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食管癌 病人的护理

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食管癌 病人的护理. 食管上段. 食管中段. 食管下段. 胸导管起于 腹主动脉右侧的乳糜池 ,向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔,位于椎骨与食管之间。 胸导管接受 膈以下所有器官和组织的淋巴液;左上肢、头和颈的左半以及胸壁、纵隔器官、左肺和左膈的一部分淋巴液 也流入胸导管。 胸导管较粗,接受乳糜,破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。 其他部分的淋巴液则流经 右淋巴管进入右锁骨下静脉。. 【 病因病理 】. 年龄多为 40 岁以上,男多于女,北方多于南方。 (一)病因 1. 慢性长期刺激; 2. 口腔卫生不良;

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Presentation Transcript
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食管癌

病人的护理

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食管上段

食管中段

食管下段

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胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池,向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔,位于椎骨与食管之间。胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池,向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔,位于椎骨与食管之间。

胸导管接受膈以下所有器官和组织的淋巴液;左上肢、头和颈的左半以及胸壁、纵隔器官、左肺和左膈的一部分淋巴液也流入胸导管。

胸导管较粗,接受乳糜,破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。

其他部分的淋巴液则流经右淋巴管进入右锁骨下静脉。

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【病因病理】
  • 年龄多为40岁以上,男多于女,北方多于南方。
  • (一)病因
  • 1. 慢性长期刺激;
  • 2. 口腔卫生不良;
  • 3. 化学性元素 体内亚硝胺盐增多;
  • 4. 生物性因素 霉菌污染;
  • 5. 某些元素的缺乏 缺乏微量元素钼、锰、铁、氟、溴、氯、锌、钠、硒、磷、碘等元素和维生素C、A、B2缺乏或食物中动物蛋白、新鲜蔬菜、水果少;
  • 6. 食管自身疾病、遗传因素等。
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(二)病理

1. 部位中段最多(50%以上),下段次之,上段较少。

2. 组织学 多为鳞癌(90%以上),腺癌次之,未分化癌、小细胞癌少见。

3. 形态学 ①髓质型:70%,恶性高;②蕈伞型:15%;③溃疡型:10%左右;④缩窄型:4%左右,较早出现阻塞

4. 转移 主要为淋巴转移,其次为直接蔓延和血行转移

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【临床表现】
  • 早期表现(五感):进食梗噎停滞感、食管内异物感、胸骨后刺痛感、咽部干燥感、上腹烧灼感等。
  • 中晚期:典型症状为进行性吞咽困难
  • 同时可发生脱水,消瘦,恶病质等;还可出现侵犯和转移症状,如声音嘶哑、霍纳综合征、食管气管瘘、肺部感染、大出血等。
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【辅助检查】
  • 1. X线食管钡餐造影
  • 2. 纤维内镜检查
  • 3. 拉网检查(食管脱落细胞学检查)
  • 4. CT
  • 5. 其他 血液检查;超声内镜(EUS);淋巴结活检;32P扫描。
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【治疗原则】
  • 手术、化疗、放疗的综合应用
  • 1. 手术治疗
  • (1)根治性手术
  • (2)非根治性手术
  • (3)减症手术
  • 2. 放疗和化疗
  • 化疗方案:鳞癌:DPV方案(顺铂、平阳霉素、长春新碱);腺癌: UFTM方案(优福定、丝裂霉素)。
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【护理问题】
  • 1. 营养失调:低于机体需要量 与食物摄入减少和消耗增加有关
  • 2. 体液不足 与癌肿导致食管梗阻使水分摄入不足有关
  • 3. 焦虑 与担忧疾病预后、术后能否进食有关
  • 4. 有感染的危险 与食物返流、手术污染有关
  • 5. 口腔黏膜受损 与术后早期不能进食有关
  • 6. PC:吻合口瘘或狭窄、肺不张和肺炎、体液失衡、胸腔内出血、急性肺水肿、心律失常、心力衰竭、乳糜胸、声音嘶哑和呛咳等
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【护理措施】
  • (一)手术前护理
  • 1. 加强营养。
  • 2. 口腔护理 漱口和保持口腔清洁;积极协助治疗口腔溃疡或口腔感染。
  • 3. 呼吸道准备 术前严格戒烟、练习深呼吸、有效咳嗽排痰、腹式呼吸等。
  • 4. 胃肠道准备 练习床上排便;口服抗生素溶液;术前3日改流质,术日前晚禁食、洗胃;术日晨放置胃管和十二指肠滴液管;结肠代食管术者,按结肠手术准备。
  • 5. 放疗、化疗、心理护理等见《肿瘤病人护理概论》;做好手术前常规护理。
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(二)手术后护理
  • 1. 饮食护理 ①术后常规禁饮食(时间4~6天以上),行胃肠减压(胃肠蠕动恢复后拔管);②静脉补充液体和营养,维持体液平衡;③胃或空肠造瘘病人的护理,先行胃或空肠减压24~48h,再灌注食物。④如留置十二指肠营养管,术后早期滴入少量盐水或糖水,以后滴入41~43℃的营养液,一般术后10日左右拔除;⑤如未留置十二指肠营养管,术后一定时间指导病人试饮水、进流质饮食;术后8~10天进半流,第2~3周后开始进普通饮食。
  • 2. 病情观察 重点是生命体征的观察。
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3. 呼吸道护理 食管癌术后易发生呼吸困难、缺氧,并发肺不张、肺炎,甚至呼吸衰竭。

①密切观察呼吸状态、频率和节律,听诊呼吸音情况,有无缺氧征兆;②进行腹式呼吸和有效咳嗽训练;③气管插管拔除前随时吸痰,保持呼吸道通畅;④术后第1天,每1~2h鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器,促进肺膨胀;⑤对于痰多、咳嗽无力的病人,出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱现象,应立即行鼻导管深部吸痰,必要时纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰,气管切开后按气管切开常规护理;⑥有口腔慢性感染或口腔溃疡者,积极地治疗和护理。

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4. 术后并发症的预防与护理

(1)乳糜胸:多发生在术后2~10日,若不及时处理,病人可短期内引起全身消耗和衰竭,甚至死亡;一旦发生,立即胸腔负压引流,同时静脉营养支持,行胸导管结扎术。

(2)吻合口瘘:最严重,多发生在术后5~10日。术后应纠正低蛋白血症;保证胃管通畅;加强饮食的护理和监控。一旦发生,立即禁饮食、胸腔引流、抗感染和营养支持疗法。

(3)肺不张和肺部感染:术前控制肺部感染,戒烟、讲究口腔卫生;术后采取合适的体位;鼓励有效咳嗽和咳痰;定时协助病人翻身。

5. 其他护理 如闭式胸膜腔引流、胃肠减压、维持体液平衡等护理见有关章节。

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6. 胃造瘘病人的护理

(1)饮食:通常一天需要2000~2500mL流质饮食,每3~4h一次,每次300~500mL,可灌入牛奶、蛋花、果汁、米汤、肉沫汤等。

(2)缓慢流入胃内,防止气体进入。

(3)速度勿过快,灌食勿过多。

(4)灌完用20~30mL水冲洗导管。

(5)取下灌食器,将瘘口内管子折曲,纱布包裹,橡皮筋绑紧,适当固定在腹壁上。

(6)初期胃造瘘管数日更换一次。

(7)做好胃造瘘口皮肤护理。

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【健康教育】
  • 1. 教育病人积极配合诊疗与护理计划。
  • 2. 说明术后饮食管理的重要性。
  • 3. 出现胸痛、气急、心悸、呼吸困难等及时汇报;术后出现食管狭窄的表现及时就诊。
  • 4. 解释食管胃吻合术后的不适表现。
  • 5. 加强口腔卫生护理。
  • 6. 定期复查,坚持继续治疗。
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胃癌为源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤,是消化道恶性肿瘤的第一位。胃癌为源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤,是消化道恶性肿瘤的第一位。

日本、北欧丹麦发病率高,美国及马来西亚则较低。

发病高峰为40岁~60岁 ,男女3 : 1。

我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。

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【病因】
  • 目前认为与胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎等密切有关;
  • 胃幽门螺杆菌(Hp)感染也是重要因素之一。
  • 其他与环境、饮食、遗传因素等有关(如烟熏、腌制食品与亚硝酸盐;A型血、近亲结婚等)。
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【病理】
  • 癌肿部位:胃窦部占50%,其次为胃小弯、贲门,胃体较少。
  • 大体类型:
  • (1)早期胃癌:仅侵及粘膜及粘膜下层。分为隆起型、平坦型、凹陷型;
  • (2)进展期胃癌:分蕈伞型、溃疡型、浸润型。
  • 组织学分型:腺癌(包括乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、未分化类癌。
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胃癌的浸润和转移:

直接浸润:胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。

淋巴转移(主要途径):占转移的70%,胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结,而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。

血行转移:发生较晚,最常见是肝转移。

腹腔种植:穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜,形成血性腹水

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【临床表现】
  • 早期无明显症状。
  • 上腹不适:最常见嗳气、返酸、食欲减退等。
  • 上腹隐痛:胃癌疼痛常为咬啮性,无明显规律性,与进食无明确关系或进食后加重。
    • 有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。
  • 恶心、呕吐、进食哽噎感:胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。贲门癌和高位小弯癌有进食哽噎感
  • 呕血和黑便。
  • 贫血、消瘦、乏力、恶病质。
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体征 并发症
  • 早期可无任何体征,或仅有上腹深压痛。
  • 晚期扪及上腹部肿块,结节状、质硬、压痛。
  • 肝肿大、腹水。
  • 锁骨上淋巴结肿大。
  • 种植转移者直肠指诊可触及肿块。
  • 出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。
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辅助检查
  • X 线气钡双重造影
  • 纤维胃镜(最有效方法)
  • 超声胃镜
  • 胃液游离酸测定及脱落细胞检查
  • 腹部B超、CT
  • 粪便隐血试验
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X线检查

确诊率为86.2%

气钡双重对比。

充盈缺损

辅助检查
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中晚期胃癌的X线表现
  • 胃窦蕈伞型胃癌
  • 胃窦部不规则充盈缺损,呈息肉样
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治疗原则
  • 早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术为首选,辅以放疗、化疗、免疫治疗以提高疗效。
  • Ⅰ期以手术为主。
  • Ⅱ期以手术为主,辅助化疗或免疫疗法。
  • Ⅲ期以手术为主,配合化疗、放疗、免疫疗法。
  • Ⅳ期胃癌已属晚期,多采用非手术疗法,亦可行姑息性手术以缓解症状。
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【护理要点】
  • 1. 手术前后护理
  • 同胃、十二指肠溃疡及肿瘤病人的护理;手术前加强营养;合并幽门梗阻者,必须洗胃或抽吸胃内容物。手术后注意并发症的发现与处理。
  • 2. 健康教育
  • ⑴ 养成良好的饮食习惯,食淡食,忌高盐饮食,少食烟熏食物、咸肉、咸菜;
  • ⑵ 戒烟;积极治疗胃疾患;
  • ⑶ 40岁以上出现症状者及时检查;有家族史者和术后,定期检查。
  • ⑷ 其他见肿瘤护理概论。
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原发性肝癌

病因

  • 与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等密切相关。
  • 我国的新观点
  • 高危人群:肝炎病史、HBsAg阳性、硬化或慢性肝炎、年龄40岁以上的男性。
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1. 病理类型

结节型

巨块型

弥漫型

2. 组织学类型

肝细胞癌

胆管细胞癌

混合型

3. 转移途径

肝内血行转移(首先出现)

淋巴转移

肝外血行转移(依次为肺、骨、脑等)

直接蔓延

种植转移

病理
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临床表现
  • 1. 肝区疼痛 多为持续性钝痛或胀痛;肝癌破裂,有大出血和胆汁性腹膜炎。
  • 2. 全身和消化道症状 癌性中毒症状;肝门癌出现黄疸较早;腹胀;晚期全身衰竭和恶病质。
  • 3. 肝肿大 肝区可触及质硬、凹凸不平肿块。
  • 4. 转移症状 腹水,左锁骨上淋巴结肿大等;有时可闻及局限性血管杂音。如发生肺、骨、脑转移,可出现相应症状。
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辅助检查
  • 1. 实验室检查 :
  • (1)甲胎蛋白(AFP)
  • (2)乙型肝炎病毒(HBV)感染标志
  • (3)其他:γ-GTP(γ-谷氨酰转肽酶)、AP(异常凝血酶原)、LDH(乳酸脱氢酶)、AKP(碱性磷酸酶)
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2. 特殊检查

(1)B超

(2)核素显像

(3)X线检查

(4)选择性腹腔动脉造影或经脐静脉行门静脉造影

(5)CT、MRI

(6)腹腔镜

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排除妊娠、恶性畸胎瘤、生殖腺胚胎瘤后,ALP基本正常:排除妊娠、恶性畸胎瘤、生殖腺胚胎瘤后,ALP基本正常:

AFP对流法(+)或放射免疫法≥500μg/L 持续1个月以上,或≥200μg/L持续2个月以上,可诊断为原发性肝癌;

AFP扩散法(+)或>3000μg/L,即使B超或其他影像诊断(-),亦可初步诊断为原发性肝癌;

AFP<200μg/L、B超未见肝内占位性病变,大体可排除原发性肝癌。

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治疗原则
  • 原则是“三早”:早发现、早诊断、早治疗,以手术为主的综合治疗。
  • 1. 手术 肝切除术最有效,小肝癌切除率达80%以上,术后5年生存率60%~70%。
  • 无法切除者,可选用肝动脉结扎加栓塞、肝动脉栓塞、导向治疗、无水酒精注射、微波、冷冻、激光、射频等方法。
  • 2. 其他治疗 包括放疗、免疫治疗、基因治疗、中西结合治疗等。
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【护理问题】
  • 1. 恐惧/悲哀 与担心手术预后、器官功能丧失、医疗费用、死亡威胁等有关
  • 2. 营养失调:低于机体需要量 与肿瘤的破坏作用、化疗或放疗的副作用或手术所造成的营养摄入障碍、消化吸收障碍、代谢性消耗过多等有关
  • 3. 疼痛 与肿瘤进行性增大、手术创伤有关
  • 4. PC:上消化道出血、肝癌破裂出血和继发感染、肝性脑病,手术后出血、胆汁渗漏、栓塞后代谢和肝功能改变、腹腔感染等
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【护理措施】
  • (一)手术前护理
  • 1. 心理护理
  • 2. 手术前常规护理
  • (1)保证充分休息,避免腹内压增高因素。
  • (2)加强营养调理,采取必要的保肝措施。按医嘱给予清蛋白、血浆、全血和保肝药物;肌内注射维生素K3。
  • (3)预防性应用抗生素2日,做好肠道准备。
  • (4)协助完成术前检查和其他有关准备。
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(二)手术后护理

1. 一般护理 术后平卧24h,避免剧烈咳嗽、便秘;第2日取半卧位;避免早期起床活动。半肝以上切除者间歇给氧3~4天。饮食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则,必要时提供肠内、外营养支持或补充清蛋白等。

2. 做好腹腔双腔引流管的护理,警惕腹腔内出血。

3. 体液平衡的护理 积极保肝治疗,适当静脉补液,严格控制水和钠的摄入量,准确记录24小时出入水量。

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4. 肝动脉插管化疗的护理 ①妥善固定和维护导管;②严格无菌操作;③每日或隔日注药1次,注药前应注入0.5%普鲁卡因溶液5ml,注药后注入2.5%枸橼酸钠溶液或50U/ml的肝素溶液5ml;④可用微量注射泵做微量连续灌注;⑤严密观察化疗的毒副作用;⑥拔管后局部压迫15min。安置病人平卧穿刺侧下肢制动24h,并严密观察。

(三)并发症的预防和护理

1. 癌肿破裂出血;

2. 上消化道出血;

3. 肝性脑病。

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【健康教育】
  • 1. 控制病毒性肝炎的蔓延,积极防治乙肝、肝硬化和华支睾吸虫病;减少环境污染,不吃霉变食物。
  • 2. 调节饮食,全面摄取营养,避免高脂和刺激性食物,忌服损肝药物。
  • 3. 解释肝动脉插管化疗和化疗栓塞的目的和作用,注意保护导管,发生异常及时汇报。
  • 4. 定期复查肝功能及B超检查。
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胰腺癌
  • 胰腺癌占消化系统恶性肿瘤的第五位。好发于40~70岁之间,男多于女(男:女=1.7~2.0 : 1)。
  • 基本概念
  • 胰头癌:位于胰头、颈部的胰癌(2/3)称为胰头癌。
  • 壶腹部癌:发生在胆总管末端、壶腹部、十二指肠乳头附近的癌肿。
  • 壶腹周围癌 =胰头癌+壶腹部癌
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【病因】
  • 目前认为吸烟是主要危险因素,香烟与食物内的亚硝胺类含量高,有致癌作用;还与高脂肪、高蛋白,以及酗酒、过多饮用咖啡、慢性胰腺炎、糖尿病等有关
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【病理】
  • 胰腺癌为胰腺外分泌组织的恶性肿瘤。大多来自导管上皮,少数来自腺泡上皮。
  • 1. 按部位分 胰头癌(约70%)、胰体癌(约25%左右)、全胰癌。
  • 肿瘤多向胰腺表面隆起,形成硬实结节或粗大结节、灰白色,界限往往不清。
  • 2. 按组织学分 导管细胞癌最多(>90%),腺泡细胞癌次之,多型性腺癌、纤毛细胞癌等少见
  • 3. 转移途径 直接蔓延、淋巴转移(主要)、血行转移、腹腔种植
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胰腺癌
  • 图注:

腺泡细胞癌,癌细胞大小较一致,多边形,核呈圆形、深染,可见核仁,细胞排列成腺泡状

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【临床表现】
  • 起病隐匿,首发症状常为上腹痛、饱胀不适、黄疸。
  • 1. 上腹痛和上腹饱胀不适 最常见的首发症状。胰体癌左上腹痛最为突出,多涉及腰背,夜痛尤剧;上腹深部触诊,有时可发现肿块;黄疸不明显,胆囊与肝一般不肿大。
  • 2.黄疸 胰头癌以阻塞性进行性加重的黄疸为主要特点,可致大便陶土色、皮肤瘙痒;多数疼痛不明显或无痛;胆囊和肝常肿大。
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3. 消化道症状 如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分有恶心呕吐。

4. 乏力和消瘦 初期即可出现乏力、消瘦、体重下降。晚期甚至发生恶病质。

5. 转移症状 胰癌晚期可出现局部浸润症状和肝、肺、骨、脑等远处转移症状。

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【辅助检查】
  • (1)实验室检查
  • 胰头癌:血清胆红素、转氨酶、AKP↑;血淀粉酶↑;血糖↑;尿胆红素(+)。
  • 胰体癌:转肽酶升高。
  • 肿瘤标记物:CA19-9(糖蛋白肿瘤抗原,糖链抗原)↑(最常见)、CEA(癌胚抗原)↑、POA(胰胚抗原)↑、胰癌相关抗原↑等。
  • ras基因:K-ras,H-ras、N-ras。K-ras基因突变率约为90%。
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(2)影像学检查

B超(首选)、CT(目前诊断胰腺癌的主要方法)、X线气钡双重造影、ERCP、PTC、MRI或磁共振胰胆管造影(MRCP)、数字减影血管造影(DSA)、选择性血管造影(SAG)。

(3)细针穿刺抽吸细胞学检查(FNA)

定性诊断:—CEA、CA19-9、K-ras

定位诊断:—B超、CT、MRCP、DSA、ERCP、X线钡餐造影、PTC/PTCD。

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【治疗原则】
  • 原则:早期行十二指肠、胰头根治性切除术(根治性切除),术后辅以化疗、放疗、免疫治疗、中医药治疗等;晚期可行Roux-Y式胆囊-空肠及胃-空肠吻合(姑息性转流)。
  • 术前减黄:
  • 适应证:全身状态差,粪胆原阴性,胆红素高于342μmol/L,黄疸出现时间超过2周且越来越重并有肾功能不全先兆者。
  • 方法:有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。
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【护理措施】
  • (一)术前护理
  • 1. 改善营养状况 鼓励病人多进富有营养的食物,必要时给予胃肠鼻饲或静脉高营养。明显黄疸者,需给予维生素K1,以改善凝血功能。
  • 2. 缓解疼痛。
  • 3. 合并糖尿病者,用胰岛素控制血糖。
  • 4. 控制感染,做好肠道准备。
  • 5. 心理护理 使患者树立起与疾病作斗争的信心,配合治疗。
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(二)术后护理
  • 1. 密切观察病情 注意神志、生命体征、腹部症状和体征、肝肾功能,预防休克,记录尿量、尿密度。
  • 2. 控制血糖 根据需要给胰岛素,血糖控制在8.4~11.1mmol/L。监测血糖、尿糖及酮体,以免发生高血糖或低血糖。
  • 3. 引流管护理 包括胃管、营养管、T型管、腹腔引流管、胰支撑管等。
  • 4. 营养支持 术前禁食2~3天,应补液维持体液平衡及营养需求。拔管后逐渐从流质过渡到普食。
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5. 防治感染 合理应用抗生素;严格无菌操作。

6. 并发症观察和护理

(1)胰瘘:是胰头十二指肠切除术后的严重并发症,死亡率可达80%,一般在术后12天内发生,多在术后5~7天。

表现为:上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛,继之发热或黄疸加重,腹腔引流增多,引流液淀粉酶明显升高。

处理:通常采用保守治疗,包括将引流管接持续负压吸引,保持引流通畅;应用甲氰咪呱或生长抑素减少胰液分泌,及支持疗法促进瘘口的愈合,若经久不愈应手术处理。

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(2)胆瘘:一般在术后2~9天,5天内发生率最高。(2)胆瘘:一般在术后2~9天,5天内发生率最高。

表现为右上腹疼痛、发热,腹腔引流物增多,可含胆汁,有腹膜刺激症状。

早期胆瘘可手术处理,晚期胆瘘渗出不多,可保守治疗。

(3)其他并发症:胆道感染、出血、继发性糖尿病、脂肪泻等。

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【健康教育】
  • 1.定期返院复查,全面治疗。
  • 2.限制脂肪饮食。
  • 3.凡是再次出现腹部不适、消化不良症状要及时就诊。
  • 4.加强全民保健意识,重视早期症状,及时就诊。
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病因
  • 大肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,发病率仅次于胃癌,占胃肠道肿瘤的第二位。好发于40~60岁。
  • 与高脂高蛋白低纤维饮食及便秘有关。
  • 与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。
  • 直肠(65%)>乙状结肠>盲肠>升结肠>降结肠>横结肠
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病理
  • 肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长,易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢,恶性程度低,好发右半结肠,尤其是盲肠。
  • 浸润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁侵润,引起肠腔狭窄和梗阻。转移早,恶性程度高。好发左半结肠,尤其是乙状结肠和直肠与乙状结肠交界处。
  • 溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵润,易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早,高度恶性。好发于直肠、左半结肠。
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组织学分型
  • 腺癌
  • 占3/4,腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。
  • 粘液癌
  • 癌细胞分泌粘液,在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌),预后较腺癌差。
  • 未分化癌
  • 预后最差。
dukes
Dukes改良分期法
  • Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于肠壁内
    • A0期:局限于粘膜
    • A1期:局限于粘膜下层
    • A2期:侵及肠壁浅肌层
    • A3期:侵及肠壁深肌层
  • Ⅱ期(Dukes B期):穿透肠壁但无淋巴结转移
  • Ⅲ期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移
    • C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁)
    • C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部)
  • Ⅳ期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻 近脏器
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扩散转移
  • 扩散特点:一般沿肠管横轴呈环状浸润,并向肠壁深层发展,沿纵轴上下扩散较慢,累及肠段不超过 10cm。癌侵及浆膜后,常与周围组织、脏器及腹膜粘连。
  • 淋巴转移:依序扩散,也有跨越转移:结肠LN →结肠旁LN →肠系膜LN →系膜根部LN
  • 血行转移:沿门静脉达肝脏、肺等。
  • 浸润:可直接浸润周围组织与脏器。
  • 种植:癌细胞脱落种植在腹膜上,引起癌性腹膜炎,出现腹水等。
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临床表现
  • 早期多无症状或症状轻微。
  • 排便习惯和粪便性状改变:最早出现的症状。便次增多,腹泻或便秘,粪便带血、脓或粘液。
  • 腹痛:持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀。
  • 腹部肿块
  • 肠梗阻症状:慢性低位不完全性肠梗阻症状,表现为阵发性剧烈腹痛。
  • 癌性中毒症状:晚期出现贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。
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右半结肠癌:包括盲肠、升结肠和右半横结肠癌肿。多为肿块型。主要表现为癌性中毒、贫血、腹部隐痛不适、腹部肿块、大便改变等;很少发生肠梗阻。右半结肠癌:包括盲肠、升结肠和右半横结肠癌肿。多为肿块型。主要表现为癌性中毒、贫血、腹部隐痛不适、腹部肿块、大便改变等;很少发生肠梗阻。

早期大便稀薄,排便次数增多,可有脓血便;癌肿增大后腹泻与便秘交替。癌肿破溃可出现大便带血。少数右侧腹部可触及质地较硬、表面不光滑的肿块。

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左半结肠癌:包括左半横结肠、降结肠和乙状结肠癌肿,多为浸润型。主要表现为慢性肠梗阻症状。癌肿位置较低者,可有排便不畅和里急后重感。随着病程进展,便秘加重,可出现完全性肠梗阻。部分病人排出黏液血便。左半结肠癌:包括左半横结肠、降结肠和乙状结肠癌肿,多为浸润型。主要表现为慢性肠梗阻症状。癌肿位置较低者,可有排便不畅和里急后重感。随着病程进展,便秘加重,可出现完全性肠梗阻。部分病人排出黏液血便。

直肠癌:多为溃疡型。以大便性质和排便习惯改变为主。常有血便(85%)或脓血便,大便次数增多,里急后重。癌肿使直肠狭窄,引起大便变细,出现腹痛、腹胀等不完全性梗阻症状。

晚期则出现肝肿大、黄疸、腹水、消瘦、贫血及恶病质等。

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辅助检查
  • 1.直肠指检 为最简单而有效的方法,对疑有直肠癌的患者首选,可以发现80%的直肠癌患者。
  • 2. 大便潜血试验 持续阳性是早期诊断的重要线索。
  • 3. 内镜检查 含直肠镜、乙状结肠镜、电子结肠镜。
  • 4. X线钡剂灌肠X线气钡双重对比可发现较小的结肠癌。
  • 5. B超、CT、MRI等 有助于大肠癌的诊断和了解癌肿转移、浸润情况。
  • 6. 血清癌胚抗原(CEA)60%,可判定预后。
  • 7. 直肠粘液T-抗原试验 可筛查高危人群。
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纤维或电子结肠镜检
  • 直肠癌 结肠癌
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治疗原则
  • 以手术切除为主的综合治疗。
  • 根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结,适用于Dukes A、B、C期。
  • 结肠癌常用术式:右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术。
  • 直肠癌常用术式:经腹直肠癌切除术(用于距齿状线5cm以上者,又称Dixon手术)、经腹会阴联合直肠癌切除术(用于腹膜反折以下的直肠癌,又称Miles手术)。
  • 姑息性手术用于不能根治的晚期病人。
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【护理措施】
  • (一)术前护理
  • 1. 一般护理给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,必要时输血、输液、输清蛋白,提高对手术的耐受力。检查心、肺、肝、肾等器官功能,控制高血压、冠心病、糖尿病等疾病后再手术。
  • 2. 肠道准备
  • (1)传统肠道准备:①控制饮食:术前2~3天进流质饮食,术前1天禁食;②使用药物:术前3天开始口服甲硝唑、卡那霉素、新霉素等,同时补充维生素K;③清洁肠道:术前3天服番泻叶,硫酸镁;术前2天晚肥皂水灌肠,术前1天晚清洁灌肠。
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(2)全肠道灌洗法:为免除灌肠造成癌细胞扩散的可能,可选用此法。(2)全肠道灌洗法:为免除灌肠造成癌细胞扩散的可能,可选用此法。

术前1日中午进流质饮食,午餐后4h开始灌洗,每1000ml 37℃左右的温开水加NaCl 6.0g、NaHCO3 2.5g、KCl 0.75g,也可加入抗菌药物。灌洗液经鼻饲橡胶管注入,开始以3000~4000ml/h的速度,以后以2000~3000ml/h,直至肛门排出的液体清净而无粪质为止,全过程约需3h左右,灌洗液量不应少于6000ml。 对年老体弱,心、肾等重要器官功能障碍和肠梗阻的病人不宜选用。

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(3)口服甘露醇肠道准备法:该法较简便,病人于手术前1日午餐后0.5~2h内口服5%~10%甘露醇1500ml 左右,因甘露醇为高渗性溶液,口服后可保留肠腔水分不被吸收,并能促进肠蠕动,产生有效腹泻,达到清洁肠道的效果。

本法不需服用泻剂和灌肠,也基本不改变病人饮食,对病人影响较小。但因甘露醇在肠道内可被细菌酵解,产生易爆气体,手术中使用电刀时应予注意。对年老体弱、心肾功能不全者禁用。

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3. 心理护理同情和关心患者,了解其心理变化,解答问题耐心,语言轻柔,态度亲切,尽快消除其不良心理,使其接受并配合手术。对需做人工肛门者,进行健康知识教育,使患者减轻焦虑,树立信心。

4. 其他 手术日晨留置导尿管和胃管;直肠癌病人术前2日每晚用0.02%高锰酸钾溶液坐浴;女性直肠癌病人于手术前3日每晚冲洗阴道,以备手术中切除子宫及阴道。

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(二)手术后护理
  • 1. 一般护理
  • ①术后平卧6h,如无禁忌可改为半卧位。②严密观察生命体征,注意有无内出血和吻合口瘘。③加强术后营养,维持水、电解质平衡。④术后2~3天胃肠减压,待肛门排气后拔除,进流质。如无腹胀改为半流质,两周后改为无渣饮食。⑤骶前引流管接负压瓶,观察引流物性质和量,术后1周无液体排出者拔除。⑥作好留置导尿的护理,约放置2周,每日2次消毒尿道口,5~7天起开始钳夹尿管,每4~6小时开放1次。⑦术后按时给予抗生素防止感染。⑧术后化疗时注意防止和处理化疗副作用。
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2. 结肠造口(人工肛门)护理(重点)

(1)观察造口情况:观察造口肠段的血液循环和张力情况。

(2)保护腹部切口:造瘘口一般于术后2~3天开放。造瘘口开放时宜取左侧卧位,并预先用塑料薄膜将造瘘口与腹部切口隔开。腹部切口用特制胶布封闭,以防粪便污染。

(3)保护造口周围皮肤:每次排便后,用温水洗净并揩干,以氧化锌软膏涂抹周围皮肤,以免发生皮肤糜烂。

(4)正确使用造口袋:应选择合适的造口袋3~4个备用。患者开始起床活动后,用弹性带将造口袋系于腰部,松紧适宜。造口袋内积有1/3粪便时应及时更换并清洗。

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(5)并发症的预防:

1)切口感染:观察病人体温变化及局部切口情况,保持切口清洁、干燥,及时更换敷料。加强支持,促进伤口愈合。

Miles手术后病人,适当限制下肢外展,以免造成会阴部切口裂开;会阴部于骶前引流管拔除后,开始用温热的0.02%高锰酸钾溶液坐浴,Bid;手术后常规使用抗生素预防感染。

2)吻合口瘘:常发生于手术后1周左右。术后应注意观察病人有无腹膜炎的表现,有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现,有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。有大肠吻合口手术的病人,术后7~10日内严禁灌肠。

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若发生瘘,应保持充分、有效的引流。若引流不畅,必要时手术重新安置引流管;使用有效抗生素控制感染;给予TPN以加强营养支持。若瘘口大、渗漏粪液较多,伴有腹膜炎或盆腔脓肿者,则必须再次手术,作瘘口近侧结肠造口或将瘘口肠段外置,转流粪便,同时手术中清理腹腔,以加速愈合。若发生瘘,应保持充分、有效的引流。若引流不畅,必要时手术重新安置引流管;使用有效抗生素控制感染;给予TPN以加强营养支持。若瘘口大、渗漏粪液较多,伴有腹膜炎或盆腔脓肿者,则必须再次手术,作瘘口近侧结肠造口或将瘘口肠段外置,转流粪便,同时手术中清理腹腔,以加速愈合。

3)造口狭窄:造口可用食指每日扩张1次,并观察肠梗阻的征象。

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(三)健康指导
  • 1. 预防大肠癌的知识 均衡饮食,防治慢性肠道疾病。
  • 2. 教会病人自我护理人工肛门 介绍结肠造口的护理方法和护理用品。出院后每 1~2周扩张造口1次,持续3个月,以防造口狭窄。手术1~2周后定时经造口肛管注入生理盐水约500ml,可逐渐建立定时排便的习惯。
  • 3. 参加适量活动,保持心情舒畅 3个月内避免重体力劳动。
  • 4. 坚持术后化疗,定期随访 一般在手术后每3~6个月复查1次。
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