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CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA

CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA. HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFPE. José Ângelo Rizzo, PhD Alergista/Pneumologista. Exacerbações da Asma: Definindo o Problema Estratégias de Prevenção. VII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia São Paulo-2007. TRATAMENTO DA ASMA

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Presentation Transcript

  1. CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFPE José Ângelo Rizzo, PhD Alergista/Pneumologista

  2. Exacerbações da Asma:Definindo o Problema Estratégias de Prevenção VII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia São Paulo-2007

  3. TRATAMENTO DA ASMA O MÉDICO E O PACIENTE HrB Eo FeNO Desencadeantes Avaliação clínica Planos De ação Tipo de asma Avaliação funcional PACIENTE COM ASMA EXACERBAÇÕES Visitas a EM Medicação Sintomas Aderência Ajuste da medicação Atividades Diagnóstico diferencial Comorbidades Psicossocial

  4. CONTROLE DOS SINTOMAS

  5. 2006 Quais os objetivos do controle da asma ??? • Alcançar e manter o controle dos sintomas • Prevenir as exacerbações • Manter a função pulmonar o mais próximo do normal possível • Manter as atividades normais, incluindo exercícios • Prevenir o remodelamento brônquico • Prevenir a mortalidade • Mínimos (ou nenhum) efeitos adversos do medicamento

  6. 3 ou mais Parâmetros presentes em qualquer semana 2 ou mais/semana Nenhum ou mínimo Nenhum Pelo menos 1 2 ou +/ semana Nenhuma Presente em qualquer momento Nenhuma < 80% do pred. Ou do melhor Normal ou próximo 1ou mais por ano 1 em qualquer semana Nenhuma Níveis de Controle da Asma Consenso Brasileiro 2006 e GINA 2006 INADEQUADO IDEAL ACEITÁVEL Não controlado PARÂMETRO Parcialmente Controlado Pelo menos 1 em qualquer semana Controlado Sintomas diurnos Despertar noturno Necessidade de medi- cação de resgate Limitação de atividades PFE ou VEF1 Exacerbação

  7. 2006 Exacerbação da AsmaDefinição EXACERBAÇÃO DA ASMA (CRISE DE ASMA, ASMA AGUDA) SÃO EPISÓDIOS DE AUMENTO PROGRESSIVO DA FALTA DE AR, TOSSE, CHIADO E/OU APERTO NO PEITO OU UMA COMBINAÇÃO DESTES SINTOMAS. ESTÁ ASSOCIADO UMA REDUÇÃO DOS FLUXOS AÉREOS EXPIRA- TÓRIO QUE PODE SER AVALIADO PELA MEDIDA DO VEF1 OU PEF.

  8. EXACERBAÇÃO ASMA NÃO CONTROLADA

  9. 43 ASMÁTICOS NÃO CONTROLADOS SEGUIMENTO DE 18 MESES SUBMETIDOS A TRATAMENTO COM BUDESONIDA + FORMOTEROL MONITORADOS COM DIÁRIO E COM MEDIDA DE PEF PEF MANHÃ E NOITE E VARIAÇÃO DIURNA DO PEF ESTUDADOS 40 EPISÓDIOS DE EXACERBAÇÃO

  10. DURAÇÃO MÉDIA DOS 40 EPISÓDIOS: 9,6 + 3,6 dias

  11. SINAIS DE INFECÇÃO VIRAL FORAM OBSERVADOS EM TODOS, MENOS DOIS EPISÓDIO A RESPOSTA AO BETA2-ADRENÉRGICO DE ALÍVIO FOI PEQUENA 31 EPISÓDIOS FORAM TRATADOS APENAS COM AUMENTO DA BUDESONIDA. 8 USARAM TAMBÉM CORTICÓIDE SISTÊMICO CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DAS EXACERBAÇÕES DECORRENTES DA REDUÇÃO DA DOSE DO CORTICÓIDE INALADO E DA EXPOSIÇÃO ALERGÊNICA : MAIOR VARIABILIDADE DIÁRIA DO PFE E MAIOR RESPOSTA AO BETA2

  12. FOCO DA AULA ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DAS EXACERBAÇÕES EM PACIENTES EM TRATAMENTO ADEQUADO ASMA DE DIFÍCIL, CONTROLE ASMA INADEQUADAMENTE TRATADA

  13. ATENDIMENTOS POR ASMA EM EMERGÊNCIAS EM ONTÁRIO - CANADÁ 2001-2004 Johnston, Sears. Thorax 2006;61:722–728.

  14. INTERNAMENTOS POR ASMA EM PERNAMBUCO E EM SÃO PAULO 2003-2006 MESES MESES 5 A 14 ANOS TODAS AS IDADES DATASUS

  15. PROBABILIDADE DE EXACERBAÇÃO EM PACIENTES COM ASMA GRAVE OU DIFÍCIL – TENOR STUDY 2780 pacientes com asma grave 18 meses Miller Resp Med. 2007

  16. ASSOCIAÇÃO ENTRE VEF1 E RISCO DE CRISE DE ASMA NO ANO SUBSEQUENTE COORTE RETROSPECTIVO 15 ANOS, 13.842 CRIANÇAS 80 60 40 20 0 % DE PACIENTES COM 1 EXACERBAÇÃO <60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-120 >120 VEF1 % DO PREVISTO RELATADO P/PACIENTE RELATADO P/PAIS Fulbrigge, JACI 2001

  17. Exacerbação da Asma Indutores • Infecções Virais • Alergenos • Poluentes ambientais • Irritantes e sensibilizantes ocupacionais • Fármacos ( aspirina, beta-bloqueadores)

  18. vírus . . . . ‘ . CAUSAS DE EXACERBAÇÕES 80 A 85% em crianças, 50 a 60% em adultos neutrófilos IL5, IL 10 IL5, Th2 citocinas ? BACTÉRIAS IgE Interrupção da medicação EXPOSIÇÃO AMBIENTAL E OCUPACIONAL EXACERBAÇÃO eosinófilos Singh Thorax 2006 - adaptado

  19. Exacerbação da Asma - Mecanismos da infecção viral Wark Thorax 2006 NORMAL ASMÁTICO INF α/β APOPTOSE

  20. EXPOSIÇÕES REPETIDAS A BAIXAS DOSES DE ANTÍGENOS E EOSINÓFILOS NO ESCARRO % DE EOSINÓFILOS NO ESCARRO Placebo Antígeno n = 8 dccp 30 20 10 0 1 2 3 4 5 1 23 DIAS PÓS PROVOCAÇÃO DIA DE PROVOCAÇÃO COM ANTÍGENO O’Byrne ERJ 1998;11:821

  21. POLIMORFISMO DE BETA-RECEPTOR Wechsler AjRCCM, 2006

  22. FATORES AGRAVANTES DA ASMA AMBIENTE Cançado Environ Health Perspect. 2006 ARBEX J Bras Pneumol 2005

  23. AGROINDÚSTRIA

  24. Exacerbação da Asma-Mecanismos Wark – Clin Exp Allergy 2002;

  25. Exacerbação da asmaResposta nas vias aéreas

  26. PREVENIR AS EXACERBAÇÕES TRATAR ASMA ADEQUADAMENTE MAS...

  27. EXACERBAÇÕES SÃO QUASE INEVITÁVEIS O QUE FAZER PARA TRATAR ?

  28. Gibson JACI 2007

  29. Gibson JACI 2007

  30. O QUE FAZER PARA TRATAR ? 1o COMO SE DESENVOLVE A EXACERBAÇÃO EM PACIENES COM ASMA CONTROLADA ?

  31. EFEITO DA INALAÇÃO DE FORMOTEROL E BUDESONIDA NAS EXACERBAÇÕES DA ASMA DOSE DIÁRIAS BUD 800 + F 24 BUD 200 + F 24 BUD 800 + P BUD 200 + P n = 852 BUD 1600/d 90 85 80 75 VEF1 (% prev.) -1 0 1 2 3 6 9 12 MESES Pawels (FACET) NEJM, 1997

  32. 1.7 1.5 1.3 1.1 0.9 0.7 0.5 0.3 -15 -10 -5 5 10 15 Exacerbations of Asthma A Descriptive Study of 425 Severe Exacerbations Sub-análise do estudo FACET Necessidade de CS oral Ou PEF > 30% basal em 2 dias Escore Da asma BUD200 BUD800+F BUD800 BUD200+F Dia da exacerbação TATTERSFIELD et al Am J Respir Crit Care Med 1999

  33. Existem pacientes em quem a exacerbação ocorre rápida e imprevisivelmente TIPO 2 ASMA HIPERAGUDA • Predomínio do Broncoespasmo • Rápido desenvolvimento da Obstrução • 10-20% das AA • Predomínio de Neutrófilos • Resposta terapêutica Rápida • Brocodilatadores • Maior mortalidade Barr et al. Eur Resp J. 2000; 15 : 266 Rodrigo et al. Chest 2004;125 : 1081

  34. 2006 PACIENTES COM MAIOR RISCO DE EXACERBAÇÕES GRAVES ATENÇÃO PARA ESTES PACIENTES • HISTÓRIA DE CRISE QUASE FATAL E INTUBAÇÃO • HOSPITALIZAÇÃO OU EMERGÊNCIA NO ÚLTIMO ANO * • EM USO DE CORTICÓIDE ORAL O QUE O SUSPENDERAM • SEM USO DE CORTICÓIDE INALADO • USO EXCESSIVO DE BETA-2 DE ALÍVIO, ESPECIALMENTE SE • > QUE UM TUBO/MÊS • PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS OU PSICOSSOCIAIS • HISTÓRICO DE NÃO ADERÊNCIA • PERCEPÇÃO INADEQUADA DA ASMA

  35. Doutor, minha asma está ótima VEF1 = 40% predito

  36. % ESTÁVEIS (16) 80 60 40 20 CURSOS DE CS ORAL (8) ADERÊNCIA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO 24 crianças 8 a 12 anos 13 semanas % 100 80 60 40 RELATÓRIO CRONOLOG Milgrom JACI 1996

  37. Educar o médico Consciência da necessidade de uma boa comunicação Disponibilidade (o caso do HC/UFPE)

  38. O QUE FAZER PARA TRATAR ? Educar o paciente 2o Tratamento da asma em geral Reconhecimento dos sinais de alerta Ações por escrito Revisões regulares

  39. Self-management education and regular practitioner Review for adults with asthma. 36 RCT 6090 pacientes A educação na auto-gestão e a revisão regular pelo médico ou enfermeira melhoram os desfechos de controle da asma ? Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004

  40. Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004

  41. Sintomas, Ação, Revisão RR 0,58 (0,43 - 0,77) Sintomas, Revisão RR 0,79 (0,45 - 1,39) Sintomas RR 0,95 (0,41 - 2,21) RR 0,64 (0,50 - 0,82) 0,1 0,2 1 5 10 Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004

  42. Options for self-management education for adults with asthma. 1) A otimização do tratamento através de revisões médicas regulares é equivalente a planos de auto- gestão escritos e individualizados nos desfechos de controle da asma ? 2) Há diferenças em planos de auto-gestão baseados em medidas seriadas de PEF e sintomas nos des- fechos de controle da asma ? Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004

  43. AJUSTE NA MEDICAÇÃO Auto-monitorização + Plano X Médico Em seis trabalhos avaliados, não houve diferenças nos desfechos de controle da asma, seja com plano de auto-avaliação e manejo orientado da medicação, seja com ajuste da medicação pelo médico. Em 4 a medicação com CSi foi otimizada antes da randomização. Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004

  44. Emergência RR 0,91 (0,61 - 1,35) Hospitalizações Dias de trabalho Consultas 0,1 0,2 1 5 10 AUTO-MONITORIZAÇÃO + PLANOS DE AÇÃO PEF X SINTOMAS Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004

  45. AUTO-MONITORIZAÇÃO PODE SER FEITA SÓ ATRAVÉS SINTOMAS, SEM NECESSIDADE DE PEF Exceções !!! Mal-percebedores Tratamento insatisfatório

  46. PLANOS DE AÇÃO ESCRITOS !!!

  47. 2006

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