Организация надзора за резистентностью к АРВП в России

1. Организация надзора за резистентностью к АРВП в России Н.Н. Ладная, Е.Н. Самохина Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом 15 апреля 2009года Совещание «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией и оценка влияния антиретровирусной терапии на эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России. Совершенствование эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией»

2. Инфраструктура: В результате анкетирования было установлено наличие в 2007 г. оборудования для проведения исследований на резистентность к антиретровирусным препаратам в 17 центрах СПИД: Федеральные структуры системы центров СПИД • Российский Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, • Республиканская клиническая инфекционная больница, Санкт-Петербург, Окружные центры по профилактике и борьбе со СПИДом • Уральский окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Приволжский окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Сибирский окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Южный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Северо-Западный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Дальневосточный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом Территориальные центры СПИД субъектов Российской Федерации • Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Московский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Санкт-Петербургский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Новосибирский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Вологодский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Ямало-ненецкий окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Ханты-Мансийский окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом • Центр по профилактике и борьбе со СПИДом республики Татарстан.

3. Цели и задачи осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ • Целью эпидемиологического надзора за генетическими вариантами ВИЧ, является минимизации возникновения и распространения резистентности к АРВ препаратам в РФ, ограничения последствий распространения резистентности для здоровья населения. Для достижения поставленных целей необходимо выполнить следующие задачи: • Изучить уровень распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам среди людей недавно инфицированных ВИЧ в регионах Российской Федерации. • Изучить частоту возникновения резистентности и характер мутаций у пациентов получающих АРТ терапию первой линии. • Изучить индикаторы раннего предупреждения появления резистентности • Оценить распространенность различных типов и субтипов ВИЧ среди инфицированных ВИЧ, и в том числе среди сероконвертеров в регионах Российской Федерации • Анализировать общенациональный подход к профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам. • На основании полученной информации корректировать и осуществлять мероприятий по профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам в стране • На основании полученной информации о типах и субтипах ВИЧ циркулирующих в стране рекомендовать верификацию и использование различных диагностических тест-систем и учитывать информацию о доминирующих субтипах ВИЧ при разработке вакцин.

4. Методические рекомендации:«Осуществление надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам» – утверждено МЗСР РФ (Методические рекомендации от 06.08.07 № 5958) • Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» № 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. № 251 «О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний)») при участии ФГУН ЦНИИЭ, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора и Центра молекулярной диагностики ЦНИИ Эпидемиологии (Ладная Н.Н., Круглова А.И., Покровский В.В., Буравцова Е.В., Суханова А.Л.).

5. «Осуществление надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам» • Введение • Текущая ситуация по ВИЧ-инфекции в России • Методы определения резистентности и субтипов ВИЧ • Цели и задачи осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ • Общие положения • Порядок осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ Для обеспечения надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ в регионах Российской Федерации необходима организация как минимум двух видов исследований: • 1. Исследования по эпидемиологическому надзору за случаями передачи резистентных штаммов к АРВ препаратам от пациента к пациенту • 2. Исследования по мониторингу распространенности и заболеваемости резистентности к АРВ препаратам среди пациентов, нуждающихся и получающих АРТ первой линии • Мониторинг и оценка качества исследований по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ • Приложения • ПРОТОКОЛ Исследование по эпидемиологическому надзору за случаями передачи первично резистентных штаммов к АРВ препаратам в регионе и НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ Исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам • ПРОТОКОЛ Исследование по мониторингу распространенности резистентности к АРВ препаратам среди пациентов, нуждающихся и получающих АРТ в регионе и НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ Исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам

6. Порядок осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ, резистентных к АРВП 1. Исследования по эпидемиологическому надзору за случаями передачи резистентных штаммов к АРВ препаратам от пациента к пациенту • Цель: определение масштабов передачи и распространенности резистентности к АРВ препаратам среди пациентов не имевших опыта получения АРВ терапии . • Задача: оценка уровня распространенности резистентности к АРВ препаратам среди недавно инфицированных ЛЖВС в регионах РФ. Дополнительная задача данного исследования – определение распространенности различных субтипов ВИЧ среди недавно инфицированных ЛЖВС. • Целевая группа: Недавно инфицированные ЛЖВС не имеющие опыта получения к АРВ препаратов. • Дизайн исследования: определение резистентности и субтипов ВИЧ в пробах, забранных от недавно инфицированных ЛЖВ. Могут быть использованы образцы от молодых, впервые выявленных с ВИЧ беременных женщин или недавно выявленных с ВИЧ и имеющих предыдущий отрицательный результат представителей других групп населения.

7. Порядок осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ, резистентных к АРВП 2. Исследования по мониторингу распространенности и заболеваемости резистентности к АРВ препаратам среди пациентов, нуждающихся и получающих АРТ первой линии • Цель: мониторинг эффективности предупреждения распространения резистентности к АРВ препаратам в рамках национальной программы АРТ. • Задача: мониторинг индикаторов оценки эффективности программ АРТ по предупреждению появления резистентности к АРВ препаратам. Изучение частоты возникновения резистентности и характер мутаций у пациентов получающих АРТ первой линии в дозорных участках (выбранных центрах СПИД). Дополнительной задачей является определение распространенности различных субтипов ВИЧ среди получающих терапию. • Целевая группа: Пациенты, нуждающиеся в АРТ и получающие АРТ терапию первой линии.

8. Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в РФ Для определения национального плана по надзору за резистентностью к АРВ препаратам в 2006 г. был создан Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в Российской Федерации. Страновой Координационный Комитет (СКК) по борьбе с ВИЧ/СПИД и туберкулезом в Российской Федерации утвердил создание координационного органа по лекарственной устойчивости 28 декабря, 2005. Функции: • Сбор данных результатах исследований по резистентности к АРВП от исследовательских групп ежегодно. • Составление ежегодного отчета с анализом распространения в стране генетических вариантов ВИЧ и рекомендациями по профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам, оптимизации диагностических исследований и разработке вакцин относительно доминирующих генетических вариантов ВИЧ. • Экспертная деятельность • 6 апреля 2009 г. создана рабочая группа по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам при ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии

9. Методические рекомендации «Определение чувствительности вируса иммунодефицита человека к лекарственным препаратам» Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями и Соглашением между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» № 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 г. № 251 «О создании Рабочей группы по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний) при участии ФГУ «Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора» (к.б.н. Круглова А.И., к.б.н. Шипулин Г.А., к.м.н. Богословская Е.В., Буравцова Е. В.) Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских учреждений, осуществляющих лабораторный мониторинг эффективности антиретровирусной терапии и аккредитованных для проведения генотипического исследования по определению лекарственной устойчивости ВИЧ.

10. Ближайшие планы рабочей группы по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам при ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии • Продолжать выполнение исследований • Создать Базу данных и сайт по обследованию на резистентность к АРВ препаратам • Регистрационная форма на сайте – регионы смогут направлять информацию и просматривать данные по региону, общую ситуацию по стране с обновлением раз в 3 мес. • Цикл повышения квалификации по лабораторной диагностике резистентности к АРВ препаратам включен в план обучения на октябрь-ноябрь 2009 г. • 8 человек, Свидетельство о повышении квалификации, 72 часа ЦНИИЭ (базовый курс 2 н. и секвенирование 1 н.) • Будет создана панель в рамках рабочей группы в 2009 г. и планируется к включению в ФСВОК 2010 г. • Организована консультационная работа

11. В 2006-2009 гг. ФНМЦ ПБ СПИДом участвовал в 3 исследованиях пороговой резистентности и 1 исследовании первичной резистентностиРегионы РФ также предоставляли образцы для тестирования по направлению врачей инфекционистов За период с 2006 по 2009 года ФНМЦ ПБ СПИДом было выполнено около 1400 исследований образцов плазмы крови от ВИЧ-инфицированных пациентов на наличие лекарственной резистентности с помощью тест-системы ViroSeq HIV-1 производства фирмы Abbott Molecular.

12. Пороговое исследование по резистентности к АРВ препаратам в г. Москве и Московской области, 2006 г. Н.Н. Ладная, А.И.Круглова, Е.В.Богословская, Е.Н. Кудрявцева, О.А. Лобанова, Л.Ю. Башкирова, С.И. Брославская, Е.В. Буравцова, Г.Г. Саламов, Н.В. Козырина, В.В. Покровский, Г.А. Шипулин. Исследование проводилось в рамках проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» финансируемого Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить уровень распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам среди людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) недавно инфицированных ВИЧ в г. Москве или Московской области. Оценить распространенность различных субтипов ВИЧ среди недавно инфицированных ВИЧ в г. Москве или Московской области. Оценить возможность определения резистентности при использовании образцов сыворотки крови. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Материалом исследования служили 76 образцов, от ВИЧ-инфицированных пациентов с недавней сероконверсией (2005-2006 г.), не получавших АРВ терапию, получающих медицинскую помощь в г. Москве и Московской области Для определения мутаций устойчивости ВИЧ использовалась тест-система ViroSeq HIV-1 фирмы Abbott

13. Выводы: • Среди лиц, недавно инфицированных ВИЧ в регионе Москвы и Московской области наиболее часто встречается субтип А ВИЧ-1. При этом у всех мужчин имеющих взаимоотношения с мужчинами был обнаружен субтип В. • Все обнаруженные мутации в генах протеазы и обратной транскриптазы относятся к мутациям полиморфизма, т.е. сами по себе не влияют на возникновение устойчивости ВИЧ-1 к лекарственным препаратам. • Для исследованных образцов субтипа А отмечен более высокий процент выявления мутаций M36I (82%) и V77I (66,6%). Для субтипа В чаще в данном регионе выявлялись мутации полиморфизма – L10I и L63P.

14. Пороговое исследование резистентности к АРВП в 7 регионах РФ, 2007 г. Н.Н. Ладная, А.Л. Суханова, Е.В.Богословская, Е.В. Буравцова, Р.С. Нарсия, Буйнова Д., , Л.Ю. Башкирова, С.И. Брославская, С.Х. Ибрагимова, Н.В., Мещерякова, Е.В. Леготина, Л.В. Султанов, Э.Р. Демьяненко, Т.А. Панова, Л.П. Емельянова, Н.Н. Дятлова, Е.В. Яковлева, И.В. Масевкина, Е.В. Жукова, Г.И. Передельская, Л.П. Карнаухова, Г.Н. Демина, С.Ю. Селикова, Т.В. Миркина, Л.А. Гуркина, Н.М. Романенко, Г.А. Шипулин, В.В. Покровский Исследование проводилось в рамках проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» финансируемого Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией • Регионы-участники: • Алтайский край, • Иркутская, • Ленинградская, • Волгоградская, • Челябинская, • Саратовская, • Ульяновская область

15. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ • 1. Оценить уровень распространенности резистентности к АРВ препаратам среди ЛЖВС недавно инфицированных ВИЧ и не получавших АРВ терапию в 7 регионах РФ. • 2. Описать распределение субтипов ВИЧ среди недавно инфицированных людей в 7 регионах РФ. • 3. Выявить и описать возможную взаимосвязь между субтипами ВИЧ и образованием первичной резистентности к АРВ препаратам среди недавно инфицированных людей 7 регионах РФ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ • Материалом исследования служили 732 образца, от ВИЧ-инфицированных пациентов с недавней сероконверсией (2006-2007 г.), не получавших АРВ терапию, получающих медицинскую помощь в 7 регионах РФ • Для определения мутаций устойчивости ВИЧ использовалась тест-система ViroSeq HIV-1 фирмы Abbott

16. Распределение субтипов ВИЧ-1 в исследуемых регионах

17. Выводы: • В исследуемых регионах РФ передающаяся лекарственная устойчивость ВИЧ-1 высокого уровня встречалась с низкой частотой – 0,8% и выражалась наличием мутации K103N в гене обратной транскриптазы (ЛУ к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы). • Лекарственная устойчивость низкого уровня обнаружена в 1,2% случаев, в каждом случае резистентность была направлена на препараты класса ингибиторов протеазы – нельфинавир и атазанавир – и вызвана заменой M46I/L в гене протеазы. • Суммарный уровень устойчивости, включающей также и ЛУ низкого уровня, составил 1,9%, • Случаи передачи множественно-устойчивых штаммов ВИЧ-1 не обнаружены. • Наиболее часто встречаемым был вариант ВИЧ-1 генотипа А (по данным гена pol).

18. Регионы-участники: Свердловская область Кемеровская область Республика Башкортостан Московская область Пермский край(в работе) Пороговое исследование резистентности к АРВП в 5 регионах РФ, 2008 г. Н.Н. Ладная, Е.Н. Самохина, Э.М. Пашаева, Е.В. Буравцова, Р.С. Нарсия, О.Г. Прохорова, О.В. Осташук, Л.Л. Балуева, Н.И. Иванова, Е.В. Енина, Н.Н. Богомолова, В.В. Тихонова, Э.С. Иванова, Р.Г. Гибадулин, С.Я. Зверев, В.В. Покровский

19. Задачи исследования: 1. Оценить уровень распространенности резистентности к АРВ препаратам среди ЛЖВС недавно инфицированных ВИЧ и не получавших АРВ терапию в 5 регионах РФ. 2. Описать распределение субтипов ВИЧ среди недавно инфицированных людей в 5 регионах РФ. 3. Выявить и описать возможную взаимосвязь между субтипами ВИЧ и образованием первичной резистентности к АРВ препаратам среди недавно инфицированных людей 5 регионах РФ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Материалом исследования служили 268 образцов от ВИЧ-инфицированных пациентов с недавней сероконверсией (2007-2008 г.), не получавших АРВ терапию, получающих медицинскую помощь в 5 регионах РФ Для определения мутаций устойчивости ВИЧ использовалась тест-система ViroSeq HIV-1 фирмы Abbott

20. Выводы: • В исследуемых регионах РФ передающаяся лекарственная устойчивость ВИЧ-1 высокого уровня встречалась в 1,3% случаев и выражалась наличием мутации M184V в гене обратной транскриптазы (ЛУ к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы) и мутации G190S в гене обратной транскриптазы (ЛУ к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы). • Лекарственная устойчивость низкого уровня обнаружена в 2,6% случаев и направлена на препараты из группы ингибиторов обратной транскриптазы (NRTI и NNRTI). • Суммарный уровень устойчивости, включающей также и ЛУ низкого уровня, составил 3,9% • Случаи передачи множественно-устойчивых штаммов ВИЧ-1 не обнаружены. • Наиболее часто встречаемым был вариант ВИЧ-1 генотипа А (по данным гена pol).

21. Исследование по мониторингу резистентности к АРВП, развивающейся через 12 месяцев после начала АРТ, Иркутская область, 2007-2008 г.г. Ладная Н.Н., Самохина Е.Н., Пашаева Э.М., Карнаухова Л.П., Сячина Е.А., Цветков Б.В., Козырина Н.В., Суханова А.Л., Буравцова Е.В., Кравченко А.В., Покровский В.В. Исследование проводилось в рамкахпроекта «Научно-исследовательская работа по определению уровня развития лекарственной устойчивости ВИЧ у пациентов, находящихся на антиретровирусной терапии», финансируемого UNDP и Европейским бюро ВОЗ.

22. Материалы исследования: • Данные государственной системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в России • 135 образцов от ВИЧ-инфицированных пациентов: • получающих помощь в Иркутской области, • впервые начавших получать антиретровирусные препараты по схеме первой линии 12-15 месяцев назад (май – август 2007 г. ), • которым не менялась схема терапии, • прием препаратов не прерывался. • Методы исследования: • Когортный анализ • Для определения мутаций устойчивости ВИЧ использовалась тест-система ViroSeq HIV-1 фирмы Abbott Molecular

23. Выводы: • В проведенном исследовании в 27% случаев были обнаружены мутации, приводящие к развитию резистентности высокого уровня АРВ препаратам из группы NRTI и NNRTI • К мутациям высокого уровня резистентности к АРВ препаратам были отнесены: • M184V,обнаружена в 17% случаев, вызывает резистентность к 3ТС и FTC • K103N, обнаружена в 7% случаев, вызывает резистентность к DLV, EFV, NVP • G190S, обнаружена в 10% случаев, вызывает резистентность к DLV, EFV, NVP • Y181C, G190S, обнаружены в 3% случаев, вызывают резистентность к DLV, EFV, NVP • Необходимо отметить высокую частоту мутации M36I в гене протеазы и A62V в гене обратной транскриптазы, характерных для подтипа А.

24. Москва Московская область Тульская область Ульяновская область Смоленская область Нижегородская область Тамбовская область Воронежская область Брянская область Новосибирская область Пензенская область Ярославская область Мурманская область Краснодарский край Узбекистан Дагестан Тверская область Липецкая область Рязанская область Тюменская область Курская область Иркутская область Калужская область В период с 2006 по 2009 г.г. в ФНМЦ ПБ СПИДом было направлено 184 клинических образца на анализ на наличие лекарственной резистентности из регионов: