Leonardo Vinci Nicodemi
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RC Chiavari Tigullio – 16 Gennaio 2009 PowerPoint PPT Presentation


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Leonardo Vinci Nicodemi U.F. Oculistica Casa di Cura S. Camillo Versilia Righi Rotary Club Marina di Massa Riviera Apuana del Centenario Distretto 2070°. RC Chiavari Tigullio – 16 Gennaio 2009.

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RC Chiavari Tigullio – 16 Gennaio 2009

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Presentation Transcript


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Leonardo Vinci NicodemiU.F. Oculistica Casa di Cura S. Camillo Versilia RighiRotary Club Marina di Massa Riviera Apuana del CentenarioDistretto 2070°

RC Chiavari Tigullio – 16 Gennaio 2009


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

“.... è del tutto chiaro, allora, che una libera curiosità ha maggior potere di farci imparare …. che non un terribile obbligo ….”

S. Agostino


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

La correzione chirurgica dei difetti visivi (vizi di refrazione) per eliminare l’uso della correzione ottica (occhiali e lenti a contatto) da sempre ha rappresentato un obiettivo ambizioso e importante dell’oftalmologia.


I pi comuni difetti visivi vizi di refrazione sono rappresentati da

I più comuni difetti visivi (vizi di refrazione) sono rappresentati da:

MIOPIA (la più rappresentata nella popolazione)

IPERMETROPIA

ASTIGMATISMO

PRESBIOPIA (graduale perdita della capacità accomodativa e quindi della visione da vicino che inizia dopo i 40 anni di età)


Condizione di normalita emmetropia

CONDIZIONE DI NORMALITA’ = EMMETROPIA

In condizioni normali, le immagini trasportate dai raggi luminosi attraversano l'occhio tramite la cornea, la parte trasparente più esterna dell'organo visivo e vengono messe

a fuoco all'interno, sulla

retina ed in particolare a

livello della macula.


Miopia

MIOPIA

La miopia è la condizione in cui l'individuo vede chiaramente da vicino, ma non riesce a vedere adeguatamente da lontano senza occhiali o lenti a contatto.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

MIOPIA

La causa è dovuta a diversi fattori: eccessiva curvatura della cornea, accentuata curvatura del cristallino o eccessiva lunghezza del bulbo oculare. Il bulbo oculare è lungo in media 23.5 mm. L'occhio miope è un occhio di solito più lungo del normale: per ogni 3 diottrie di miopia il bulbo oculare risulta più lungo di 1 mm.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Le immagini arrivano quindi sulla retina sfuocate e la visione degli oggetti lontani risulta indistinta. In generale occhiali e lenti a contatto correggono il difetto facendo in modo che le immagini cadano sullaretina.


Ipermetropia

IPERMETROPIA

L'ipermetropia è un difetto visivo che non consente una buona visione né da vicino né da lontano.


Ipermetropia1

IPERMETROPIA

Nell'ipermetropia la curvatura della cornea è troppo lieve e ciò provoca la messa a fuoco delle immagini dietro la retina. Ne consegue che in giovane età la visione a distanza è chiara, ma gli oggetti posti vicino all'occhio sono sfocati. Questo accade perchè il soggetto giovane "accomoda" ovvero riesce a sforzare la muscolatura oculare per mettere a fuoco gli oggetti lontani.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

In generale quindi l'occhio ipermetrope è un occhio più "corto" del normale e per questa ragione le immagini vanno a fuoco dietro la retina per cui appaiono sfuocate. Gli occhiali o le lenti a contatto hanno la funzione di "riportare" le immagini sulla superficie retinica.


Astigmatismo

ASTIGMATISMO

L'astigmatismo è un difetto visivo che non consente una buona visione né da vicino né da lontano.


Astigmatismo1

ASTIGMATISMO

Nell'astigmatismo la curvatura della cornea, e conseguentemente la sua capacità di messa a fuoco, varia da un punto della cornea ad un altro. Nell'occhio normale, la curvatura corneale ricorda la sezione di un pallone da calcio. Quando vi è astigmatismo, la curvatura della cornea è paragonabile alla sezione più allungata di un pallone da rugby.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Nell’occhio astigmatico le immagini possono cadere davanti e/o dietro e/o sulla retina per cui appaiono sfuocate e/o distorte.

Gli occhiali o le lenti a contatto hanno la funzione di "riportare" le immagini sulla superficie retinica.


Presbiopia

PRESBIOPIA

La presbiopia è la difficoltà di messa a fuoco delle immagini da vicino che si verifica, in genere, dopo i 40 anni.


Presbiopia1

PRESBIOPIA

Purtroppo la capacità di mettere a fuoco le immagini a tutte le distanze diventa sempre minore con il trascorrere degli anni. Un adulto dopo i 40 anni sarà sempre meno in grado di mettere a fuoco le immagini più vicine e dopo i 60 anni potrà vedere bene a fuoco solo quelle lontane. Per vicino servirà una lente aggiuntiva, una per ogni distanza cui si vuole mettere a fuoco, oppure una lente costruita in maniera speciale..


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La presbiopia è causata dal progressivo indurimento del cristallino. Per questo motivo il muscolo ciliare, responsabile della accomodazione, non riesce più a modificarne la forma. Questa condizione non si raggiunge all'improvviso ma gradualmente a cominciare dai 30 anni. Chiaramente a quell'età il difetto è talmente minimo che nessuno se ne accorge.

Rimane fissato il potere per mettere a fuoco da lontano.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Se è presente un difetto di vista succedono cose diverse.

Chi è miope scopre che vede meglio da vicino levando gli occhiali. Non si è verificata una riduzione della miopia: infatti per lontano la situazione non cambia..


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Chi è ipermetrope di solito si accorge prima della presbiopia. Spesso chi ha piccoli difetti ipermetropici utilizza il meccanismo della accomodazione per mettere a fuoco da lontano. Quando arriva la presbiopia queste persone hanno bisogno di occhiali sia da vicino che da lontano


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La CHIRURGIA REFRATTIVA è quella branca della chirurgia oftalmica che mira ad eliminare i vizi refrattivi (i difetti visivi). E’ possibile cambiare il potere diottrico dell’occhio “operando” su 2 porzioni di esso:

  • CRISTALLINO

  • CORNEA


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

  • E’ possibile cambiare il potere diottrico dell’occhio “operando” su 2 porzioni di esso:

  • CRISTALLINO

  • CORNEA


Interventi sul cristallino

INTERVENTI SUL CRISTALLINO


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Le prime operazioni sul cristallino per curare il difetto miopico risalgono al 1700 con il francese Janin.

Fukala dal 1890 eseguiva l’estrazione extracapsulare del cristallino trasparente (ECCE) sempre per eliminare o diminuire la miopia.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Questi interventi vennero ben presto abbandonati per l’alta incidenza di complicanze (elevato astigmatismo post-chirurgico, distacco di retina, endoftalmite).

Intorno al 1950 José Barraquer ripropose l’intervento di estrazione intracapsulare del cristallino trasparente (ICCE) per correggere miopie elevate, solo in casi selezionati.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Attualmente il cristallino viene estratto mediante tecnica ad ultrasuoni (facoemulsificazione) soltanto se presenta opacità (cataratta) e al suo posto viene inserita una lente intraoculare (IOL pseudofachica) con un potere adatto ad eliminare il difetto visivo preesistente.


2 modelli di iol per pseudo fachia sotituzione del cristallino

2 modelli di IOL per pseudo-fachia (sotituzione del cristallino)


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

  • L’intervento è adatto sia per la miopia che per l’ipermetropia, in genere dopo 40-45 anni per la perdita del potere accomodativo (con eccezioni perché esistono anche IOL pseudo-accomodative, IOL diffrattive e IOL multifocali).


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Le lenti intraoculari non solo sostituiscono il cristallino (IOL pseudo-fachiche), ma ve ne sono alcune che possono “aggiungersi” ad esso (IOL fachiche).


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Le IOL fachiche, ideate e realizzate nell’ultimo decennio, vengono utilizzate per correggere un vizio refrattivo (difetto visivo) generalmente elevato, miopico o ipermetropico, associato o meno ad astigmatismo che non può venire corretto completamente o parzialmente con una chirurgia laser della cornea….


2 modelli di iol fachiche per difetti miopici elevati a sinistra la artisan e a destra la icl

2 modelli di IOL fachiche per difetti miopici elevati:a sinistra la Artisan e a destra la ICL


Interventi sulla cornea

INTERVENTI SULLA CORNEA


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

La chirurgia refrattiva della cornea risale alla fine del secolo scorso. Von Helmoltz intuì che era possibile correggere i difetti visivi modificando il potere diottrico corneale.

Nel 1884 Schiötz fu il primo chirurgo che riduceva l'astigmatismo post-operatorio praticando delle incisioni sulla cornea.


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  • Le tecniche attualmente adoperate in microchirurgia oftalmica per modificare la curvatura e la struttura della cornea sono:

  • CHERATOTOMIA RADIALE

  • PRK

  • LASIK, Epi-LASIK, i-LASIK

  • LASEK

  • CK e LTK


Cheratotomia radiale

CHERATOTOMIA RADIALE

Il giapponese Sato, nel 1939, eseguiva delle incisioni radiali sulla cornea per xercare di trattare cheratocono e miopia: le incisioni venivano praticate sia sulla superficie anteriore che su quella posteriore della cornea.L'intervento fu abbandonato a causa dell'elevata incidenza di complicanze.

Negli anni '70 il sovietico Fyodorov, partendo dalla tecnica di Sato, eseguiva delle incisioni anteriori poiché queste soltanto riducevano il potere diottrico della cornea.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

I tagli a disposizione raggiata rispetto alla zona ottica, vanno da un minimo di 4 fino ad un massimo di 16 ed hanno lo scopo di indebolire la porzione periferica della cornea per permettere un certo appiattimento della porzione centrale.

Questa metodica, oggi non è più utilizzata perché sostituita dalle tecniche laser assai più precise, era indicata per la correzione di miopie di grado lieve.


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LTK e CK

Nella LTK(laser termo-cheratoplastica)un particolare laser ad olmio scalda la parte esterna della cornea modificandone la forma. Nella CK(cheratoplastica conduttiva)la fonte di calore è costituita da onde radio.

Adatte a chi ha piú di 40 anni e soffre di presbiopia, danno un buon effetto iniziale che si riduce progressivamente negli anni e per questo sono poco utilizzate in Italia.


Il laser ad eccimeri

IL LASER AD ECCIMERI

I laser ad eccimerisi ottengono per eccitazione (scarica elettrica) di un gas nobile (argon, xenon, ecc.) e di un alogeno (fluoro, ecc.) i quali, normalmente incapaci di dare molecole, generano così stimolati coppie eccitate di atomi, o dimeri (il termine eccimero deriva dalla contrazione di dimero eccitato), il cui decadimento libera energia sottoforma di un fascio laser (da 190 nm fino a 350 nm, a seconda dei composti usati).

Per fotoablare il tessuto corneale viene usata una lunghezza d’onda ultravioletta di 193 nm.


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L'idea di realizzare dei laser ad eccimeri nacque intorno agli anni sessanta, ma si concretizzò soltanto nei primi anni ottanta, quando i programmi militari e spaziali degli Stati Uniti d'America portarono alla realizzazione di laser funzionanti.

Srinivasan, fisico americano dell'IBM, impiegava il laser ad

eccimeri da 193 nm per

incidere sottili pellicole

polimeriche.


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Nel 1983 Stephen Trokel, oculista della Columbia University di New York, si accorse delle potenzialità dello strumento, collaborando con John Marshall di Londra.

Insieme prepararono un articolo che per due anni venne

rifiutato da tutte le

più grosse riviste

del mondo.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Il rifiuto scaturiva dall'impossibilità di credere ai loro esperimenti:

la correzione della miopia mediante rimozione laser di piccoli quantitativi di tessuto dalla cornea con precisione micrometrica, eseguita con un laser ad eccimeri da 193 nm. Alla fine l'articolo fu pubblicato nel 1985.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Nel 1988 Marguerite McDonald della Tulane University di New Orleans, eseguì il primo trattamento al mondo per la riduzione della miopia su un occhio umano vedente.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Nacquero così i laser di prima generazione e poi, attraverso una continuo miglioramento di strumenti, tecniche e conoscenze, arriviamo agli strumenti attuali di quarta generazione dotati di eye-tracker sofisticati per seguire anche i movimenti più impercettibili dell’occhio e in grado di realizzare un trattamento personalizzato, la cosiddetta “custom ablation”.


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La correzione dei difetti refrattivi con il laser ad eccimeri si ottiene mediante l’asportazione di tessuto corneale, in modo da ottenere una superficie finale di curvatura diversa da quella originaria, con differente potere refrattivo.


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Le tecniche di correzione dei vizi refrattivi (miopia, ipermetropia, astigmatismo, presbiopia in casi selezionati) con laser ad eccimeri sono essenzialmente di due tipi:

  • Tecniche di superficie: cheratectomia fotorefrattiva (PRK), LASEK, Epi-LASIK.

  • Tecniche profonde stromali: cheratomileusi in situ con laser ad eccimeri (LASIK).


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PRK

La PRK consiste nella fotoablazione corneale di superficie dopo rimozione meccanica dell’epitelio.

Questa tecnica viene soprattutto utilizzata per il trattamento della miopia. E’ l'intervento più usato a livello mondiale per correggere la miopia lieve-media.


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I pregi di questa tecnica consistono nella sua facilità di esecuzione, nella sua precisione di esecuzione nella scarsa traumaticità e nel fatto che non presenta rischi di rilievo.

La PRK (con applicazione topica di Mytomicina C allo 0,02% per 60-120 sec) è usata anche per miopie superiori alle 8 diottrie allorchè lo spessore corneale non sia sufficiente per effettuare una LASIK.


Tecnica di esecuzione della prk

TECNICA DI ESECUZIONE DELLA PRK

  • Al paziente, sdraiato su lettino sotto al laser, viene instillata qualche goccia di collirio anestetico.

  • Si rimuove lo strato più superficiale di cellule che ricoprono la cornea per esporre lo strato sottostante all'azione del laser.

  • Successivamente al paziente è richiesto di fissare una luce rossa e l'operatore esegue il trattamento laser vero e proprio che dura dai 30 ai 90 secondi circa.

  • Al termine viene applicata una lente a contatto "terapeutica" che rimarrà in sede alcuni giorni.


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Marcatura della cornea

Rimozione dell'epitelio corneale


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Trattamento fotoablativo con laser ad eccimeri

Posizionamento della

lente a contatto


Lasik

LASIK

La LASIK (Laser Assisted in SItu Keratomileusis) o "cheratomileusis in situ con laser ad eccimeri" consiste in una fotoablazione all'interno della cornea dopo aver creato una microscopica incisione semicircolare che consente di sollevare un sottile lembo di tessuto corneale (flap) di 160-180 µm di spessore. Gli strumenti utilizzati per il taglio LASIK, possono essere a lama (microcheratomo) o laser (femto-laser e si chiama i-LASIK).


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La LASIK è indicata soprattutto per miopia, astigmatismo e ipermetropia di grado medio ed elevato. In questi casi il trattamento con laser ad eccimeri sulla superficie corneale (PRK) può non essere sufficiente a correggere adeguatamente tali vizi refrattivi; occorre eseguire il laser in una porzione più profonda dello stroma corneale, sotto un lembo di tessuto (flap).


Il laser a femtosecondi

il laser a femtosecondi

E’ un laser Nd-Glass che emette un impulso luminoso nell’infrarosso a 1053 nm della durata di 1 femtosecondo. La luce in un secondo compie 7 volte e mezzo circa il giro della terra; in un femtosecondo che corrisponde ad un milionesimo di miliardesimo di secondo, attraversa un capello….


Tecnica di esecuzione della lasik

TECNICA DI ESECUZIONE DELLA LASIK

  • La prima parte dell’operazione consiste nell'eseguire con microcheratomo o con laser a femtosecondi, un taglio lamellare sulla cornea, cioè nel tagliare un sottile strato semicircolare di tessuto superficiale (flap) di 8-9 mm di diame-

    tro ad una profondità di

    circa il 25% dello spes-

    sore totale della cornea.

    Il flap viene poi sollevato

    e ribaltato come fosse la

    pagina di un libro.


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

TECNICA DI ESECUZIONE DELLA LASIK

2) La seconda parte consiste nell'eseguire, nella parte interna della cornea così esposta, il trattamento con il laser ad eccimeri. Il flap viene poi riposizionato senza necessità di dare punti di sutura.


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POSIZIONAMENTO DELL’ANELLO DI SUZIONE SUL CUI PERNO VIENE INSERITO IL TRAPANO LAMELLARE (MICROCHERATOMO)


Movimento down up del microcheratomo hansatome per la creazione del flap

MOVIMENTO DOWN-UP DEL MICROCHERATOMO “HANSATOME” PER LA CREAZIONE DEL FLAP


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

RIBALTAMENTO DEL FLAP “CON CERNIERA SUPERIORE”.SEGUIRA’ L’APPLICAZIONE DEL LASER COME IN UNA PRK ED IL

RIPOSIZIONAMENTO DEL FLAP SENZA APPLICARE SUTURE


Miopia nostra esperienza

MIOPIA: nostra esperienza

  • Dall’aprile 1997 al maggio 2001, 7240 PRK eseguite con laser Bausch & Lomb 217 C

  • Dal giugno 2001 al luglio 2005, 2870 PRK eseguite con laser Bausch & Lomb 217 Zyoptix


Ipermetropia2

IPERMETROPIA

  • Dal giugno 2001 al gennaio 2005, 129 LASIK eseguite con microcheratomo Hansatome e laser Bausch & Lomb 217 Zyoptix

  • Dal dicembre 2005 al maggio 2006, 37 LASIK eseguite con INTRALASE e laser Bausch & Lomb Z 100


Rc chiavari tigullio 16 gennaio 2009

Un ringraziamento particolare

va

al Dott. Giovanni Cardini PHF

che mi ha supportato

nella realizzazione

di questa presentazione.


Grazie per l attenzione

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !


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