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Hormonas y Psiquiatría. Johann Vega UPCH. Introducción. Desde el siglo XIX se ha descrito sintomatología psiquiátrica en los pacientes con trastornos endocrinos: Addison (1868), Cushing (1932) y Sheehan (1939). Alteraciones endocrinas asociadas a síntomas psiquiátricos: Tiroides.

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Hormonas y Psiquiatría

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Presentation Transcript


Hormonas y Psiquiatría

Johann Vega

UPCH


Introducción

  • Desde el siglo XIX se ha descrito sintomatología psiquiátrica en los pacientes con trastornos endocrinos: Addison (1868), Cushing (1932) y Sheehan (1939).

  • Alteraciones endocrinas asociadas a síntomas psiquiátricos:

    • Tiroides.

    • Suprarrenales.

    • Pituitaria.

    • Diabetes.

    • Hormonas sexuales.


Hipertiroidismo: Síntomas

  • Nerviosismo.

  • Sudor aumentado

  • Intolerancia al calor

  • Fatiga

  • Disnea

  • Palpitaciones

  • Pérdida de peso

  • Apetito aumentado

  • Aumento de frecuencia defecatoria

  • Síntomas oculares

  • Debilidad muscular

  • Alopecía

  • Alteraciones menstruales


Alteraciones mentales en hipertiroidismo

  • Ansiedad (lo más frecuente).

  • Síndrome maníaco.

  • Psicosis.

  • Delirio.


Síntomas comunes con trastorno de pánico

  • Nerviosismo.

  • Palpitaciones, taquicardia*

  • Sudor aumentado*

  • Temblores*

  • Disnea*

Diagnóstico de trastorno de pánico  4 ó más de una lista de 13 síntomas. El hipertiroidismo puede producir al menos 4.


Síntomas comunes con TAG

  • Ansiedad.

  • Irritabilidad*

  • Problemas de concentración*

  • Insomnio*

  • Inquietud *

  • Fatiga*.

Diagnóstico de ansiedad generalizada: 3 ó más de una lista de 6 síntomas. Hipertiroidismo puede causar al menos 5 de ellos.


Síntomas comunes con items evaluados en las escalas de ansiedad

  • Irritabilidad.

  • Inquietud.

  • Problemas de concentración.

  • Insomnio.

  • Sudación.

  • Temblores.

  • Taquicardia, palpitaciones.

  • Disnea.

  • Aumento de la frecuencia defecatoria.

  • Ojos muy abiertos (confusión con exoftalmos)

  • Sensación de debilidad.

  • Disturbios menstruales.


¿Por qué hay síntomas en común con trastornos de ansiedad?

  • Hipertiroidismo y ansiedad  Síntomas por hiperactividad adrenérgica.

  • Bloqueadores beta-adrenérgicos  Revierten muchos síntomas del hipertiroidismo:

    • Nerviosismo.

    • Palpitaciones.

    • Sudor.

    • Temblores.


Síntomas que pueden simular manía

  • Irritabilidad.

  • Inestabilidad emocional.

  • Hiperactividad, agitación*

  • Lenguaje acelerado*

  • Fuga de ideas*

  • Poblemas para concentarse. Se distraen con facilidad*

  • Insomnio*

  • Delusiones de grandeza.

Diagnóstico de manía/hipomanía: 3 ó más de 7 síntomas.

Hipertiroidismo  Al menos 5.


¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales?

  • Palmas:

    • Calientes  Hipertiroidismo.

    • Frías  Ansiedad.

  • Pérdida de peso con apetito:

    • Aumentado  Hipertiroidismo.

    • Disminuido  Problema psiquiátrico.

  • Palpación de tiroides:

    • Bocio difuso  Enfermedad de Graves.

    • Nódulos  Bocio tóxico multinodular.

    • Dolorosa  Tiroiditis subaguda.

    • Normal  Trastorno psiquiátrico.


¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales?

  • Exoftalmos  Enfermedad de Graves.

  • Dermopatía  Enfermedad de Graves.

    • Dorso de piernas o pies.

    • Zona elevada, engrosada, peau d’ orange, pruriginosa, hiperpigmentada.


Diagnóstico

  • TSH < 0.1 mIU/ml.

  • T4 libre elevada.

  • T3 elevada: 5% de pacientes con hipertiroidismo tienen T4 normal (T3-tirotoxicosis).


Aspectos Terapéuticos

  • Tratamiento del hipertiroidismo:

    • Drogas antitiroideas  Propiltiouracilo, metimazol.

    • Yodo radioactivo.

    • Cirugía.

  • ADTC  Agravan la taquicardia y tienen mayor riesgo de producir arritmias cardiacas en hipertiroidismo.

  • Riesgo elevado de distonía con haloperidol y flufenazina en hipertiroidismo.

  • Beta-bloqueadores  Mejoran síntomas adrenérgicos del hipertiroidismo.

  • Síndrome maníaco por tirotoxicosis mejora a corto plazo con litio  Confusión en dx.


Hipotiroidismo

  • Ocurre con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 y 60 años.

  • 1% en mujeres.

  • 0.1% en varones.

  • La prevalencia aumenta con la edad: 6% en mujeres mayores de 60.


Causas

  • Deficiencia de yodo.

  • Tiroiditis autoinmune (Enfermedad de Hashimoto o tiroiditis linfocítica crónica).

  • Secuela del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo o cirugía.

  • Litio (5-10% de pacientes en tratamiento con Li).


Manifestaciones

  • Debilidad.

  • Fatiga.

  • Somnolencia.

  • Intolerancia al frío.

  • Aumento de peso.

  • Alopecía.

  • Disfonía.

  • Mialgias.

  • Calambres.

  • Trastornos menstruales.

  • Bradicardia.

  • Macroglosia


Alteraciones mentales en hipotiroidismo

  • Depresión (lo más frecuente).

  • Disfunción cognitiva.

  • Síndrome maníaco.

  • Psicosis.

  • Delirio.


Disfunción cognitiva

  • Lentitud en la comprensión.

  • Alteración de:

    • Atención

    • Memoria reciente.

    • Pensamiento abstracto.


Síntomas depresivos por hipotiroidismo

  • Ánimo triste, llanto.

  • Anhedonia.

  • Disminución del apetito.

  • Alteraciones del sueño.

  • Retardo o agitación psicomotriz.

  • Falta de energía.

  • Problemas de concentración.

  • Pensamientos suicidas.

  • Disminución de la libido.

  • Estreñimiento.


Síndrome maníaco (ocasional)

  • Agitación

  • Ideación paranoide.

  • Hipersexualidad.


Psicosis/Delirio

  • Agitación marcada.

  • Delusiones paranoides.

  • Alucinaciones auditivas o visuales.

  • Compromiso de conciencia.


Diagnóstico

  • TSH elevada.

  • T4 libre baja.

  • Anticuerpos antitiroideos (Antiperoxidasa tiroidea o antimicrosomales)  Tiroiditis autoinmune.


Depresión e hipotiroidismo

  • Un número importante de pacientes referidos a psiquiatría por depresión tienen hipotiroidismo manifiesto, leve o subclínico (Gold & Pearsall, 1983).

  • En depresión: A mayor nivel de T3  Menor riesgo de recurrencia (Joffe & Marriott, 2000).

  • T3 o T4 potencian efecto de ADTC especialmente en mujeres (Joffe et al, 1995).


Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo

Depresión como un hipotiroidismo relativo dentro del SNC

5’-Deiodinasa tipo II

T3

T4

Deiodinasa tipo III

Normalmente, en el SNC la T4 pasa a su forma activa (T3).

T3 reversa


Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo

Cotisol

Depresión como un hipotiroidismo relativo dentro del SNC

(-)

5’-Deiodinasa tipo II

T3

T4

Deiodinasa tipo III

En depresión unipolar se ha encontrado concentraciones elevadas de T3 reversa en LCR.

T3 reversa


Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo (HPT)

  • Desipramina o fluoxetina aumentan la actividad de la 5’-deiodinasa tipo II en el cerebro  Elevación de la T3.

  • Bajas concentraciones de globulina transportadora tiroidea (transtiretina) en LCR de deprimidos refractarios al tratamiento.


Trastorno Bipolar e Hipotiroidismo

  • Los cicladores rápidos tienen una alta prevalencia de hipotiroidismo (Bauer et al, 1990).

  • Levotiroxina a altas dosis en cicladores rápidos refractarios a litio o carbamazepina  Mejoría.


Alteraciones mentales en problemas tiroideos no asociadas directamente a niveles de hormomas

  • Encefalopatía de Hashimoto.

  • Depresión postparto.

  • Apnea del sueño


Encefalopatía de Hashimoto

  • Asociada a tiroiditis de Hashimoto.

  • Estados confusionales fluctuantes, alteración de conciencia.

  • Convulsiones.

  • Temblores.

  • Movimientos involuntarios.

  • Trastornos mentales

  • Alucinaciones.

  • Anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa).

  • Elevación proteínas en LCR.

  • EEG: “encefalopatía difusa”.

  • Niveles de hormonas tiroideas pueden ser normales, TSH elevada.

  • Mejoría con corticoides (prednisona).

    (Van Oostrom et al, 1999)

    (Vrancken et al, 2000)


Depresión postparto y tiroides

  • Mujeres con anticuerpos antitiroideos  Propensión a tener depresión postparto.

  • Esto no se relaciona a niveles hormonales.

  • La administración de T4 no afecta la incidencia de depresión postparto.

    (Harris, 2002)


Apnea del Sueño

  • Somnolencia diurna.

  • Alteraciones cognoscitivas (problemas de concentración y memoria).

  • Accidentes de tránsito.

  • Irritabilidad.

  • Depresión.

  • Ronquidos.

  • Hipoxia nocturna.


Apnea del Sueño e Hipotiroidismo

  • Hipotiroidismo en pacientes con apnea del sueño 3.1%

  • Apnea del sueño entre hipotiroideos: 25%.

  • Pacientes con hipotiroidismo y apnea del sueño  hormonas tiroideas corrigen el apnea del sueño.

  • 100% de hipotiroideos  Roncaban.

    (Lin et al, 1992)


Tratamiento

  • Terapia de reemplazo:

    • L-tiroxina  Subir gradualmente obtener respuesta clínica y bioquímica. Generalmente esto ocurre a 75-125 ug/d.

    • T4+T3 superior a T4 sola en mejorar síntomas cognitivos y afectivos (Bunevicius et al, 1999).

  • Las alteraciones cognitivas y emocionales pueden persistir semanas o meses.

  • Síntomas psicóticos desaparecen usualmente en 2-3 semanas, especialmenete si se agrega un antipsicótico.

  • Exacerbación de psicosis puede ocurrir al principio de la terapia de reemplazo.


Tratamiento

  • Los antidepresivos mientras el paciente todavía está hipotiroideo no aumentan la mejoría de los síntomas y pueden inducir ciclos rápidos.

  • Los pacientes hipotiroideos son muy sensibles a los efectos hipotensores, sedantes y anticolinérgicos de los psicofármacos.


Función tiroidea en pánico y trastornos afectivos

  • 268 pacientes psiquiátricos ambulatorios chilenos (204 mujeres, 64 varones).

  • Hipotiroidismo en 9.7%.

  • Hipertiroidismo en 2.2%.

  • Función tiroidea normal con Ab antimicrosomales: 10.4%.

  • Hipotiroidismo más común en trastornos afectivos.

  • Hipertiroidismo más común en trastorno de pánico.

    (Fardella et al, 2000)


Trastornos Mentales Relacionados con la Gestación y el Ciclo Menstrual


Trastornos relacionados a la gestación y el ciclo menstrual

  • Trastornos psiquiátricos durante o después de la gestación:

    • Blues postnatales

    • Psicosis postparto

    • Trastornos de la relación madre-niño

    • Depresión postparto

    • Trastorno de estrés postraumático

    • TOC

    • Trastorno de pánico

    • Otros

  • Síndrome premenstrual


Introducción

  • Desde los tiempos de Hipócrates ya se pensó en la asociación entre el postparto y los trastornos mentales.

  • Durante los siguientes 2 años después de dar a luz el riesgo de admisiones psiquiátricas es mayor que durante los 2 años previos al parto (Kendell et al, 1987).


ADMISIONES PSIQUIÁTRICAS (Kendell et al, 1987)

Embarazo

mes


Blues Postnatales

  • Prevalencia: 50-80%

  • Estado de alta reactividad emocional.

  • Fluctuaciones marcadas en el ánimo.

  • Inicio: día 3-4 postparto.

  • Pico de síntomas: día 5 postparto.

  • Disminución aproximadamente al día 10 postparto.

  • Duración: 1 día – 2 semanas


Blues Postnatales

  • Síntomas:

    • Llanto: Manifestación más característica, pero a menudo debido a sentimientos diferentes de tristeza.

    • Tristeza

    • Alegría

    • Irritabilidad

    • Ansiedad


Psicosis Postparto

  • Incidencia: 0.1-0.2%. Pero si hay antecedente de psicosis postparto previa: 1/5-1/3.

  • Existe predisposición hereditaria.

  • Incluye:

    • Psicosis afectivas

      • Manía

      • Depresión severa (con delusiones, confusión o estupor).

      • Parto, aborto y menstruación  Desencadenantes de episodios bipolares.

      • En mujeres con trastorno bipolar, el riesgo de futuros episodios es 50%.

    • Psicosis breves

    • Esquizofrenia

  • Inicio agudo durante las 1ras 2 semanas postparto.

  • Más confusión y manía que en psicosis no puerperales.


Depresión postparto

  • Concepto no bien definido.

  • DSM-IV  tipificador: “De inicio en el postparto”  Si aparece en las 1ras 4 semanas postparto.

  • Pacientes con “depresión postparto” en base a:

    • Puntajes superiores a determinados límites de instrumentos de screening (p.e. EPDS)

    • Definición de depresión mayor

      Presentan una variedad de síntomas que incluyen manifestaciones de

    • Depresión

    • Ansiedad

    • Obsesiones

    • TEPT


Depresión postparto

  • Tasas de depresión postparto sumamente variables:

    • 3.9% en Malasia (Kit et al, 1997).

    • 61% en Taiwán (Affonso et al, 2000).

    • 5.92% en Perú (Vega et al, 1999).

  • Las tasas de depresión muestran pequeñas diferencias entre mujeres postparto y en otros momentos de su vida reproductiva.


Depresión postparto en distintos países


Depresión durante la gestación y el postparto

(Evans et al, 2001)


Suicidio durante el primer año postparto (por 100,000)

(Brockington, 2004)


Factores de Riesgo para DPP

  • Enfermedad psiquiátrica previa.

  • Alto número de hijos.

  • Distrés preparto.

  • Aislamiento social.

  • Pobreza.

  • Pobre soporte social.

  • Desacuerdo con el sexo del hijo (Hong Kong).

  • Inmigración.

  • Herencia.

  • Síndrome premenstrual.

  • Menor edad.


Depresión postparto

  • Aunque no se trata de una entidad en particular, bien definida.

  • Es importante su detección porque se asocia a menor desarrollo intelectual y problemas emocionales en los hijos.

  • Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo se ha desarrollado para esto y ha sido validada en nuestro medio.


Trastorno de Estrés Postraumático

  • Partos muy dolorosos y prolongados  tocofobia; tensión, pesadillas y flashbacks al final del siguiente embarazo.

  • Asociado con posterior:

    • Depresión

    • Alteración de la relación madre-niño

    • Disfunción sexual


Prevalencia de TEPT postparto


Trastornos de ansiedad

  • Los trastornos de ansiedad postparto parecen haber sido subestimados, pero se ha sugerido que son más comunes que la depresión.

  • Los trastornos de ansiedad con o sin ataques de pánico pueden empezar o empeorar en el postparto.

  • Trastorno de pánico:

    • El embarazo puede mejorarlo.

    • El postparto puede empeorarlo o ser el periodo en el que se incia.


Trastornos de ansiedad: manifestaciones

  • Preocupación por la salud y seguridad del bebé.

  • Temor a la muerte del bebé.

  • Permancer despierta para escuchar la respiración del bebé y verificar que está vivo  Privación de sueño.

  • Efectos adversos sobre el niño  alteraciones del vínculo madre-niño.


Otras manifestaciones patológicas

  • Preocupación por los cambios en su aspecto corporal (ganancia de peso, estrías y cicatrices) Temor a ser vista o verse a sí misma  Dismorfofobia.

  • Celos, preocupación por la fidelidad de la pareja.

  • Quejas sobre el manejo obstétrico, especialmente en las cesareas de emergencia. Rumiación de cólera. Tendencia a acusar a los médicos por mala práctica.


TOC

  • Obsesiones de dañar al bebé (infanticidio) o de abusar sexualmente de él, no relacionadas con cólera hacia el bebé.

  • Evitar situaciones en las que la madre cree que puede ejecutar sus pensamientos (p.e. usar cuchillos).

  • Miedo de estar sola con el bebé.

  • Reducción del contacto con el bebé.


TOC

  • Puede estar asociado a depresión postparto.

  • 27/39 mujeres con TOC  Inicio o empeoramiento del trastorno en el embarazo o después del parto (Buttolph & Holland, 1990).

  • El único evento vital asociado significativamente al inicio del TOC es el parto (Maina et al, 2001).

  • Prevalencia de TOC (DSM-IV) en mujeres con <1 año postparto (HNCH, Lima): 9.3% (Vega, 1997).


Síndrome Premenstrual (SPM)

  • El término aparece en 1953 descrito por Dalton y Green.

  • Alteraciones emocionales y físicas durante 1-2 semanas previas a la menstruación aparecen en >50% de mujeres  SPM

  • DSM-III-R: “Trastorno disfórico de la fase lútea tardía”.

  • Trastorno disfórico premenstrual (DSM-IV)

    • Extremo más severo del SPM

    • Compromiso del funcionamiento familiar, social, laboral, etc.


Trastorno Disfórico Premenstrual

  • 5/11 síntomas presentes en la mayoría de ciclos menstruales del último año que aparecen 1 sem antes de la menstruación y remiten dentro de los primeros días de la menstruación.

  • Interferencia con el funcionamiento social, ocupacional, sexual o académico.

  • No son simplemente empeoramiento de un trastorno de depresión, ansiedad o personalidad previos.

  • Confirmación de los criterios prospectivamente mediante registros diarios al menos x 2 ciclos menstruales consecutivos.


Curso del SPM

Síntomas

Menstruación


Síntomas

  • Ansiedad, tensión o intranquilidad marcadas.

  • Irritabilidad, cólera, conflictos interpersonales.

  • Abrumada o fuera de control.

  • Dificultad para concentrarse

  • Dolor o hinchazón de mamas.

  • Cefalea.

  • Dolor articular o muscular.

  • Ganancia de peso.

  • Distensión abdominal.

  • Ánimo depresivo, desesperanza, disgustada consigo misma.

  • Tristeza o tendencia al llanto súbitos con hipersensibilidad al rechazo.

  • Disminución del interés en las actividades usuales.

  • Letargia, fatiga, falta de energía.

  • Cambios en el apetito y deseos de ciertos alimentos.

  • Insomnio o hipersomnia.

Al menos 5/11 síntomas.

Al menos 1/4 síntomas en celeste.


Prevalencia

  • Literatura mundial: 2-9% de las mujeres en edad reproductiva (Freeman & Sondheimer, 2003).

  • Perú: 12.6% en mujeres en edad reproductiva del Hospital Nacional Cayetano Heredia (Vega et al, 1998).


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