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LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉ Daniel Tessier MD, M.Sc. Chef du service de gériatrie CSSS-Institut Universitaire de gériatrie de Sherbrooke. ÉPIDÉMIOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2. Prévalence augmente avec l’âge 15-20% des sujets âgés > 65 ans Plusieurs sujets ne sont pas diagnostiqués

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LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉDaniel Tessier MD, M.Sc.Chef du service de gériatrieCSSS-Institut Universitaire de gériatrie de Sherbrooke


Pid miologie du diab te de type 2
ÉPIDÉMIOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2

  • Prévalence augmente avec l’âge

  • 15-20% des sujets âgés > 65 ans

    • Plusieurs sujets ne sont pas diagnostiqués

    • 15-20% ont une hyperglycémie post prandiale seulement (surtout les sujets avec IMC plus bas)( DECODE + Aspray et al. Diabetes Care mars 2006)


Crit res diagnostiques
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

  • Glycémie à jeun > 0.126 g/L

  • Glycémie après 75g glucose : > 0.2

  • intolérance post prandiale :

    • glycémie PC : 0.14 -0.19

  • intolérance à jeun :

    • glycémie AC : 0.11-0.125


Physiopathologie du diab te de type 2
PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2

  • Combinaisons variables de plusieurs éléments :

    • efficacité du muscle à capter le glucose

    • variation dans la sécrétion de l’insuline par le pancréas

    • augmentation de la production de glucose par le foie

    • masse adipeuse : captation du glucose, source d’acides gras libres et de cytokines


L ments de vieillissement qui pr disposent au diab te de type 2
ÉLÉMENTS DE VIEILLISSEMENT QUI PRÉDISPOSENT AU DIABÈTE DE TYPE 2

  • sarcopénie : diminution de la masse musculaire et de l’activité physique

  • augmentation de l’adiposité abdominale (avec ou sans variation de poids)

  • « sénescence » des îlots b du pancréas qui s’accentue avec la durée du diabète.


R le des acides gras libres circulants ffa
Rôle des acides gras libres circulants (FFA) DE TYPE 2

  • Proviennent surtout de l’adiposité abdominale

  • Stimulation de la sécrétion insulinique du pancréas mais implication probable l’apoptose de îlots b du pancréas

  • Nuisent à l’effet de l’insuline au niveau post récepteur


Diab te et complications chez le sujet g
DIABÈTE ET COMPLICATIONS CHEZ LE SUJET ÂGÉ DE TYPE 2

  • Augmentation des complications :

    microvasculaires (reins et yeux) des maladies coronariennes et vasculaires périphériques (risque amputation)


Co t social du diab te
COÛT SOCIAL DU DIABÈTE DE TYPE 2

  • x 2 le risque de développer une démence

  • diminution de l’espérance de vie 7-8 ans

  • x 2.4 les frais médicaux

  • coût estimé au Canada 1998 : 5.2 milliards


Sujets g s et recherche
SUJETS ÂGÉS ET RECHERCHE DE TYPE 2

  • données épidémiologiques n’égale pas nécessairement nécessité d’intervention

  • augmentation de la comorbidité

  • les sujets recrutés dans les études sont souvent mono ou oligopathologiques


Recommandations g n rales
RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES DE TYPE 2

  • Viser Hb A1c 6-7%

  • Offrir le meilleur traitement possible dans le contexte du patient


Cohabitation de multiples facteurs de risque
COHABITATION DE MULTIPLES FACTEURS DE RISQUE DE TYPE 2

  • Hypertension artérielle

    • SHEP diabète

    • SystEur diabète

  • Dyslipidémie

    • HPS, LIPID


Interventions non pharmacologiques
INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES DE TYPE 2

  • Une intervention par une équipe multidisciplinaire peut améliorer les valeurs de glycémie chez des sujets âgés

    • Kronsbein et al. Lancet, 2:1407-11,1988

    • Wilson et al. Am J Public Health 77:634-5,1987


Programme adapt pour l enseignement aux patients diab tiques 65 chu sherbrooke
Programme adapté pour l’enseignement aux patients diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke

  • 2.5 jours (vs 4 jours)

  • groupes 5-6 patients si possible avec conjoint(e)

  • accent sur les objectifs particuliers : la diète, la gestion de la médication, du carnet diabétique et la prise en charge de l’hypoglycémie


Client les sp cifiques
CLIENTÈLES SPÉCIFIQUES diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke

  • Avec atteintes cognitives

    • Braun et al. Teaching in patients with type 2 DM and impaired cognitives functions (DICOF). Diabetic Medicine, 21:999-1006,2004.

  • Qui ne peuvent se déplacer

    • Huang et al. Home based nursing program in the elderly. Pub Health Nursing 21:49-56,2004.


Activit physique et diab te
ACTIVITÉ PHYSIQUE ET DIABÈTE diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke

  • Améliore le profil métabolique

    • Cuff et al. Effetive exercise to reduce IR in women with type 2 DM. Diabetes Care 11:2977-82,2003.

    • Ibanez et al.Diabetes Resistance training in men and IR Diabetes Care, 28:662-7,2005.

  • Améliore la force musculaire

    • Brandon et al. RT and strenght in older adults J of Geront,2003.

  • Mais pour le domicile à long terme après ….

    • Dunstan et al. Diabetes Care.28: 3-9,2005.


Agents pharmacologiques
AGENTS PHARMACOLOGIQUES diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke

  • Sulfonylurées

  • Metformine

  • Thiazolidinediones (TZD)

  • Repaglinide (Novonorm)

  • Les insulines

  • Autres


Choix des agents de traitements
CHOIX DES AGENTS DE TRAITEMENTS diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke

  • Fonction rénale intacte :

    • Sulfonylurée

    • Metformine

    • Thiazolidinediones (TZD)

  • Fonction rénale diminuée :

    • Répaglinide

    • Insuline

    • TZD?


Tude united kingdom prospective diabetes study ukpds
Étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke

  • étude sur la qualité du contrôle du diabète vs complications

  • durée 15 ans de suivi

  • âge moyen au début : 53 ans

  • agents : glibenclamide, chlorpropamide, metformine, insuline


Ukpds hb a1c
UKPDS - Hb A1c diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke

  • Hb A1c > 7% vers la 6ème année et par la suite.


R susltats ukpds
Résusltats UKPDS diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke

  • diminution significative des complications microvasculaires

  • p > 0.05 pour les complications macrovasculaires


Sulfonylur es
Sulfonylurées diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke

  • Glibenclamide

  • Gliclazide

  • Glimépiride


Shorr RI et al. Individuals sulfonylureas and serious hypoglycemia in older persons JAGS 44 : 751-755,1996.

  • étude rétrospective banque de données Medicaid (USA)

  • n=13 963 1985-1989

  • hospitalisations, visites urgence, décès

  • risque plus élevé avec glyburide et chlorpropamide par nombre d’utilisateurs


Glyburide vs gliclazide in type 2 diabetes of the elderly tessier d et al diabetic medicine 1994
Glyburide vs gliclazide in type 2 diabetes of the elderly. hypoglycemia in older persons JAGS 44 : 751-755,1996.Tessier D et al. Diabetic Medicine 1994.

  • étude randomisée, double insu

  • incidence moindre d’hypoglycémie avec le gliclazide comparé au glyburide


Drouin P. Diamicron MR study. Journal of Diabetes & its complications. Vol 14, 185-191. 2000Étude comparative gliclazide CR vs gliclazide forme régulière800 patients randomisés double insu avec suivi 10 mois40% sujets > 65 ansIncidence comparable hypoglycémie


Lower incidence of severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes treated with glimepiride versus glyburide.Holstein A et al. Diabetes/Metabolism Research Reviews. 2001 vol 17

  • étude prospective 4 ans en salle d’urgence

  • glycémie < 2.8 et nécessité injection IV de glucose

  • 45 cas, âge moyen 79 ans

  • glimepiride : 0.86/1000 p année

  • glyburide : 5.6/1000 p année


GUIDE study: once daily MR gliclazide vs glimeperide in type 2 DM, Scherntaner et al. Eur J Clin Invest, 34: 535-42,2004.

  • étude randomisée double insu

  • 845 patients (35% > 65 ans)

  • durée 27 semaines

  • contrôle comparable à la fin

  • hypoglycémie (<0.05 g/L)

    • 3.7% gliclazide vs 8.9% glimepiride (p=0.003)


Thiazolidinediones
Thiazolidinediones type 2 DM, Scherntaner et al. Eur J Clin Invest, 34: 535-42,2004.

  • Rosiglitazone (Avandia), pioglitazone (Actos)

  • Activateurs des gènes PPAR-g (augmentent la sensibilité à l’insuline)

  • Augmentation volume plasmatique

  • Gain de poids - œdème

  • Excrétion hépatique


Use of tzd and risk of heart failure in type 2 dm delea et al diabetes care 26 2983 9 2003
Use of TZD and risk of heart failure in type 2 DM. Delea et al. Diabetes Care, 26:2983-9, 2003

  • étude rétrospective sur une banque de données USA

  • à 40 mois, risque IC :

    • 8.2% avec TZD vs 5.3% sans TZD

  • âge X risque 1.85 pour l ’IC


Kumar S et al. al. Diabetes Care, 26:2983-9, 2003Troglitazone, an insulin action enhancer, improves glycaemic control and insulin sensitivity in elderly type 2 diabetic patients.Diabetic Medicine 15 :772-779, 1998.


Tude prospect secondary prevention fo macrovascular events in type 2 dm lancet 366 1279 89 2005 oct
Étude PROSPECT : secondary prevention fo macrovascular events in type 2 DM. Lancet 366:1279-89, 2005 oct.

  • étude randomisée pioglitazone vs placebo

  • patient avec maladie vasculaire établie

  • paramètres étudiés :

    • primaires : indice composite mortalité globale, infarctus non fatal (clin + silencieux), AVC, SCA, revascularisation, amputation

    • secondaires : indice composite infarctus clinique, AVC, mortalité totale


Prospect 2
PROSPECT (2) events in type 2 DM. Lancet 366:1279-89, 2005 oct.

  • 5238 patients (67% masc)

  • suivi moyen 34.5 mois

  • âge moyen: 62 ans

  • diminution indice composite mortalité totale, infarctus non mortel et AVC

    • 301 patients (pio) vs 358 (pl) p=0.027


Prospect 3
PROSPECT (3) events in type 2 DM. Lancet 366:1279-89, 2005 oct.

  • Dans le groupe pioglitazone,

    • diminution HbA1c, triglycérides, rapport LDL/HDL, insulinothérapie et besoin d’admettre pour contrôler le diabète.

    • augmentation LDL, HDL et hospitalisations pour IC

    • gain de poids moyen de 4 kg


R paglinide
Répaglinide events in type 2 DM. Lancet 366:1279-89, 2005 oct.

  • secrétagogue de l’insuline

  • mécanismes différents des sulfonylurées

  • excrétion hépatique

  • courte durée d’action : doit être pris à chaque repas (0.5-4 mg/repas)

  • principal effet secondaire : hypoglycémie


Madsbad s et al repaglinide vs glipizide in type 2 dm diabetic medicine 18 395 401 2001
Madsbad S et al. Repaglinide vs glipizide in type 2 DM. Diabetic Medicine 18: 395-401,2001.

  • étude double insu

  • n=256

  • âge: 40-75

  • durée 1 an

  • incidence comparable d’hypoglycémie entre les 2 traitements


Hasslacher C et al. Repaglinide in type 2 diabetes with and without renal impairment. Diabetes Care 26: 886-891, 2003.

  • étude ouverte 4 mois

  • n=151

  • plus d’événements hypoglycémiques chez les patients avec Cl Créat < 30 cc/min durant la titration

  • dose plus faible chez patients avec diminution de la FR


Insuline chez le sujet g
INSULINE CHEZ LE SUJET ÂGÉ without renal impairment. Diabetes Care 26: 886-891, 2003.

  • traitement fréquemment utilisé

  • emploi facilité par nouvelle technologie

  • moins d’erreur avec les prémélanges

  • plusieurs combinaisons possibles

  • Insuline lispro : pic précoce mais durée d’action plus courte


Mix 25
MIX 25 without renal impairment. Diabetes Care 26: 886-891, 2003.

  • 75% NPL (insuline lispro + protamine)

  • 25% insuline lispro


Herz M et al. Comparative efficay of pre and postprandial Humalog Mix25 vs glyburide in patients 60-80 yo. Clinical Therapeutics 24 : 73-86, 2002.

  • étude ouverte après échec aux sulfonylurées

  • 3 groupes : glyburide, Mix25 pre et Mix25per repas

  • comparer efficacité + taux hypoglycémie des 2 traitements

  • 16 semaines


Herz et al suite
Herz et al (suite) Humalog Mix25 vs glyburide in patients 60-80 yo. Clinical Therapeutics 24 : 73-86, 2002.

  • N=143

  • diminution significative Hb A1c dans groupe insuline

  • pas de différence entre les 2 traitements insuliniques

  • plus d’hypoglycémies avec le traitement insulinique


Galic E et al. The impact of the timing of Humalog Mix25 injections on blood glucose fluctuations in the postprandial period in elderly patients with type 2 diabetes. Med Sci Monit 11(12):87-92, 2005.


Ryan et al. Improving metabolic control leads to better working memory in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 29:345-51,2006.

  • Étude ouverte randomisée avec ajout de rosiglitazone ou glyburide à un traitement existant

  • Tests cognitifs :

    • Digit symbol substitution test

    • Rey auditory verbal learning test

    • Cambridge neuropsychological test automated battery


Ryan et al 2
Ryan et al (2) working memory in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 29:345-51,2006.

  • 141 sujets analysés

  • âge moyen : 60 ans

  • amélioration significative du Paired association learning test (p<0.001)

  • proportionnel au changement de glycémie


Conclusion
Conclusion working memory in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 29:345-51,2006.

  • Le diabète est un problème de santé fréquent dans la population âgée

  • Cohabitation avec de nombreuses autres pathologies

  • Littérature spécifique en croissance

  • Place pour le jugement clinique


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