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LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉ Daniel Tessier MD, M.Sc. Chef du service de gériatrie CSSS-Institut Universitaire de gériatrie de Sherbrooke

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LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉ Daniel Tessier MD, M.Sc. Chef du service de gériatrie CSSS-Institut Universitaire de gériatrie de Sherbrooke. ÉPIDÉMIOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2. Prévalence augmente avec l’âge 15-20% des sujets âgés > 65 ans Plusieurs sujets ne sont pas diagnostiqués

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LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉDaniel Tessier MD, M.Sc.Chef du service de gériatrieCSSS-Institut Universitaire de gériatrie de Sherbrooke

pid miologie du diab te de type 2
ÉPIDÉMIOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2
  • Prévalence augmente avec l’âge
  • 15-20% des sujets âgés > 65 ans
    • Plusieurs sujets ne sont pas diagnostiqués
    • 15-20% ont une hyperglycémie post prandiale seulement (surtout les sujets avec IMC plus bas)( DECODE + Aspray et al. Diabetes Care mars 2006)
crit res diagnostiques
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
  • Glycémie à jeun > 0.126 g/L
  • Glycémie après 75g glucose : > 0.2
  • intolérance post prandiale :
    • glycémie PC : 0.14 -0.19
  • intolérance à jeun :
    • glycémie AC : 0.11-0.125
physiopathologie du diab te de type 2
PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2
  • Combinaisons variables de plusieurs éléments :
    • efficacité du muscle à capter le glucose
    • variation dans la sécrétion de l’insuline par le pancréas
    • augmentation de la production de glucose par le foie
    • masse adipeuse : captation du glucose, source d’acides gras libres et de cytokines
l ments de vieillissement qui pr disposent au diab te de type 2
ÉLÉMENTS DE VIEILLISSEMENT QUI PRÉDISPOSENT AU DIABÈTE DE TYPE 2
  • sarcopénie : diminution de la masse musculaire et de l’activité physique
  • augmentation de l’adiposité abdominale (avec ou sans variation de poids)
  • « sénescence » des îlots b du pancréas qui s’accentue avec la durée du diabète.
r le des acides gras libres circulants ffa
Rôle des acides gras libres circulants (FFA)
  • Proviennent surtout de l’adiposité abdominale
  • Stimulation de la sécrétion insulinique du pancréas mais implication probable l’apoptose de îlots b du pancréas
  • Nuisent à l’effet de l’insuline au niveau post récepteur
diab te et complications chez le sujet g
DIABÈTE ET COMPLICATIONS CHEZ LE SUJET ÂGÉ
  • Augmentation des complications :

microvasculaires (reins et yeux) des maladies coronariennes et vasculaires périphériques (risque amputation)

co t social du diab te
COÛT SOCIAL DU DIABÈTE
  • x 2 le risque de développer une démence
  • diminution de l’espérance de vie 7-8 ans
  • x 2.4 les frais médicaux
  • coût estimé au Canada 1998 : 5.2 milliards
sujets g s et recherche
SUJETS ÂGÉS ET RECHERCHE
  • données épidémiologiques n’égale pas nécessairement nécessité d’intervention
  • augmentation de la comorbidité
  • les sujets recrutés dans les études sont souvent mono ou oligopathologiques
recommandations g n rales
RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES
  • Viser Hb A1c 6-7%
  • Offrir le meilleur traitement possible dans le contexte du patient
cohabitation de multiples facteurs de risque
COHABITATION DE MULTIPLES FACTEURS DE RISQUE
  • Hypertension artérielle
    • SHEP diabète
    • SystEur diabète
  • Dyslipidémie
    • HPS, LIPID
interventions non pharmacologiques
INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES
  • Une intervention par une équipe multidisciplinaire peut améliorer les valeurs de glycémie chez des sujets âgés
    • Kronsbein et al. Lancet, 2:1407-11,1988
    • Wilson et al. Am J Public Health 77:634-5,1987
programme adapt pour l enseignement aux patients diab tiques 65 chu sherbrooke
Programme adapté pour l’enseignement aux patients diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke
  • 2.5 jours (vs 4 jours)
  • groupes 5-6 patients si possible avec conjoint(e)
  • accent sur les objectifs particuliers : la diète, la gestion de la médication, du carnet diabétique et la prise en charge de l’hypoglycémie
client les sp cifiques
CLIENTÈLES SPÉCIFIQUES
  • Avec atteintes cognitives
    • Braun et al. Teaching in patients with type 2 DM and impaired cognitives functions (DICOF). Diabetic Medicine, 21:999-1006,2004.
  • Qui ne peuvent se déplacer
    • Huang et al. Home based nursing program in the elderly. Pub Health Nursing 21:49-56,2004.
activit physique et diab te
ACTIVITÉ PHYSIQUE ET DIABÈTE
  • Améliore le profil métabolique
    • Cuff et al. Effetive exercise to reduce IR in women with type 2 DM. Diabetes Care 11:2977-82,2003.
    • Ibanez et al.Diabetes Resistance training in men and IR Diabetes Care, 28:662-7,2005.
  • Améliore la force musculaire
    • Brandon et al. RT and strenght in older adults J of Geront,2003.
  • Mais pour le domicile à long terme après ….
    • Dunstan et al. Diabetes Care.28: 3-9,2005.
agents pharmacologiques
AGENTS PHARMACOLOGIQUES
  • Sulfonylurées
  • Metformine
  • Thiazolidinediones (TZD)
  • Repaglinide (Novonorm)
  • Les insulines
  • Autres
choix des agents de traitements
CHOIX DES AGENTS DE TRAITEMENTS
  • Fonction rénale intacte :
    • Sulfonylurée
    • Metformine
    • Thiazolidinediones (TZD)
  • Fonction rénale diminuée :
    • Répaglinide
    • Insuline
    • TZD?
tude united kingdom prospective diabetes study ukpds
Étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
  • étude sur la qualité du contrôle du diabète vs complications
  • durée 15 ans de suivi
  • âge moyen au début : 53 ans
  • agents : glibenclamide, chlorpropamide, metformine, insuline
ukpds hb a1c
UKPDS - Hb A1c
  • Hb A1c > 7% vers la 6ème année et par la suite.
r susltats ukpds
Résusltats UKPDS
  • diminution significative des complications microvasculaires
  • p > 0.05 pour les complications macrovasculaires
sulfonylur es
Sulfonylurées
  • Glibenclamide
  • Gliclazide
  • Glimépiride
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Shorr RI et al. Individuals sulfonylureas and serious hypoglycemia in older persons JAGS 44 : 751-755,1996.
  • étude rétrospective banque de données Medicaid (USA)
  • n=13 963 1985-1989
  • hospitalisations, visites urgence, décès
  • risque plus élevé avec glyburide et chlorpropamide par nombre d’utilisateurs
glyburide vs gliclazide in type 2 diabetes of the elderly tessier d et al diabetic medicine 1994
Glyburide vs gliclazide in type 2 diabetes of the elderly. Tessier D et al. Diabetic Medicine 1994.
  • étude randomisée, double insu
  • incidence moindre d’hypoglycémie avec le gliclazide comparé au glyburide
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Drouin P. Diamicron MR study. Journal of Diabetes & its complications. Vol 14, 185-191. 2000Étude comparative gliclazide CR vs gliclazide forme régulière800 patients randomisés double insu avec suivi 10 mois40% sujets > 65 ansIncidence comparable hypoglycémie

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Lower incidence of severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes treated with glimepiride versus glyburide.Holstein A et al. Diabetes/Metabolism Research Reviews. 2001 vol 17

  • étude prospective 4 ans en salle d’urgence
  • glycémie < 2.8 et nécessité injection IV de glucose
  • 45 cas, âge moyen 79 ans
  • glimepiride : 0.86/1000 p année
  • glyburide : 5.6/1000 p année
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GUIDE study: once daily MR gliclazide vs glimeperide in type 2 DM, Scherntaner et al. Eur J Clin Invest, 34: 535-42,2004.
  • étude randomisée double insu
  • 845 patients (35% > 65 ans)
  • durée 27 semaines
  • contrôle comparable à la fin
  • hypoglycémie (<0.05 g/L)
    • 3.7% gliclazide vs 8.9% glimepiride (p=0.003)
thiazolidinediones
Thiazolidinediones
  • Rosiglitazone (Avandia), pioglitazone (Actos)
  • Activateurs des gènes PPAR-g (augmentent la sensibilité à l’insuline)
  • Augmentation volume plasmatique
  • Gain de poids - œdème
  • Excrétion hépatique
use of tzd and risk of heart failure in type 2 dm delea et al diabetes care 26 2983 9 2003
Use of TZD and risk of heart failure in type 2 DM. Delea et al. Diabetes Care, 26:2983-9, 2003
  • étude rétrospective sur une banque de données USA
  • à 40 mois, risque IC :
    • 8.2% avec TZD vs 5.3% sans TZD
  • âge X risque 1.85 pour l ’IC
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Kumar S et al.Troglitazone, an insulin action enhancer, improves glycaemic control and insulin sensitivity in elderly type 2 diabetic patients.Diabetic Medicine 15 :772-779, 1998.

tude prospect secondary prevention fo macrovascular events in type 2 dm lancet 366 1279 89 2005 oct
Étude PROSPECT : secondary prevention fo macrovascular events in type 2 DM. Lancet 366:1279-89, 2005 oct.
  • étude randomisée pioglitazone vs placebo
  • patient avec maladie vasculaire établie
  • paramètres étudiés :
    • primaires : indice composite mortalité globale, infarctus non fatal (clin + silencieux), AVC, SCA, revascularisation, amputation
    • secondaires : indice composite infarctus clinique, AVC, mortalité totale
prospect 2
PROSPECT (2)
  • 5238 patients (67% masc)
  • suivi moyen 34.5 mois
  • âge moyen: 62 ans
  • diminution indice composite mortalité totale, infarctus non mortel et AVC
    • 301 patients (pio) vs 358 (pl) p=0.027
prospect 3
PROSPECT (3)
  • Dans le groupe pioglitazone,
    • diminution HbA1c, triglycérides, rapport LDL/HDL, insulinothérapie et besoin d’admettre pour contrôler le diabète.
    • augmentation LDL, HDL et hospitalisations pour IC
    • gain de poids moyen de 4 kg
r paglinide
Répaglinide
  • secrétagogue de l’insuline
  • mécanismes différents des sulfonylurées
  • excrétion hépatique
  • courte durée d’action : doit être pris à chaque repas (0.5-4 mg/repas)
  • principal effet secondaire : hypoglycémie
madsbad s et al repaglinide vs glipizide in type 2 dm diabetic medicine 18 395 401 2001
Madsbad S et al. Repaglinide vs glipizide in type 2 DM. Diabetic Medicine 18: 395-401,2001.
  • étude double insu
  • n=256
  • âge: 40-75
  • durée 1 an
  • incidence comparable d’hypoglycémie entre les 2 traitements
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Hasslacher C et al. Repaglinide in type 2 diabetes with and without renal impairment. Diabetes Care 26: 886-891, 2003.
  • étude ouverte 4 mois
  • n=151
  • plus d’événements hypoglycémiques chez les patients avec Cl Créat < 30 cc/min durant la titration
  • dose plus faible chez patients avec diminution de la FR
insuline chez le sujet g
INSULINE CHEZ LE SUJET ÂGÉ
  • traitement fréquemment utilisé
  • emploi facilité par nouvelle technologie
  • moins d’erreur avec les prémélanges
  • plusieurs combinaisons possibles
  • Insuline lispro : pic précoce mais durée d’action plus courte
mix 25
MIX 25
  • 75% NPL (insuline lispro + protamine)
  • 25% insuline lispro
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Herz M et al. Comparative efficay of pre and postprandial Humalog Mix25 vs glyburide in patients 60-80 yo. Clinical Therapeutics 24 : 73-86, 2002.

  • étude ouverte après échec aux sulfonylurées
  • 3 groupes : glyburide, Mix25 pre et Mix25per repas
  • comparer efficacité + taux hypoglycémie des 2 traitements
  • 16 semaines
herz et al suite
Herz et al (suite)
  • N=143
  • diminution significative Hb A1c dans groupe insuline
  • pas de différence entre les 2 traitements insuliniques
  • plus d’hypoglycémies avec le traitement insulinique
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Galic E et al. The impact of the timing of Humalog Mix25 injections on blood glucose fluctuations in the postprandial period in elderly patients with type 2 diabetes. Med Sci Monit 11(12):87-92, 2005.

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Ryan et al. Improving metabolic control leads to better working memory in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 29:345-51,2006.
  • Étude ouverte randomisée avec ajout de rosiglitazone ou glyburide à un traitement existant
  • Tests cognitifs :
    • Digit symbol substitution test
    • Rey auditory verbal learning test
    • Cambridge neuropsychological test automated battery
ryan et al 2
Ryan et al (2)
  • 141 sujets analysés
  • âge moyen : 60 ans
  • amélioration significative du Paired association learning test (p<0.001)
  • proportionnel au changement de glycémie
conclusion
Conclusion
  • Le diabète est un problème de santé fréquent dans la population âgée
  • Cohabitation avec de nombreuses autres pathologies
  • Littérature spécifique en croissance
  • Place pour le jugement clinique
ad