Организация и проведение контроля объемов, сроков, кач...
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 18

Москва 2013 PowerPoint PPT Presentation


  • 135 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко. Москва 2013.

Download Presentation

Москва 2013

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


2013

Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Председатель Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

Н.Н. Стадченко

Москва

2013


2013

Нормативные документы, регулирующие организацию и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Федеральный закон

от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан

в Российской Федерации»

(статьи 85 и 87)


2013

Организация контроля

объемов, сроков, качества и условий предоставления

медицинской помощи

Медико-экономический контроль (МЭК)

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации» (статьи 40-42)

Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка

организации и проведения контроля объемов, сроков, качества

и условий предоставления медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию» (в редакции от 16 августа 2011 г. № 144)


2013

Медико-экономический контроль

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

27 млн. счетов

873 млн. счетов


2013

Медико-экономический контроль


2013

Медико-экономическая экспертиза

  • Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Плановая

Целевая

Объем от числа принятых

к оплате счетов не менее:      в стационаре - 8%;     в дневном стационаре - 8%;     при оказании амбулаторно-

поликлинической помощи - 0,8 %;

при оказании скорой помощи

вне медицинской организации – 3 %.

В случаях:    - повторных обращений по поводу

одного и того же заболевания;     - заболеваний с удлиненным или

укороченным сроком лечения бо-

лее чем на 50 % от установленного;     - получения жалоб от пациента.


2013

Медико-экономическая экспертиза


2013

Экспертиза качества медицинской помощи

  • Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Плановая

Целевая

Объем от числа законченных

случаев леченияне менее:      в стационаре – 5 %;     в дневном стационаре – 3 %;     при оказании амбулаторно-

поликлинической помощи - 0,5 %;

при оказании скорой помощи

вне медицинской организации – 1,5%.

В случаях:

    получения жалоб от пациента;      летальных исходов;    внутрибольничного инфицирования;     первичного выхода на

инвалидность лиц

трудоспособного возраста и детей.


2013

Эксперты качества медицинской помощи

  • Требования к экспертам качества медицинской помощи:

  • врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста,

  • стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;

  • наличие подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС,

  • включенный в тер. реестр экспертов качества мед. помощи.


2013

Реестр экспертов качества медицинской помощи

Приказ ФОМС от 13 декабря 2011 г.

№ 230 «Об утверждении Порядка

ведения территориального реестра

экспертов качества медицинской

помощи территориальным

фондом обязательного

медицинского страхования

и размещения его

на официальном сайте

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

в сети «Интернет»

Единый реестр экспертов качества медицинской помощи –

совокупность электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.


2013

Экспертиза качества медицинской помощи

В 2011 году 21,4 % страховых случаев, подвергнутых ЭКМП, содержали нарушения в оказании мед. помощи

В 2012 году 19,8 % страховых случаев, подвергнутых ЭКМП, содержали нарушения в оказании мед. помощи

Нарушения, связанные с госпитализацией

Непредставление первичной документации

Несоблюдение сроков оказания помощи

Несоответствие данных в первичной документации счетам

Нарушения в выполнении клинических протоколов лечения и порядков оказания медицинской помощи

Дефекты ведения первичной документации


2013

Статья 41 Федерального закона.

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

  • Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

  • Кроме того, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф.


2013

Обжалование заключений

страховой медицинской организации

  • Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

  • Повторные МЭК, МЭЭ и ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом ОМС, и оформляются решением территориального фонда ОМС.

Статья 42

Федерального закона

№ 326-ФЗ


2013

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций

Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее

10 % от числа всех экспертиз за соответствующий период времени.


2013

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций

счета

законченные случаи

Нарушения

в проведении

экспертизы

законченные случаи

Нарушения

в проведении

экспертизы

Нарушения

в проведении

экспертизы


2013

Досудебная

защита прав

в 2012 году

Количество случаев, разрешённых в досудебном порядке:

25 тыс. случаев, в том числе 4,5 тыс. с материальным возмещением

Сумма возмещения на 1 случай:

3,5 тыс. руб.


2013

Судебная

защита прав

в 2012 году

300 дел рассмот-рено

223 дела удовлетво-рено

20 млн. рублей возмещено

Сумма возмещения на 1 случай:

74,0 тыс. руб.


2013

  • СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!


  • Login