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Hormonas y Psiquiatría

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Hormonas y Psiquiatría. Johann Vega UPCH. Introducción. Desde el siglo XIX se ha descrito sintomatología psiquiátrica en los pacientes con trastornos endocrinos: Addison (1868), Cushing (1932) y Sheehan (1939). Alteraciones endocrinas asociadas a síntomas psiquiátricos: Tiroides.

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Presentation Transcript
introducci n
Introducción
  • Desde el siglo XIX se ha descrito sintomatología psiquiátrica en los pacientes con trastornos endocrinos: Addison (1868), Cushing (1932) y Sheehan (1939).
  • Alteraciones endocrinas asociadas a síntomas psiquiátricos:
    • Tiroides.
    • Suprarrenales.
    • Pituitaria.
    • Diabetes.
    • Hormonas sexuales.
hipertiroidismo s ntomas
Hipertiroidismo: Síntomas
  • Nerviosismo.
  • Sudor aumentado
  • Intolerancia al calor
  • Fatiga
  • Disnea
  • Palpitaciones
  • Pérdida de peso
  • Apetito aumentado
  • Aumento de frecuencia defecatoria
  • Síntomas oculares
  • Debilidad muscular
  • Alopecía
  • Alteraciones menstruales
alteraciones mentales en hipertiroidismo
Alteraciones mentales en hipertiroidismo
  • Ansiedad (lo más frecuente).
  • Síndrome maníaco.
  • Psicosis.
  • Delirio.
s ntomas comunes con trastorno de p nico
Síntomas comunes con trastorno de pánico
  • Nerviosismo.
  • Palpitaciones, taquicardia*
  • Sudor aumentado*
  • Temblores*
  • Disnea*

Diagnóstico de trastorno de pánico  4 ó más de una lista de 13 síntomas. El hipertiroidismo puede producir al menos 4.

s ntomas comunes con tag
Síntomas comunes con TAG
  • Ansiedad.
  • Irritabilidad*
  • Problemas de concentración*
  • Insomnio*
  • Inquietud *
  • Fatiga*.

Diagnóstico de ansiedad generalizada: 3 ó más de una lista de 6 síntomas. Hipertiroidismo puede causar al menos 5 de ellos.

s ntomas comunes con items evaluados en las escalas de ansiedad
Síntomas comunes con items evaluados en las escalas de ansiedad
  • Irritabilidad.
  • Inquietud.
  • Problemas de concentración.
  • Insomnio.
  • Sudación.
  • Temblores.
  • Taquicardia, palpitaciones.
  • Disnea.
  • Aumento de la frecuencia defecatoria.
  • Ojos muy abiertos (confusión con exoftalmos)
  • Sensación de debilidad.
  • Disturbios menstruales.
por qu hay s ntomas en com n con trastornos de ansiedad
¿Por qué hay síntomas en común con trastornos de ansiedad?
  • Hipertiroidismo y ansiedad  Síntomas por hiperactividad adrenérgica.
  • Bloqueadores beta-adrenérgicos  Revierten muchos síntomas del hipertiroidismo:
    • Nerviosismo.
    • Palpitaciones.
    • Sudor.
    • Temblores.
s ntomas que pueden simular man a
Síntomas que pueden simular manía
  • Irritabilidad.
  • Inestabilidad emocional.
  • Hiperactividad, agitación*
  • Lenguaje acelerado*
  • Fuga de ideas*
  • Poblemas para concentarse. Se distraen con facilidad*
  • Insomnio*
  • Delusiones de grandeza.

Diagnóstico de manía/hipomanía: 3 ó más de 7 síntomas.

Hipertiroidismo  Al menos 5.

c mo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales
¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales?
  • Palmas:
    • Calientes  Hipertiroidismo.
    • Frías  Ansiedad.
  • Pérdida de peso con apetito:
    • Aumentado  Hipertiroidismo.
    • Disminuido  Problema psiquiátrico.
  • Palpación de tiroides:
    • Bocio difuso  Enfermedad de Graves.
    • Nódulos  Bocio tóxico multinodular.
    • Dolorosa  Tiroiditis subaguda.
    • Normal  Trastorno psiquiátrico.
c mo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales1
¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y trastornos mentales?
  • Exoftalmos  Enfermedad de Graves.
  • Dermopatía  Enfermedad de Graves.
    • Dorso de piernas o pies.
    • Zona elevada, engrosada, peau d’ orange, pruriginosa, hiperpigmentada.
diagn stico
Diagnóstico
  • TSH < 0.1 mIU/ml.
  • T4 libre elevada.
  • T3 elevada: 5% de pacientes con hipertiroidismo tienen T4 normal (T3-tirotoxicosis).
aspectos terap uticos
Aspectos Terapéuticos
  • Tratamiento del hipertiroidismo:
    • Drogas antitiroideas  Propiltiouracilo, metimazol.
    • Yodo radioactivo.
    • Cirugía.
  • ADTC  Agravan la taquicardia y tienen mayor riesgo de producir arritmias cardiacas en hipertiroidismo.
  • Riesgo elevado de distonía con haloperidol y flufenazina en hipertiroidismo.
  • Beta-bloqueadores  Mejoran síntomas adrenérgicos del hipertiroidismo.
  • Síndrome maníaco por tirotoxicosis mejora a corto plazo con litio  Confusión en dx.
hipotiroidismo
Hipotiroidismo
  • Ocurre con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 y 60 años.
  • 1% en mujeres.
  • 0.1% en varones.
  • La prevalencia aumenta con la edad: 6% en mujeres mayores de 60.
causas
Causas
  • Deficiencia de yodo.
  • Tiroiditis autoinmune (Enfermedad de Hashimoto o tiroiditis linfocítica crónica).
  • Secuela del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo o cirugía.
  • Litio (5-10% de pacientes en tratamiento con Li).
manifestaciones
Manifestaciones
  • Debilidad.
  • Fatiga.
  • Somnolencia.
  • Intolerancia al frío.
  • Aumento de peso.
  • Alopecía.
  • Disfonía.
  • Mialgias.
  • Calambres.
  • Trastornos menstruales.
  • Bradicardia.
  • Macroglosia
alteraciones mentales en hipotiroidismo
Alteraciones mentales en hipotiroidismo
  • Depresión (lo más frecuente).
  • Disfunción cognitiva.
  • Síndrome maníaco.
  • Psicosis.
  • Delirio.
disfunci n cognitiva
Disfunción cognitiva
  • Lentitud en la comprensión.
  • Alteración de:
    • Atención
    • Memoria reciente.
    • Pensamiento abstracto.
s ntomas depresivos por hipotiroidismo
Síntomas depresivos por hipotiroidismo
  • Ánimo triste, llanto.
  • Anhedonia.
  • Disminución del apetito.
  • Alteraciones del sueño.
  • Retardo o agitación psicomotriz.
  • Falta de energía.
  • Problemas de concentración.
  • Pensamientos suicidas.
  • Disminución de la libido.
  • Estreñimiento.
s ndrome man aco ocasional
Síndrome maníaco (ocasional)
  • Agitación
  • Ideación paranoide.
  • Hipersexualidad.
psicosis delirio
Psicosis/Delirio
  • Agitación marcada.
  • Delusiones paranoides.
  • Alucinaciones auditivas o visuales.
  • Compromiso de conciencia.
diagn stico1
Diagnóstico
  • TSH elevada.
  • T4 libre baja.
  • Anticuerpos antitiroideos (Antiperoxidasa tiroidea o antimicrosomales)  Tiroiditis autoinmune.
depresi n e hipotiroidismo
Depresión e hipotiroidismo
  • Un número importante de pacientes referidos a psiquiatría por depresión tienen hipotiroidismo manifiesto, leve o subclínico (Gold & Pearsall, 1983).
  • En depresión: A mayor nivel de T3  Menor riesgo de recurrencia (Joffe & Marriott, 2000).
  • T3 o T4 potencian efecto de ADTC especialmente en mujeres (Joffe et al, 1995).
eje hipotal mico pituitario tiroideo
Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo

Depresión como un hipotiroidismo relativo dentro del SNC

5’-Deiodinasa tipo II

T3

T4

Deiodinasa tipo III

Normalmente, en el SNC la T4 pasa a su forma activa (T3).

T3 reversa

eje hipotal mico pituitario tiroideo1
Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo

Cotisol

Depresión como un hipotiroidismo relativo dentro del SNC

(-)

5’-Deiodinasa tipo II

T3

T4

Deiodinasa tipo III

En depresión unipolar se ha encontrado concentraciones elevadas de T3 reversa en LCR.

T3 reversa

eje hipotal mico pituitario tiroideo hpt
Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo (HPT)
  • Desipramina o fluoxetina aumentan la actividad de la 5’-deiodinasa tipo II en el cerebro  Elevación de la T3.
  • Bajas concentraciones de globulina transportadora tiroidea (transtiretina) en LCR de deprimidos refractarios al tratamiento.
trastorno bipolar e hipotiroidismo
Trastorno Bipolar e Hipotiroidismo
  • Los cicladores rápidos tienen una alta prevalencia de hipotiroidismo (Bauer et al, 1990).
  • Levotiroxina a altas dosis en cicladores rápidos refractarios a litio o carbamazepina  Mejoría.
alteraciones mentales en problemas tiroideos no asociadas directamente a niveles de hormomas
Alteraciones mentales en problemas tiroideos no asociadas directamente a niveles de hormomas
  • Encefalopatía de Hashimoto.
  • Depresión postparto.
  • Apnea del sueño
encefalopat a de hashimoto
Encefalopatía de Hashimoto
  • Asociada a tiroiditis de Hashimoto.
  • Estados confusionales fluctuantes, alteración de conciencia.
  • Convulsiones.
  • Temblores.
  • Movimientos involuntarios.
  • Trastornos mentales
  • Alucinaciones.
  • Anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa).
  • Elevación proteínas en LCR.
  • EEG: “encefalopatía difusa”.
  • Niveles de hormonas tiroideas pueden ser normales, TSH elevada.
  • Mejoría con corticoides (prednisona).

(Van Oostrom et al, 1999)

(Vrancken et al, 2000)

depresi n postparto y tiroides
Depresión postparto y tiroides
  • Mujeres con anticuerpos antitiroideos  Propensión a tener depresión postparto.
  • Esto no se relaciona a niveles hormonales.
  • La administración de T4 no afecta la incidencia de depresión postparto.

(Harris, 2002)

apnea del sue o
Apnea del Sueño
  • Somnolencia diurna.
  • Alteraciones cognoscitivas (problemas de concentración y memoria).
  • Accidentes de tránsito.
  • Irritabilidad.
  • Depresión.
  • Ronquidos.
  • Hipoxia nocturna.
apnea del sue o e hipotiroidismo
Apnea del Sueño e Hipotiroidismo
  • Hipotiroidismo en pacientes con apnea del sueño 3.1%
  • Apnea del sueño entre hipotiroideos: 25%.
  • Pacientes con hipotiroidismo y apnea del sueño  hormonas tiroideas corrigen el apnea del sueño.
  • 100% de hipotiroideos  Roncaban.

(Lin et al, 1992)

tratamiento
Tratamiento
  • Terapia de reemplazo:
    • L-tiroxina  Subir gradualmente obtener respuesta clínica y bioquímica. Generalmente esto ocurre a 75-125 ug/d.
    • T4+T3 superior a T4 sola en mejorar síntomas cognitivos y afectivos (Bunevicius et al, 1999).
  • Las alteraciones cognitivas y emocionales pueden persistir semanas o meses.
  • Síntomas psicóticos desaparecen usualmente en 2-3 semanas, especialmenete si se agrega un antipsicótico.
  • Exacerbación de psicosis puede ocurrir al principio de la terapia de reemplazo.
tratamiento1
Tratamiento
  • Los antidepresivos mientras el paciente todavía está hipotiroideo no aumentan la mejoría de los síntomas y pueden inducir ciclos rápidos.
  • Los pacientes hipotiroideos son muy sensibles a los efectos hipotensores, sedantes y anticolinérgicos de los psicofármacos.
funci n tiroidea en p nico y trastornos afectivos
Función tiroidea en pánico y trastornos afectivos
  • 268 pacientes psiquiátricos ambulatorios chilenos (204 mujeres, 64 varones).
  • Hipotiroidismo en 9.7%.
  • Hipertiroidismo en 2.2%.
  • Función tiroidea normal con Ab antimicrosomales: 10.4%.
  • Hipotiroidismo más común en trastornos afectivos.
  • Hipertiroidismo más común en trastorno de pánico.

(Fardella et al, 2000)

trastornos relacionados a la gestaci n y el ciclo menstrual
Trastornos relacionados a la gestación y el ciclo menstrual
  • Trastornos psiquiátricos durante o después de la gestación:
    • Blues postnatales
    • Psicosis postparto
    • Trastornos de la relación madre-niño
    • Depresión postparto
    • Trastorno de estrés postraumático
    • TOC
    • Trastorno de pánico
    • Otros
  • Síndrome premenstrual
introducci n1
Introducción
  • Desde los tiempos de Hipócrates ya se pensó en la asociación entre el postparto y los trastornos mentales.
  • Durante los siguientes 2 años después de dar a luz el riesgo de admisiones psiquiátricas es mayor que durante los 2 años previos al parto (Kendell et al, 1987).
blues postnatales
Blues Postnatales
  • Prevalencia: 50-80%
  • Estado de alta reactividad emocional.
  • Fluctuaciones marcadas en el ánimo.
  • Inicio: día 3-4 postparto.
  • Pico de síntomas: día 5 postparto.
  • Disminución aproximadamente al día 10 postparto.
  • Duración: 1 día – 2 semanas
blues postnatales1
Blues Postnatales
  • Síntomas:
    • Llanto: Manifestación más característica, pero a menudo debido a sentimientos diferentes de tristeza.
    • Tristeza
    • Alegría
    • Irritabilidad
    • Ansiedad
psicosis postparto
Psicosis Postparto
  • Incidencia: 0.1-0.2%. Pero si hay antecedente de psicosis postparto previa: 1/5-1/3.
  • Existe predisposición hereditaria.
  • Incluye:
    • Psicosis afectivas
      • Manía
      • Depresión severa (con delusiones, confusión o estupor).
      • Parto, aborto y menstruación  Desencadenantes de episodios bipolares.
      • En mujeres con trastorno bipolar, el riesgo de futuros episodios es 50%.
    • Psicosis breves
    • Esquizofrenia
  • Inicio agudo durante las 1ras 2 semanas postparto.
  • Más confusión y manía que en psicosis no puerperales.
depresi n postparto
Depresión postparto
  • Concepto no bien definido.
  • DSM-IV  tipificador: “De inicio en el postparto”  Si aparece en las 1ras 4 semanas postparto.
  • Pacientes con “depresión postparto” en base a:
    • Puntajes superiores a determinados límites de instrumentos de screening (p.e. EPDS)
    • Definición de depresión mayor

Presentan una variedad de síntomas que incluyen manifestaciones de

    • Depresión
    • Ansiedad
    • Obsesiones
    • TEPT
depresi n postparto1
Depresión postparto
  • Tasas de depresión postparto sumamente variables:
    • 3.9% en Malasia (Kit et al, 1997).
    • 61% en Taiwán (Affonso et al, 2000).
    • 5.92% en Perú (Vega et al, 1999).
  • Las tasas de depresión muestran pequeñas diferencias entre mujeres postparto y en otros momentos de su vida reproductiva.
factores de riesgo para dpp
Factores de Riesgo para DPP
  • Enfermedad psiquiátrica previa.
  • Alto número de hijos.
  • Distrés preparto.
  • Aislamiento social.
  • Pobreza.
  • Pobre soporte social.
  • Desacuerdo con el sexo del hijo (Hong Kong).
  • Inmigración.
  • Herencia.
  • Síndrome premenstrual.
  • Menor edad.
depresi n postparto2
Depresión postparto
  • Aunque no se trata de una entidad en particular, bien definida.
  • Es importante su detección porque se asocia a menor desarrollo intelectual y problemas emocionales en los hijos.
  • Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo se ha desarrollado para esto y ha sido validada en nuestro medio.
trastorno de estr s postraum tico
Trastorno de Estrés Postraumático
  • Partos muy dolorosos y prolongados  tocofobia; tensión, pesadillas y flashbacks al final del siguiente embarazo.
  • Asociado con posterior:
    • Depresión
    • Alteración de la relación madre-niño
    • Disfunción sexual
trastornos de ansiedad
Trastornos de ansiedad
  • Los trastornos de ansiedad postparto parecen haber sido subestimados, pero se ha sugerido que son más comunes que la depresión.
  • Los trastornos de ansiedad con o sin ataques de pánico pueden empezar o empeorar en el postparto.
  • Trastorno de pánico:
    • El embarazo puede mejorarlo.
    • El postparto puede empeorarlo o ser el periodo en el que se incia.
trastornos de ansiedad manifestaciones
Trastornos de ansiedad: manifestaciones
  • Preocupación por la salud y seguridad del bebé.
  • Temor a la muerte del bebé.
  • Permancer despierta para escuchar la respiración del bebé y verificar que está vivo  Privación de sueño.
  • Efectos adversos sobre el niño  alteraciones del vínculo madre-niño.
otras manifestaciones patol gicas
Otras manifestaciones patológicas
  • Preocupación por los cambios en su aspecto corporal (ganancia de peso, estrías y cicatrices) Temor a ser vista o verse a sí misma  Dismorfofobia.
  • Celos, preocupación por la fidelidad de la pareja.
  • Quejas sobre el manejo obstétrico, especialmente en las cesareas de emergencia. Rumiación de cólera. Tendencia a acusar a los médicos por mala práctica.
slide56
TOC
  • Obsesiones de dañar al bebé (infanticidio) o de abusar sexualmente de él, no relacionadas con cólera hacia el bebé.
  • Evitar situaciones en las que la madre cree que puede ejecutar sus pensamientos (p.e. usar cuchillos).
  • Miedo de estar sola con el bebé.
  • Reducción del contacto con el bebé.
slide57
TOC
  • Puede estar asociado a depresión postparto.
  • 27/39 mujeres con TOC  Inicio o empeoramiento del trastorno en el embarazo o después del parto (Buttolph & Holland, 1990).
  • El único evento vital asociado significativamente al inicio del TOC es el parto (Maina et al, 2001).
  • Prevalencia de TOC (DSM-IV) en mujeres con <1 año postparto (HNCH, Lima): 9.3% (Vega, 1997).
s ndrome premenstrual spm
Síndrome Premenstrual (SPM)
  • El término aparece en 1953 descrito por Dalton y Green.
  • Alteraciones emocionales y físicas durante 1-2 semanas previas a la menstruación aparecen en >50% de mujeres  SPM
  • DSM-III-R: “Trastorno disfórico de la fase lútea tardía”.
  • Trastorno disfórico premenstrual (DSM-IV)
    • Extremo más severo del SPM
    • Compromiso del funcionamiento familiar, social, laboral, etc.
trastorno disf rico premenstrual
Trastorno Disfórico Premenstrual
  • 5/11 síntomas presentes en la mayoría de ciclos menstruales del último año que aparecen 1 sem antes de la menstruación y remiten dentro de los primeros días de la menstruación.
  • Interferencia con el funcionamiento social, ocupacional, sexual o académico.
  • No son simplemente empeoramiento de un trastorno de depresión, ansiedad o personalidad previos.
  • Confirmación de los criterios prospectivamente mediante registros diarios al menos x 2 ciclos menstruales consecutivos.
curso del spm
Curso del SPM

Síntomas

Menstruación

s ntomas
Síntomas
  • Ansiedad, tensión o intranquilidad marcadas.
  • Irritabilidad, cólera, conflictos interpersonales.
  • Abrumada o fuera de control.
  • Dificultad para concentrarse
  • Dolor o hinchazón de mamas.
  • Cefalea.
  • Dolor articular o muscular.
  • Ganancia de peso.
  • Distensión abdominal.
  • Ánimo depresivo, desesperanza, disgustada consigo misma.
  • Tristeza o tendencia al llanto súbitos con hipersensibilidad al rechazo.
  • Disminución del interés en las actividades usuales.
  • Letargia, fatiga, falta de energía.
  • Cambios en el apetito y deseos de ciertos alimentos.
  • Insomnio o hipersomnia.

Al menos 5/11 síntomas.

Al menos 1/4 síntomas en celeste.

prevalencia
Prevalencia
  • Literatura mundial: 2-9% de las mujeres en edad reproductiva (Freeman & Sondheimer, 2003).
  • Perú: 12.6% en mujeres en edad reproductiva del Hospital Nacional Cayetano Heredia (Vega et al, 1998).
ad