1 / 62

Rie enie ak tnej bolesti

Bolest. - term?n ktor? pozn?me v?etci i ked pre??vanie bolesti vn?ma ka?d? clovek inak, je ta?ko presne definovateln?, identifikovateln? a merateln? sprev?dza ludstvo od jeho zaciatku, bola r?zne ch?pan? a vysvetlovan? nielen spolocensk?mi vedami ale i r?znymi n?bo?enstvami i v r?mci samotnej

estelle
Download Presentation

Rie enie ak tnej bolesti

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. Riešenie akútnej bolesti „Mortalis nemo est, quem non attingat dolor morbusque“ (Cicero) MUDr. Volnárová Alena Ambulancia pre liecbu chronickej bolesti OAIM, Nemocnicná a.s.

    2. Bolest - termín ktorý poznáme všetci i ked prežívanie bolesti vníma každý clovek inak, je tažko presne definovatelná, identifikovatelná a meratelná sprevádza ludstvo od jeho zaciatku, bola rôzne chápaná a vysvetlovaná nielen spolocenskými vedami ale i rôznymi náboženstvami i v rámci samotnej medicíny až v 1973 bola založená Medzinárodna spolocnost pre štúdium a liecbu bolesti (International Assotiation for Study of Pain – IASP) a aj v našom storocí, ked sa o bolesti vela vie, stále nou trpia miliony ludí

    3. Bolest - definície - najcastejšia a casto aj prvá prícina, ktorá prinúti cloveka vyhladat (lekársku) pomoc - napriek rozvoju vedy - výskum bolesti stále nedokázal odpovedat na všetky otázky - vnímanie bolesti a reakcie na bolest sú výsledkom zložitých interakcií viacerých faktorov - predstavuje vždy ohrozenie, clovek sa jej inštinktívne bráni a u všetkých ludí vyvoláva únikové reakcie je zložitý jav, signalizujúci hrozbu tkanivového poškodenia, je to integrovaná obranná reakcia a súkromná skúsenost s utrpením (Sternbach, 1968) - „bolest je nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so skutocným lebo potencionálnym poškodením tkaniva, alebo popisovaný v termínoch takéhoto poškodenia“(IASP, 1979) - táto definícia necharakterizuje bolest ako pôsobenie stimulu na nociceptory – aktivita nociceptorového systému nemusí vždy byt bolestou – musí mat aj psychologický rozmer bolest je to, co hovorí pacient a existuje, ked to pacient tvrdí (Margot McCaffery, 1983) -

    4. Bolest- charakteristika Bolest charakterizujú 4 zložky: Senzoricko-diskriminacná komponenta (impulz-nociceptor-aktivácia a reakcia nervového systému – rovnaká) Afektívno – emocionálna komponenta (negatívna afekcia vyšších centier na percepciu bolesti, aspekt utrpenia- rôzny: osobné, situacné, kultúrne faktory) Vegetatívna autonomna komponenta Motorická komponenta, bolestivé správanie

    5. Vnímanie a spracovanie bolesti vplyv má genetická výbava, kultúrne a sociálne pozadie, vek, pohlavie (napr. opioidy pôsobia u žien menej na bolest, ale viac u nich zhoršujú epizodickú pamät skúsenost – dôležitá – v detstve, v predchádzaní bolestí bolest je interpretovaná v mozgu ako výsledok spracovania rôznych podnetov nielen z periférie ale aj z rôznych castí mozgu pri bolesti duševnej aj telesnej sa aktivujú rovnaké mozgové centrá nᚠjazyk nerozlišuje bolest duševnú a bolest telesnú – „srdce bolí rovnako pri infarkte tak aj pri citovej strate“ (J.Šimek) z uvedeného vyplýva velká variabilita spracovania bolesti u rôznych ludí

    6. Terminológia, delenie bolesti Bolest delíme z hladiska prežívania, trvania, etiológie a patofyziológie. Z hladiska prežívania bolesti je bolest prirodzená a neprirodzená. Prirodzená bolest je tá, na ktorú zabúdame. Napr. bolest detí pri prerezávaní zubov, rast kostí, pôrodná a pod. Všetky ostatné bolesti môžeme zaradit k neprirodzeným, ktoré sa podla dlžky trvania delia na akútnu a chronickú, podla priebehu pocas dna na bazálnu a prelomovú (incidentálna). Akútna bolest je definovaná do 1-3 mesiacov. Chronická bolest je nad 1-3 mesiace. Z hladiska etiologie je bolest nádorová a nenádorová.

    7. Patofyziológia bolesti

    8. Delenie bolesti podla patofyziologie nociceptívna vyvolaná poškodením tkaniva, spojená so zápalom, vzniká následkom aktivácie primárnych aferentných A–delta a C neurónov ako odpoved na noxiózne stimuly, zodpovedá stupnu poškodenie tkaniva, delí sa na somatickú (superficiálnu, hlbokú), viscerálnu neuropatická vyvolaná nenormálnymi somatosenzorickými procesmi v periférnom alebo centrálnom nervovom systéme, je casto pálivá, delí sa na: centrálnu (deaferentacná a sympatikom-udržovaná bolest, druhá sa nazýva aj dyzautonómna) a periférnu (vychádza z nervových korenov, plexov alebo nervov). psychogénna idiopatická bez zrejmej fyzickej alebo psychologickej príciny, nezodpovedá organickej patológii, neznamená, že je vymyslená, len tolko, že sme zatial neurcili prícinu, treba pátrat po potenciálne závažných ochoreniach

    9. Nociceptívna bolest Somatická Podkategórie somatickej bolesti sú bolest superficiálna a hlboká. Superficiálna somatická bolest vychádza z kožných nociceptorov. Je ostrá, obcas pálivá, obycajne dobre lokalizovaná. Hlboká somatická bolest zahrnuje stimuláciu nociceptorov v svaloch, kostiach, klboch a ligamentách. Je to hlodavá bolest, je difúznejšia ako superficiálna. Viscerálna bolest je spôsobená stimuláciou nociceptorov v orgánoch, peritoneu a pleure. Je bud ostrá alebo hlodavá, difúzna a casto zle lokalizovaná. Akútna viscerálna bolest sa prenáša do somatických štruktúr (napríklad infarkt myokardu do lavého ramena). Chronická a návratná viscerálna bolest môže tiež spustit centrálnu senzibilizáciu somatických štruktúr v mieste prenesenej bolesti, co je vyvolané viscero-somatickou konvergenciou, napríklad opakovaná oblicková kolika sa manifestuje aj bolestou kože a svalstva v príslušnej slabine. Nociceptívna bolest dobre reaguje na klasické analgetiká a antinociceptívne postupy liecby. Je citlivá na nesteroidné protizápalové analgetiká aj opioidy.

    10. Neuropatická bolest vzniká na úrovni nervového systému porucha pri prenose informácie senzitizácia kanalopatia (Ca, Na, J) efaptický prenos zmena usporiadania neuronálnych odpovedí delí sa na periférnu a centrálnu

    11. Psychogénna bolest Nemá zjavný organický pôvod. Vzniká predovšetkým na úrovni limbického systému a mozgovej kôry.

    12. Akútna a chronická bolest AKÚTNA: - vyvolaná identifikovatelnými podnetmi nepríjemný senzorický, emocný a mentálny pocit, spojený s doprovodnými vegetatívnymi a psychickými reakciami a zmenami chovania - reakcia typu fight or flight - krátkodobá, trvá hodiny, dni, zriedkavo do 1 mesiaca -prestáva zhojením poškodeného tkaniva -psychické zmeny- krátkodobé (obavy, strach)- prevencia – dobrá a dostatocná komunikácia s vysvetlením prícin bolesti, riešením -väcšinou sa neopakuje, ak sa ale nerieši, môže prejst do chronickej bolesti =klinický syndrom podmienený samotným ochorením CHRONICKÁ: -príciny, ktoré ju spôsobili nie sú vždy identifikovatelné -trvá 3-6 mesiacov alebo sa pravidelne opakuje -intenzita bolesti je vždy vyššia, ako intenzita stimulácie -sprevádzaná psychologickými fenoménami -závažne ovplyvnuje kvalitu života zvýšenou incidenciou depresie a strachu -vyžaduje opakované a trvalé lekárske konzultácie a intervencie =klinický syndrom sui generis (adaptácia organizmu, charakterizovaná slabnutím alebo zmenou odpovede organizmu na trvajúci podnet, vyznacuje sa hlavne zmenou chovania

    13. Tabulka 1. Rozdiely medzi akútnou a chronickou bolestou. Akútna bolest Chronická bolest

    14. Príznaky AKÚTNA BOLEST: Potenie Tachykardia Tachypnoe Vazokonstrikcia Mydriáza Crevná paralýza Retencia moca Katabolizmus Hyperglykémia CHRONICKÁ BOLEST: Poruchy spánku Depresia Poruchy libida Nechutenstvo Zácpa Zhoršená kvalita života Sociálna izolácia Zmeny osobnosti Strata zamestnania Nebezpecie suicidia

    15. Akútna bolest silný stresor – spúšta neuroendokrinné, imunologické a zápalové reakcie (psychoneuroendokrinoimunologické zmeny) dôsledkom: zvýšená hladina niektorých hormónov, katabolizmus s úbytkom tkanivovej hmoty, imunosupresia, zvýšená spotreba kyslíka v myokarde pri tachykardii a zvýšení srdcového výdaja, vyššia náchylnost k tromboembolii, vazokonstrikcia, obmedzenie motility GIT, zhoršenie plúcnych funkcií, zvýšenie morbidity a mortality stres je provokovaný nielen bolestou ale aj vlastným ochorením, úrazom, operáciou – preto v snahe znížit stresovú odpoved – je dôležité synergické riešenie kauzálne aj symptomatologické

    16. Typy akútnej bolesti Pooperacná (pozákroková) bolest Bolest pri úrazoch Bolest ako príznak iných ochorení Pôrodná bolest

    17. Akútna bolest pocas hospitalizácie - liecba akútnej a pooperacnej bolesti je jedným zo základných kritérií hodnotenia kvality zdravotnej starostlivosti a spokojnosti pacienta, - snaha o pain-frendly nemocnice - akútna bolest pri iných ochoreniach, po úrazoch je riešená lepšie a rýchlejšie – je to jeden z príznakov ochorenia, pre ktoré je pacient hospitalizovaný, je casto v popredí klinického obrazu ´- pooperacná bolest je však stále Popoluškou, najcastejšie preto, lebo sa predpokladá, že ordinácie analgetík po operácii sú dostatocné...vyššie dávky alebo zmena na silnejšie analgetikum by pacienta mohli ohrozit...interpretácia bolesti nie je reálna..pacient si vymýšla ..dožaduje sa pozornosti..nie je dostatok personálneho a materiálno-technického vybavenia = v princípe ide o tažkosti: - spojené s edukáciou personálu o bolesti a jej liecbe - v komunikácii medzi pacientom a zdravot. pracovníkom, medzi zdravotníckymi pracovníkmi navzájom (sestra, lekár..) - o dostatok financných zdrojov - v krajinách Európskej únie iba 30-50% pacientov má adekvátnu kontrolu pooperacnej bolesti

    18. Pôsobenie bolesti na respiracný systém Obmedzenie vitálnej kapacity, funkcnej reziduálnej kapacity, jednorázového dychového objemu, reziduálneho objemu, sekundového usilovného výdychu. Reflexne je zvýšené napätie brušných svalov, obmedzená funkcia bránice ?obmedzená poddajnost plúc, svalové stuhnutie, nemožnost hlbokého nádychu a odkašlania ?hypoxémia, hyperkapnia, retencia sekretov, atelektáza, pneumonia. Zvýšenie svalového tonusu vedie ku ? spotrebe O2, produkcii laktátu. Obavy pacienta z provokácie bolesti – bojí sa zhlboka sa nadýchnut a odkašliavat.

    19. Pôsobenie bolesti na kardiovaskulárny systém Stimulácia sympatiku ? tachykardia, ?SV, ?srdcová práca a spotreba O2 v myokarde ? ?riziko ischémie až IM. Obava z bolesti obmedzuje hybnost ?stáza venóznej krvi ?zhoršenie reológie ? ?riziko TECH.

    20. Pôsobenie bolesti na GIT a uropoetický systém Crevná hypomobilita až paralýza, nauzea, zvracanie, hypomobilita uretry a mocového mechúra. Na uvedených príznakoch sa môže podielat ale aj opioidná analgézia.

    21. Pôsobenie bolesti na neuroendokrinný systém a metabolické zmeny Zvýšenie tonu sympatiku stimuluje hypotalamus, ? produkciu katecholamínov, katabolických hormonov (kortison, ACTH, ADH, rastový h., glukagon, aldosteron, renin, angiotenzín II), ? sekréciu anabolických hormónov (inzulín, testosteron) ? retencia Na, H2O, ? glykémie, volných MK, ketolátok, laktátu. Je ? metabolizmus a spotreba O2, utilizujú sa metabolické substráty zo zásob. Ak proces pokracuje následuje katabolizmus, negatívna dusíková bilancia.

    22. Vplyv bolesti na imunitný systém Na myšiach s karcinómom bolo v experimente dokázané, že nekontrolovaná bolest môže navodit takú poruchu imunitného systému, ktorá urýchluje šírenie nádoru. Dôvodom je dysfunkcia prirodzených killerových lymfocytov, ktoré predstavujú jednu z našich najvcasnejších obranných línií proti šíreniu karcinómov. V experimente sa podarilo tieto úcinky bolesti na imunitný systém kompletne zvrátit vtedy, ak bola bolest adekvátne liecená opioidmi.

    23. Psychické úcinky bolesti Strach, úzkost. Neskôr aj zlost, rozmrzelost, zhoršenie spolupráce. Poruchy spánku – spomalujú zotavovanie.

    24. Pooperacná bolest - bolest viazaná na operacný, inštrumentálny zákrok Silná bolest >48 hod: - rozsiahle operácie v nadbrušku, hrudné op., operácie obliciek, hemoroidov, anu, velkých klbov, kostí, chrbtice Silná bolest <48 hod: - CHE, prostetectomia, abdom. HYE, SC Stredná bolest >48 hod: - operácia srdca, bedr.klbov, hrtanu, hltanu Stredná bolest <48 hod: - APE, operácia inguin. hernie, vag. HYE, mastectomie, operácie medzistavcových platniciek Malá bolest - malé gynekol. výkony

    25. Faktory ovplyvnujúce pooperacnú bolest Miesto, typ, trvanie operacného zákroku. Typ a rozsah incízie a dalšej chirurgickej traumy. Fyzický a psychický stav pacienta. Predoperacná psychologická a farmakologická príprava. Typ anestézie. Tíšenie bolesti pred a po operácii. Výskyt chirurgických komplikácií. Kvalita pooperacnej starostlivosti – nielen samotná analgézia, ale obnovenie homeostázy organizmu (otázka hydratácie, ..zmenšenie obáv a neistoty pacienta - informovanost, rehabilitácia....).

    26. Liecba bolesti – meranie bolesti Bolest je individuálna a subjektívna skúsenost, modifikovaná fyziologickými a psychologickými faktormi, výchovou, prognózou ochorenia, spánkovou depriváciou, rasou, pohlavím, vekom, vplyvom prostredia – tažko objektívne hodnotitelná. Objektívne hodnotenie bolesti: TK, P, koža, f dýchania, iné. Meranie intenzity bolesti: škálovacie systémy-najrozšírenejšia je VAS – vizuálna analogova stupnica –pacient hodnotí bolest na horizontálnej úsecke, na ktorej sú z druhej strany císla, môže byt aj NRS – numeric rating scale – hodnotí bolest priamo císlami. Najvyššia prípustná hodnota je VAS 3, pri císle VAS 4 je treba reagovat liecbou.

    27. VAS

    28. Hodnotenie bolesti Príklad na hodnotenie bolesti -císelné

    29. Hodnotenie bolesti

    30. Terapia akútnej bolesti Terapeuticke postupy – farmakologické - nefarmakologické Základom pre farmakologicku liecbu bolesti je trojstupnovy analgeticky rebrik SZO, povodne odporuceny pre liecbu nádorovej . Analgetiká aplikované na základe intenzity bolesti I. stupen: paracetamol, metamizol, NSA, coxiby II. stupen: tramadol,dihydrokodein, kodein III. stupen: oxycodon, morfín, fentanyl, hydromorfon, buprenorfín, medaton na každom stupni ą neopioidne analgetika ą adjuvantne lieky ą nefarmakologicke postupy

    31. Vzostupný analgetický rebrík

    32. Zásady liecby akútnej bolesti Pri akútnej bolesti sa analgetický rebrík využiva v zostupnom poradi („step down“). Preferujeme krátko ucinné a rýchle sa uvolnujúce formy analgetik, s cielom odstránit bolest, vedlajšia sedacia je casto vhodná. Platia všeobecne zasady: 1. Nerozhoduje etiologický pôvod bolesti, ale jej intenzita. 2. Pri silnej akútnej bolesti je na mieste parenterálna aplikacná forma. 3. Z hladiska casového faktoru su najvýhodnejšie analgetiká s rýchlym nástupom úcinku. 4. Analgetiká titrujeme proti bolesti, zvycajne podla potreby („on demand“), len u predpokladanej pretrvávajúcej bolesti sa využíva pravidelné dávkovanie, v najnižšej analgeticky úcinnej dávke. 5. Kombinácia neópioidnych a ópioidnych analgetík má aditívny úcinok, rovnako je to pri kombinácii analgetík a adjuvantnych analgetík. Výhodná je kombinácia analgetík s rozdielnym spôsobom ci miestom úcinku, napr. paracetamol a NSA (nesteroidné protizápalové lieky). Zásadne však nekombinujeme jednotlivé lieky z NSA skupiny, ci ópioidy, pre zvýšené riziko nežiaducich úcinkov.

    33. Zásady liecby akútnej bolesti 6. Analgetickú liecbu je potrebne individualizovat z hladiska volby a dávky analgetika, bolesti a pacienta (vek, komorbidita). 7. Nevyhnutne je zaznamenávanie úcinnosti liecby a výskytu nežiaducich úcinkov. 8. Riziko / benefit, t. j. prospešnost liecby musí zretelne prevyšovat nežiaduce úcinky 9. Zvláštny dôraz sa kladie na prevenciu vzniku chronickej bolesti. 10. U deti sa dávky analgetík vypocítavajú vo vztahu k aktuálnemu telesnému povrchu alebo telesnej hmotnosti, skôr ako k veku. 11. U starých pacientov je potrebne zacat s nízkymi dávkami analgetík s pomalým titrovanim nahor. Nízka” dávka znamená polovica až štvrtina normálnej dávky pre dospelého. U starého pacienta silná bolest zodpovedá daleko väcšiemu poškodeniu ako u iného dospelého. 12. Preskripcia analgetík v tehotnosti podlieha rizikovým faktorom ovplyvnenia plodu.

    34. Zvláštnosti liecby akútnej bolesti Zvýšenú opatrnost je treba venovat – detom (dôležité je aby necítili žiadnu bolest- bolesti treba predchádzat, pri pooperacnej bolesti najcastejšie iv. aplikácia), tehotným a kojacím matkám (paracetamol) - vyšším vekovým kategóriam (po 65.r. gastropatie, nefrotoxicita, kardiotoxicita pri NSA, prednost paracetamol, metamizol, zvýšenú pozornost treba venovat interakciám liekov, komunikacným bariéram- casto agresivita, nepokoj môžu byt známkou bolesti...) - pacientom s užívaním ópiatov v anamnéze bud v rámci sy závislosti na omamných látkach alebo s narastajúcim poctom pacientov s chronickou bolestou, ktorí sú liecení ópiatmi (pri chron. liecbe – treba akceptovat nastavenú hladinu ópiatu, v celom perioperac. období musí byt zabezpecená udržovacia dávka ópioidu, je potrebné poznat ekvianalgetické dávky pri prechode na iné ópioidy – ideálny morfín, na vyhnutie sa hyperalgézii indukovanej ópioidmi je treba sa vyhnút podaniu remifentanylu, pamätat na spomalenie motility GIT, bradykardiu...)

    35. Analgetiká - neópioidné analgetiká a. jednoduché analgetiká - antipyretiká (paracetamol, metamizol, acylpyrín) b. protizápalové analgetiká - nesteroidné antiflogistiká (neselektívne, preferencné, koxiby) – opioidné analgetiká a. slabé opioidy (kodeín, tramadol) b. silné opioidy (morfín)

    36. Neópioidné analgetiká liecba miernej bolesti použitie pri silnej bolesti je limitované stropovým efektom, možno ich však kombinovat s ópiodnymi analgetikami (osealná, zápalová bolest, poškodenie tkaniva – trauma, operácia,..), pôsobia synergicky, co umožnuje zníženie dávok ópioidov a tým i zníženie rizika vzniku nežiaducich ucinkov – opioid šetriaci efekt mechanizmom úcinku sa líšia od ópiodov– neaktivujú ópiatove receptory, nevzniká u nich preto psychická i fyzická závislost

    37. Paracetamol analgetikum – antipyretikum bez antiflogistickej aktivity, dobrá GIT znášanlivost, neovplyvnuje významne koaguláciu, má zniženu schopnost alergizácie minimum vedlajších úcinkov (hepatopatia od 5-6g pro die) mierna až stredne slabá bolest ale v kombinácii hlavne s ópioidmi aj k tlmeniu silnej bolesti (umožnuje menšie dávky) mechanizmus úcinku nie je úplne známy- asi má centrálny mechanizmus pôsobenia a to pravdepodobne cez znížené vnímanie bolesti inhibíciou spojov v mozgu (talame) a najnovšie výskumy naznacujú aj inhibíciu cyklooxygenázy 3 v centrálnom nervovom systéme (CNS). je to preferencné analgetikum pre deti, starých pacientov a tehotne ženy dávka p.o.najmenej 0,5-1 g každých 4-6 hodín do max. dávky 4-5g, dostatocná jednorázová dávka je 10mg/kg hmotnosti, najvyššia jednorázová dávka je 1g, ak sa podáva dlhodobo nemá denná dávka prekrocit 2,5g, pri inf. forme u osôb nad 50kg 1g iv á 6hod/15min rôzne formy podávania –p.o. ako tbl, ako eff. tbl, supp., infúzia môže sa kombinovat s inými NSA, opiodmi

    38. Metamizol analgetikum, antipyretikum so spazmolytickým úcinkom nemá gastrotoxické, nefrotoxické vlastnosti NSA, pri predávkovaní nie je hepatotoxický ako paracetamol v monoterapii – velmi nízke riziko vzniku závislosti, riziko agranulocytozy diskutované (císla: 1:3000 až 1: milionu uživatelov) mechanizmus úcinku – pravdepodobne blokuje produkciu prostaglandínov na periférií ale predovšetkým v CNS, predpokladá sa u neho špecifický zásah do centrálnych dráh pre bolest, väzba na opioidné systémy nesmie sa používat behom prvého trimestru, pocas kojenia KI: porucha krvotvorby, alerg. astma vyvolaná NSA, hepat. porfýria, vrodený defekt glukoso-6-fosfátdehydrogenáz opatrnost – pri hypotenzii, hypovolémii, starších osôb Nežiaduce úcinky: alergie, izolovaná hypotenzia, vzácne - leukopénia, trombopénia Analgetikum pre strednú bolest, ale v kombinácii s ópiodimi snižuje spotrebu ópioidov, rôzne druhy aplikácie – tbl., inj na i.m. aj i.v. Dávkovanie: 8-16mg/kg p.o. jednotlivá dávka 6-16mg/kg parenterálne podanie, maxim. Dávka denná 5g - Dávka 2,5 g je dopor. podávat v 500ml infúzii

    39. NSA Velká skupina liekov – má spolocný mechanizmu úcinku Blokáda cyklooxygenázy ? blokáda syntézy prostaglandínov COX-1 – konštitucná –prostaglandíny ovplyvnujú homeostázu organizmu – prekrvenie sliznice GIT, ochrana žal. sliznice, prekrvenie ladvín, agregácia trombocytov, ochrana endotelu COX-2 – indukovaná pri zápale- tvoria sa zápalové cytokíny a mediátory bolesti COX-1: ASA COX-1+2: neselektívne NSA Selektívne COX -2 inhibítory – neohrozujú tak GIT a PLT, ale majú potenciálne nepriaznivý úcinok na KVS a majú nežiaduce úcinky aj na renálne funkcie: Parecoxib, Celecoxib, Etoricoxib Skupina preferencných COX-2: Meloxicam, Nimesulid Pre nežiaduce úcinky sa nedoporucuje podávat NSA osobám starším nad 65 rokov – platí to predovšetkým pre dlhodobé podávanie (viac ako 3 týždne), v liecbe akútnej bolesti ich možno použit na krátku dobu, ev. aj s ochranou sliznice žalúdka inhibítormi protónovej pumpy

    40. NSA -II riziko – GIT krvácania – nielen žalúdok – treba mysliet pri dyspepsii, anemizácii... kardiovaskulárne riziko –u rôznych NSA aj v danej skupine rôzne, aj po neselektívnych NSA kardiál. zlyhania, po selektívnych inhibítoroch COX-2 castejšie IM, ikty, plúcne embólie, zastavenia obehu – American Heart Association vydala 2007 varovanie pred používaním NSA u kardiakov s doporucením zvládnutia bolesti paracetamolom, z NSA ak treba – Naproxen (Paliatívna medicína a liecba bolesti, 3/2008, Pokroky vo farmakoterapii bolesti, prof. MUDr. Kršiak, DrSc.)

    41. NSA III Selektivne inhib. COX1 Denná davka (p.o.) mg Frekvencia podávania Kys. acetylsalicylova 1 000–6 000 2–4 Neselektivne inhibitory COX1/COX2 indometacin 50–200 2–4 ibuprofen 1 200–3 200 3–6 diclofenac 100–200 2–4 naproxen 250–1000 2 flurbiprofen 200–300 2–3 piroxicam 20 1–2 Preferencne inhibitory COX2 meloxikam 7,5–15 1–2 nimesulid 200–400 2 nabumeton 500–2 000 1 Špecificke inhibitory COX2 rofecoxib 12,5–50 1 celecoxib 100–400 2 valdecoxib 20–40 1–2

    42. Ópioidy-I. analgetický úcinok ópioidov spociva v ovplyvnovaní afektívnej a emocnej zložky bolesti zvýšenim prahu vnímania menia odpoved na nocicepciu a zvyšujú toleranciu na bolest úcinky ópioidov sú podmienené ich interakciou s vysoko špecifickými receptorovými miestami lokalizovanými v CNS, v posledných rokoch pribúdajú informácie o sprostredkovaní analgézie cez mí a delta receptory lokalizované na periferií bolo identifikovaných niekolko typov a subtypov ópioidnych receptorov (analgezia - mí, kappa, a delta receptory) jednotlivé ópioidy sa líšia svojou vnútornou aktivitou a afinitou k ópioidným receptorom, co sa prejavuje rozdielnym analgetickým úcinkom, typom a intenzitou nežiaducich úcinkov Podla vztahu k receptorom možno opioidy rozdelit na agonistov, parciálnych agonistov –antagonistov, antagonistov

    43. Ópioidy II.- delenie podla vztahu ku receptorom Agonisti: morfin, kodein, dihydrokodein, oxykodon, heroin, hydromorfin, fentanyl, metadon, tramadol, petidin, dextromomarid, levorfanol, fenazocin, dextropropoxyfen - aktivujú mí receptory a ciastocne i kappa, najviac používané – hlavne silná bolest, nemajú stropový efekt, so zvyšovaním dávky sa zvyšuje ich analgetický efekt, limitujúcim faktorom sú nezvládnutelné vedlajšie úcinky. Parcialní agonisti: buprenorfin - majú nižšiu vnútor. aktivitu v porovnaní s agonistami – majú nižšiu úcinnost, stropový efekt, nemajú psychomimetické úcinky. Zmiešaní agonisti-antagonisti: butorfanol, pentazocin, nalbufin - na niektorých pôsobia ako agonisti (sigma, kappa), na druhých (mí) ako antagonisti, majú stropový efekt. Antagonisti: Naloxon, naltrexon - viažu sa na receptory ale sami nemajú farmakologické úcinky, bránia agonistom viazat sa na receptory a aktivovat ich Toto delenie je dôležité pri vzájomnej kombinácii ópioidov pre riziko zníženia analgetického efektu a vzniku závažných nežiaducích úcinkov. Pridanie zmiešaných agonistov – antagonistov ku agonistom, hlavne pri ich vyšších dávkach a dlhodobom podávani, môže viest ku vzniku závažných abstinencných príznakov

    44. Ópioidy III Podobne ako paracetamol patria k najbezpecnejším analgetikám, nie sú toxické neovplyvnujú hematopoezu. Sú indikované pri stredne silnej a velmi silnej akúnej a chronickej bolesti. Možno použit aj v priebehu gravidity. Pre plod su rizikové len v perinatálnom období, kde je nebezpecenstvo útlmu dychového centa, pri dlhodobom užívaní (ako u toxikomanie) je nutné pocítat so syndrómom závislosti u novorodenca. Nežiaduce úcinky: prostredníctvom centrálneho útlmu: útlm dýchania, útlm kašla (antitusický efekt) a eufória. Prostredníctvom centrálneho podráždenia vzniká mióza, nauzea, vomitus. Vedlajšími úcinkami na periférii sú stahy hladkého svalstva so spastickou obstipáciou - zápchou, zvýšenie tonusu sfinkterov v žlcníku (biliárna kolika), v mocovom mechúre (poruchy mocenia) alebo v pylorickej casti žalúdka. Okrem toho opioidy indukujú uvolnenie histamínu, tlmia pohyb riasiniek epitelu dýchacích ciest a vajcovodov. Následkom zvýšeného tonusu hladkého svalstva mocových ciest môže vzniknút retencia (zadržiavanie) moca.

    45. Slabé ópioidy: kodein, DHC význam kodeinu v liecbe bolesti je v súcasnosti marginálny, aj ked je zložkou rôznych kompozitných preparatov 10 % pacientov kaukazskej rasy nevie konvertovat kodein na aktivny metabolit morfin, u nich je analgeticky neúcinný analgetikum pre miernu až stredne silnú chronickú bolest, hlavnou výhodou je ich výrazný antitusický úcinok najväcšia nevýhoda – obstipácia, môže byt naopak výhodou napr. pri bolestivých tenezmoch pri syndróme dráždivého creva

    46. Slabé ópioidy - tramadol výhodou je dobrá biologická dostupnost pri každom spôsobe aplikácie a paleta dávkovacich foriem kombinovaný úcinok ľ-ópioidneho agonistu a inhibítora znovu vstrebávania serotonínu a noradrenalínu má minimálnu potenciu vzniku závislosti a obstipácie VÚ: nauzea, potenie, závrate, sucho v ústach, .. 7 % ludi kaukazskej rasy su tzv. zlí metabolizéri a tramadol u ních nebude dostatocne úcinný (deficit sparteinoxygenazy) dávkovanie 1-1,5mg/kg s trvaním úcinku 4-6 hod pri hepatálnej a renálnej nedostatocnosti, hlavne u starších pacientov je potrebná redukcia dávky velmi výhodné a relat. bezpecné analgetikum, doporucované sú kombinácie s NSA a s paracetamolom (Zaldiar, Doreta)

    47. Silné ópioidy nenahraditelné pri tlmení silných akútnych bolestí (akútny IM, pl. Embolia, traumatizmus) málo úcinné sú pri bolestiach z distenzie orgánov, púzdier, kompresií a poranení nervov okrem už uvedených VÚ môžu spôsobit aj pokles TK, bradykardiu (stimuláciou vagu), naviac je potlacená aj bežná kardiovaskulárna kompenzácia na zátaž – možné ortostatické kolapsy KI: alergia, zvýšený ICT, kraniocereb. Poranenie bez UPV, terapia inhibítormi MAO zvýšená opatrnost u detí, starších pacientov, u pacientov so zníženou funkciou obliciek, štít. Žlazy

    48. Silné ópioidy- II spôsoby podania – pri silných bolestiach iv. alebo inf. aplikácia za monitoringu, možné podanie aj inhalacné (morfín – výhodný u dušnosti), intranasálne (fentanyl), s.c. pri zhoršení iv. prístupu, ak nie je porucha cirkulácie (nie v šoku), p.o., p.r. (nie dlhodobo), transdermálne, sublinguálne, i.artikulárne, i.m., i.t., e.d. pri riešení akútnej bolesti – opakované bolusy malých dávok na zosilnenie úcinku je vhodná kombinácia: paracetamol, metamizol, iné NSA

    49. Morfín najstarší, najviac preskúmaný, stále najdôležitejší ópioid štandart v liecbe silných bolestí úcinok pri orálnom alebo parenterálnom podaní je cca 4 hodiny pre spazmy žlcových ciest nie je doporucovaný pri pankreatitídach

    50. Fentanyl, sufentanyl, alfentanil, remifentanyl - krátkodobe úcinné ópioidy - titracné podávanie iv. do požadovaného úcinku - pri iv. aplikácií – hlavne kontinuálnom podávaní - monitoring

    51. Silné ópiaty Morfín, piritramid, petidin, fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl Oxycodon, hydromorfon Ich úcinok potencovaný kombináciou s inými analgetikami, adjuvanciami Morfín – zlatý štandart – rôzne aplikacné možnosti – iv, sc, im, intratekálne, epidurálne, intraartikulárne Petidin – nie úplne vhodný ako pooperacné analgetikum – jeho úcinok je spociatku krátkodobý, postupne sa ale v organizme kumuluje, jeho metabolit norpetidin má neurotoxické úcinky – krce

    52. Adjuvanciá Ketamin Gabapentin, Pregabalin Alfa-2sympatomimetika : Clonidin Kortikoidy – dexamethason, metylprednisolon Benzodiazepíny – diazepam, midazolam

    53. Lokoregionalne spôsoby analgézie Infiltracná anestézia – pri ukoncení zákroku do oblasti rany – jednorazový opich anestetikom, možná aj kontinuál. instilácia lokál. anestetika katétrom neuroaxiálne techniky: podanie lok. anestetika, analgetika, koanalgetika do oblasti spinálneho kanálu (epidurál, kaudál, intratekálne ), podanie jednorázové alebo kontinuálne periférne blokády – jednorázové, kontinuálne intraartikulárna analgézia – úcinok lokálnych anestetík, aplikácia morfínu – ten študovaný hlavne pri artroskopiach kolena – možná analgézia až na 24 hodín intrapleurálna analgézia – epidurál. katéter do pleur.dutiny s aplikáciou lok. anestetika

    54. Multimodálna analgézia Použitie viacerých látok a rôznych postupov Cielom je zvýšit úcinnost analgézie, so súcasným znížením vedlajších úcinkov

    55. Preemptívna analgézia Opatrenie predchádzajúce operacný výkon, ktorého úlohou je zabránit pooperacnej bolesti alebo ju zmiernit

    56. Organizácia liecby pooperacnej bolesti Súcasný stav ani u nás ani v okolitých krajinách nie je vyhovujúci, stále velké percento pacientov nie je dostatocne zaliecených. Liecba pooperacnej bolesti je súcastou starostlivosti o chorého. Kvalitná organizácia – hodnotenie bolesti, doporucenie odborných liecebných postupov, monitorovanie chorých, liecbu možných komplikácii, starostlivé vedenie dokumentácie.

    57. Ciele liecby pooperacnej bolesti Odstránit bolest, s nou súvisiacu stresovú reakciu, umožnit vcasnú mobilizáciu, rehabilitáciu, zabránenie senzitizácie CNS, prechodu bolesti do chronicity. Ekonomické dopady: zníženie morbidity, zníženie poctu pooper. komplikácií, dlžky hospitalizácie, možnost rýchlejšej rehabilitácie, návrat do pracovnej schopnosti.

    58. Požiadavky na liecbu pooperacnej bolesti Analgetická liecba po operácii – pokracovanie analget. zložky celk. anestézie. Pacientov údaj o bolesti je rozhodujúci. Prednost má jednoduchá, lacná a úcinna analgetická liecba. Vhodná je multimodálna farmakoterapia (opioid-nonopioid), kombinované postupy liecby bolesti (systém. liecba a region. anestézia). Ordinácia rescue medikácie a stanovenie postupu v situácii ak ordinovaná analgetická liecba nie je dostacujúca. Jednoduchý, presný návod pre ošetrujúci personál. Vybudovanie kvalitnej organizacnej štruktúry. Trvalé vzdelávanie lekárov, stredného zravotného personálu.

    59. Organizácia liecby pooperacnej bolesti plne v kompetencii ošetrujúceho lekára, ktorý je za vedenie liecby zodpovedný každý pacient – protokol o liecbe, sledovaní, uvedenie varovných hodnôt vitálnych funkcií, VAS nie nad 3, bolest definovaná ako piata vitálna funkcia nosná osoba – zdravotná sestra spolupráca – zdravotná sestra, ošetrujúci lekár, algeziolog, algeziologická sestra – Acute Pain Servis

    60. Bežná krátkodobá bolest bolesti chrbta, hlavy, pohybový systém, pri infekcných chorobách, dysmenorhea, zuby - dávky analgetik sú uvedené ako jednotlivé dávky v mg pre dospelého) 1. stupen - pri mírné (až strední) bolesti (VAS 1 - 3) NSA nejsou KI NSA jsou KI • ibuprofen 200 nebo paracetamol 650 - 1000 nebo • diklofenak 25 nebo tramadol 50 - 100 • kyselina acetylosalicylova 650 - 1000 2. stupen - pri strední až silné bolesti (VAS 4 - 7) NSA nejsou KI NSA jsou KI • ibuprofen 400 (až 800) nebo paracetamol 650+ tramadol 75 nebo • diklofenak 50 (až 100) nebo paracetamol 650 - 1000 + kodein 60 nebo • jine klasicke NSA nebo jiná vhodnáGI šetrná analg. kombinace • nimesulid 100 nebo metamizol 500 - 1000 • vhodna analgeticka kombinace nebo • metamizol 500 - 1000

    61. Akútna silná bolest Algoritmus farmakoterapie akutních bolestí 3. stupen – pri velmi silné bolesti (VAS 8 - 10) Silny opioid (pripadne + paracetamol nebo NSA) Injekcne (titracne i.v.): morfi n, piritramid, pethidin per os: morfin 10 - 30 (IR) oxykodon 10 - 20

    62. Silná akútna bolest pri niektorých vybraných stavoch- I - niektoré typy bolestí – vyžadujú špecifické terapeutické postupy – podla odbornosti, základom racionálna farmakoterapia, výber analgetika podla intenzity bolesti -akútny IM: NTG s.l. -3x po 5 min., ak bolest neprestane rozžut tbl ASA, volat RZP, NZG, fentanyl iv. po 50mcg odtitrovat + dalšie opatrenie – antiagreg. Th - tažký úraz: miernejšie bolesti tramadol parenterálne, pri silnej bolesit morfín titracne po 2mg iv. po 5 min do analg. efektu, celkovo do 6mg alebo titracne fentanyl (za adekvátneho vybavenia na resuscitáciu, monitoringu)

    63. Silná akútna bolest pri niektorých vybraných stavoch- II žlcníková alebo oblicková kolika – prvá volba metamizol 6-16mg/kg i.m. alebo velmi pomaly iv. – v kombinácii so spazmolytikami, druhá volba – ak nie je analg. efekt- NSA v inf. (diklofenak 75mg, ketoprofen 100mg), ak bolest pretrváva – je predpoklad spont. odchodu – pethidin i.m., iv., pri podozrení na náhlu brušnú príhodu sa neaplikujú žiadne analgetiká bolesti chrbta – po vylúcení závaž. prícin – dop. zväcša postup II. stupen, krátkodobo podat myorelaxanciá, pri velmi silných bolestiach inf. alebo iv alebo p.o. silné ópioidy – III. stupen, možná aj zmes analgetík v inf. (analgetikum, myorelax. látky) Herpes zoster: antivirotiká, analgetiká – aj opioidy ak treba, antidepresíva alebo antikonvulzíva...

More Related