Deres Péter PhD MBA, Bernát Sándor Iván PhD:

1. Deres Péter PhD MBA, Bernát Sándor Iván PhD: • Transzkután oxigénmérés az alsó végtagi obliteratív érbetegségekben • 2013.XI. 8. • Duna Palota

2. Clark elektróda .

5. Körülmények kedvezőbbé, standarddá tétele • Környezeti hőmérséklet • Beteg tartózkodjon a kávéivástól és dohányzástól • Beteg nyugalomban, vízszintesen feküdjön

6. Befolyásoló tényezők Ventilláció Bőr tulajdonságai Beteg állapota • Ödéma • Kapilláris sűrűség • Kapilláris átfolyás • Bőr vastagsága • Oxigén metabolizmus • Testhőmérséklet • Perifériás artériák állapota • Haemoglobin szint • Kardio-pulmonalis státusz • Testhelyzet • Belélegzett levegő oxigéntartalma • Ventillációs-perfúziós hányados • Artériás oxigénnyomás

7. Befolyásoló tényezők;ventilláció • Belélegzett levegő oxigéntartalma • Ventillációs-perfúziós hányados • Artériás oxigénnyomás

8. Befolyásoló tényezők;bőr tulajdonságai • Ödéma • Kapilláris sűrűség • Kapilláris átfolyás • Bőr vastagsága • Oxigén metabolizmus

9. Befolyásoló tényezők; beteg állapota • Testhőmérséklet • Perifériás artériák állapota • Haemoglobin szint • Kardio-pulmonalis státusz • Testhelyzet

10. PAOD diagnózis Boka sziszt. vérnyomás <60 Hgmm igen Oxigén tenzió fekve <15 Hgmm igen nem Oxigén tenzió láblógatással <45 Hgmm igen nem nem Kritikus végtagiszkémia nem valószínű Feltételezhető kritikus végtagiszkémia Dr. A. Scheffler, (Engelskirchen) döntési algoritmusa alapján

11. Amputációs szint meghatározás -versenytársak • Angiográfia • Szegmentális szisztolés nyomásmérés, bőr perfúziós nyomás (skin perfusion pressure) • Infravörös termográfia • Bőr fluoreszcencia • Bőr vérátáramlásmérés • Hő-kontrollált lézer Doppler (Heat-controlled laser Doppler) • BOLD-MRI

12. Amputációs szint meghatározás R Wütchert et al.: Determination of Amputation Level inIschemic Limbs: Reappraisal of the measurement of TcPO2. Diabetes Care, 20;8,1997. • 10 tanulmány • 615 krurális amputatio • reamputatio 16,4 % • 20 Hgmm-nak kell lennie az amputatio helyén, ez 80%-os gyógyulási arányt fog biztosítani

13. 56 beteg, 39 térd alatti (16 térd feletti reamputatio), összesen 71 amputatio A lábszárszintű amputatio értékei; gyógyult csonk szemben a reamputatios csoporttal: 37 (15-56) vs 18 (8-36) Hgmm p<0,01 15 Hgmm alatt nem volt amputatios seb gyógyulás Amputációs szint meghatározás P Poredos et al.:Dertermination of amputation level in ischaemic limbs using tcPO2 measurement. Vasa, 34;2;2005.)

14. Amputációs szint meghatározás KL Andrews et al: Noninvasive arterial studies including transcutaneous oxygen pressure measurements with the limbs elevated or dependent to predict healing after partial foot amputation. Am J Phys Med Rehabil,92;5;2013. • Retrospektív, megfigyeléses vizsgálat; 307 beteg • Cél: alsóbb amputatios sikerességhez szükséges határérték, valamint a provokációs próbák hasznosságának megítélése • 38 Hgmm 71%-os szenzitivitású és specificitású volt • Ez alatti értékeknél a végtagemelés hasznos a részleges amputatio sikerének előrejelzésében • A szerzők konklúziója: a TCOM jobb előrejelzője a részleges amputatio gyógyulásának, mint a ABI, de nem lehet kizárólagosan rá támaszkodni

15. Provokációs próbák • okklúziót követő reakció idő • terheléses teszt • végtag emelés • végtag lógatás • oxigén lélegeztetés

16. 30° to 45° Végtag emelés

17. T. Rooke et al: TcpO2 in noninvasive vascular medicine. Blood Gas News;7,21-23; 1998. • TCOM-mel 20-40 Hgmm közötti nyugalmi oxigén tenzió a seb körül • 10 Hgmm-nél kiseb csökkenés: 80%-os gyógyulás • 10 Hgmm-nél nagyobb csökkenés: 80%-a nem gyógyul • J.M. Bacharach et al: Predictive value of tcpO2 and amputation success by use of supineand elevation measurements. J Vasc Surg;15:558-63;1992. • 29 beteg amputáció utáni sebgyógyulása elevációkor • gyógyultak: 4 Hgmm • elhúzódó gyógyulás: 9,4 Hgmm • : 14,8 Hgmm

18. Végtag emelése • Az auto-regulátoros áramlási tartalékra gyakorol hatást, így csökken a mért oxigén szint • IC-nél megnöveli a diagnosztikus szenzitivitást • Előjelzi a sebgyógyulást

19. V Végtag lógatása

20. Becker et al: Predective value of tcpO2 in chronic severe ischemia of lower limbs. Int J Microcirc: Clin Exp; 7:261-271;1988. • lábháton mért értékek CLI betegeknél ülve • 40 Hgmm-nél magasabb: csak 5 %-os amputatio • 10 Hgmm-nél kisebb: 85% amputáció várományos

21. Végtag lógatás • Hasznos a PAOD-ban szenvedők súlyosságának meghatározásában • A még meglévő rejtett áramlási-redisztribúciós tartalékokról ad információt

22. 2 100% oxigén lélegeztetés 10’

23. Hauser CJ: Tissue salvage by mapping of skin surface tcpO2 index. Arch Surg;122:1128-30;1987Rooke TW et al.: The influence of sympathetic nerves on tcpO2 in normal and ischemic lower extremeties. Angiology;38;400-10; 1987 • sebgyógyulás prediktora • amputációs csonk gyógyulásának előrejelzője • megjósolja a bőrlebeny gyógyulását • azonosítja a reverzibilis sebhipoxiát • HBO terápia kimenetelét megjósolhatja

24. Vér oxigén szint függő (BOLD) MRI, lézer Doppler áramlásmérés (LDF) és TCOM • 15 egészséges önkéntes • Iszkémia szisztolés vérnyomás fölötti nyomás alkalmazásával • Mindegyik módszernél időtartamokat néztek: THIM, THHP, TTP • Mérsékelten jó korreláció HP Ledermann et al: Calf Muscles Imaged at BOLD MR: Correlation with TcPO2 and Flowmetry Measurements during Ischemia and Reactive Hyperemia— Initial Experience. Radiology, 241;2;2006.

25. BOLD-MRI és a TCOM S. Partovi et al.: Correlation of muscle BOLD MRI with transcutaneous oxygen pressure for assessing microcirculation in patients with systemic sclerosis JMRI 2013 (Article first published online: 25 FEB 2013) • 12 egészséges és 12 szisztémás sclerosisban szenvedő beteg • vádli izomzaton mérik az iszkémiát és a reaktív hiperémiát BOLD MRI (3 T; 2 s-es ismétlési idővel multi-echo EPI szekvenciával) vs TCOM • Vádli iszkémiát combközépen felfújt mandzsettával provokálták • Korreláció az egészségeseknél: 0,93; SSc-nél 0,9

26. Gerincvelő stimulátor beültetése előtti TCOM E Petrakis et al: Prospective study of transcutaneous oxygen tension (TcPO2) measurement in the testing period of spinal cord stimulation in diabetic patients with critical lower limb ischaemia. Int Angiol, 19;1;2000. • 60 cukorbeteg (FIII vagy FIV) • Ideiglenes gerincvelő stimulátor • 0.perc, 2 hetes, 4 hetes mérések: • TCOM a lábon, bokán vérnyomás, öregujj nyomás • Eredmény: • stimulációkor a vérnyomásértékek nem változtak • fájdalomcsökkenés nem mindig jó prediktor • 2 hetes TCOM mérés előrejelzi a stimulátor jövőbeni kedvező hatását

27. TCOM, mint a nem gyógyuló diabéteszes fekély előrejelzője R Ladurner et al: Predictive value of routine transcutaneous tissue oxygen tension (tcpO2) measurement for the risk of non-healing and amputation in diabetic foot ulcer patients with non-palpable pedal pulses. Med Sci Monit, 16;6;2010. • 141 cukorbeteg pedálpulzus nélküli páciens, lábszárfekéllyel • 3 csoport (<20; 20-40; 40 Hgmm<) – mérés a láb dorsumán • Fekélygyógyulás I és III csoport között p=0,008 • Amputatio gyakorisága oxigéntensio csökkenéssel növekszik, de • a major amputatiok között nem volt szignifikáns különbség

28. Reoxigenizációs törekvések nyomonkövetése • Dubsky M: Role of serum levels of angiogenic cytokines in assessment of angiogenesis after stem cell therapy of diabetic patients with critical limb ischemia.Cell Transplant. 2013 Oct 21 • 25 px DM NO-CLI SC kezelésen • pro-és antiangiogenikus citokinek 6 hónap múlva mérve, korelálva CD 34+ injektált sejtekkel • klinikai hatékonyság TCOM-mel mérve • angiogenezis fundus vizsgálattal

29. Reoxigenizációs törekvések nyomon követése II. • Serra R: Angiosome-targeted revascularisation in diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2013 Oct 7 • 9 px NO-CLI, F IV., közvetlenül amputáció előtt • angioszóma-alapú érsebészeti megoldás; DV arterializáció • 3 éves periódus • TCOM-mel nyomon követés; posztoperatív pO2 emelkedés • túlélés (végtagmentés): 1 év: 89% (100%); 2 év: 89% (89%); 3 év: 77% (89%)

30. Előnyök • Azonnali és gyors, számszerű adatok • A szövetek oxigén ellátottságáról • Nem invazív • Reprodukálható • Relatíve kis költség