موضعي است كه توسط مايكوباكتري هاي غير سلي ايجاد مي شود • در ايالات متحده مهمترين سويه عبارتند از M.avium-intracelllulare (يا كمپلكس M.avium) . M.kansasii , M. abscessus • در برخي موارد مايكوباكتري هاي غير سلي , بيماري حفره اي لوب فوقاني ريه را ايجاد مي كنند كه نمايي مشابه سل است (به ويژه در افرادي با سابقه دراز مدت مصرف سيگار يا الكل) • وجود بيماري ريوي مزمن همزمان ( COPD و فيبروز كيستيك , پنوموكونيوز) يك عامل خطر ساز مهم براي عفونت مايكوباكتريايي غير سلي مي باشد .

41. بيماري مايكوباكتريايي غير سلي در افراد مبتلا به سركوب ايمني • در افراد مبتلا به سركوب ايمني (به ويژه افراد HIV مثبت ) , كمپلكس M.avium به صورت بيماري منتشر ديده مي شود و نشانه هاي سيستميك (تب , عرق شبانه , كاهش وزن ) را نشان مي دهد • بزرگي كبد و طحال , لنفادنوپاتي و نشانه گوارشي (نظير اسهال و سوء جذب) دال بر درگيري دستگاه رتيكولوآندوتليال با پاتوژن فرصت طلب است • در اغلب بيماران مبتلا به ايدز درگيري ريوي از سل قابل افتراق نيست • عفونت منتشر مجموعه M.avium در بيماران مبتلا به ايدز در مراحل پيشرفته بيماري ديده مي شود (وقتي تعداد سلولهاي T +4CD به كمتر از 100 عدد در ميلي متر مكعب برسد ) ؛ لذا در بررسي بافتي , گرانولوم ديده نمي شود و در عرض , هيستوسيت هاي كف آلود با مايكوباكتري هاي آتيپيك مشاهده مي شوند

42. Here is the gross appearance of a lung with tuberculosis. Scattered tan granulomas are present, mostly in the upper lung fields. Some of the larger granulomas have central caseation.

43. On closer inspection, the granulomas have areas of caseous necrosis. This is very extensive granulomatous disease. This pattern of multiple caseating granulomas primarily in the upper lobes is most characteristic of secondary (reactivation) tuberculosis. However, fungal granulomas (histoplasmosis, cryptococcosis, coccidioidomycosis) can mimic this pattern as well.

44. There is a small tan-yellow subpleural granuloma in the mid-lung field on the right. In the hilum is a small yellow tan granuloma in a hilar lymph node next to a bronchus. This is the "Ghon complex" that is the characteristic gross appearance with primary tuberculosis.

45. The Ghon complex is seen here at closer range. Primary tuberculosis is the pattern seen with initial infection with tuberculosis in children. Reactivation, or secondary tuberculosis, is more typically seen in adults.

46. Granulomas are composed of transformed macrophages called epithelioid cells along with lymphocytes, occasional PMN's, plasma cells, and fibroblasts.

47. At low magnification, this photomicrograph reveals multiple granulomas. Granulomatous disease by chest radiograph can appear as reticulonodular densities.

48. The edge of a granuloma is shown here at high magnification. At the upper right is amorphous pink caseous material composed of the necrotic elements of the granuloma as well as the infectious organisms.

49. The typical giant cell for infectious granulomas is called a Langhans giant cell and has the nuclei lined up along one edge of the cell.

50. In order to find the mycobacteria in a tissue section, a stain for acid fast bacilli is done (AFB stain). The mycobacteria stain as red rods, as seen here at high magnification